盆底失弛缓型便秘的研究进展

林国强 耿学斯

关键词：盆底失弛缓；便秘：综述中图分类号：R256. 35

文献标志码：A

文章编号：1007 - 2349（ 2015）01- 0073 - 02盆底失弛缓综合征（pelvic floor dyssynergia，PFD）是盆底肌反射性或随意性异常引起的一组症候群[1]，其临床特征表现为患者静息时盆底肌呈持续收缩状态，排便时盆底肌不仅不放松，反而收缩；肛直肠角不增大，反而缩小，因而导致排便困难[2]。目前认为，该疾病为一组综合症候群，除了便秘症状外，还可能合并肠易激综合征、排尿困难、肛门直肠痛、帕金森氏病等多种疾病。现将近年来祖国医学及现代医学对盆底失弛缓型便秘的病因病机、治疗等方面进行归纳、整理。综述如下。1 病因1.1 祖国医学对PFD的认识PFD是两医学中的分类方法，在中医史献中仍属于“便秘”范畴。便秘在古代有很多名称，如便秘、大便难、大便不通、大便不利、大便闭塞、大便艰难、不得大便、不便、闭结、后不利、后闭，不得后、走哺、关格、大肠结、不得泻等[3]。《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切；《素问·五藏别论篇》：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，提示肛门功能与五脏关系密切，汉代张仲景《伤寒论·辨脉法》提出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名口阳结也”。《金匮要略》提出“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。丁义江[4]认为本病病位在大肠，与肺、脾、肝、肾均有关系。盆底失弛缓型便秘整个病理过程以气虚为本，气阴（津）两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实。周仲瑛[5]认为便秘发病的原凶归纳起来有饮食不洁、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。1.2 西医对PFD的认识 研究表明[6-14]，影响盆底肌在排便过程中失协调的原凶可能有以下几点：（1）盆底肌超负荷收缩。可出现缺血性痉挛和Trp痉挛，造成阴部神经受到牵拉、刺激和水肿。（2）炎症反应刺激。耻骨直肠肌周围感染引起的炎症刺激导致水肿、纤维化，甚至形成瘢痕，使耻骨直肠肌失去正常舒张功能。（3）精神心理障碍。精神心理障碍可致大脑兴奋性增高，肌肉收缩反射环路失调，并可使肛管压力升高，内括约肌反射活动增强，从而发生盆底失弛缓。（4）长期使用泻剂。可能导致盆底反射性松弛机制不稳定，使直肠反射敏感性减弱，便意阈值提高，耻骨直肠肌和肛管内外括约肌长期处于收缩甚至痉挛状态。（5）其他。对于功能性胃肠疾病，岁马Ⅲ标准在动力异常的基础上，关注了内脏高敏感性的存在，以及肠神经系统和中枢神经系统之间的相互作用，此外提及了粘膜炎症和免疫功能异常在功能性胃肠疾病中的相关作用。此外，PFD可能与长期服用抗精神类药物，或伴发神经肌肉疾病，或痔术不当有关，以及患者的文化程度、社会职业和智力水平相关，可能涉及盆底整体肌群（横纹肌和平滑肌）、周围神经调节（骶副交感神经、阴部神经）、中楸神经调节（中枢、脊髓及多发性神经元损伤及外伤）、发育异常、心理及行为异常、脑一肠轴调节异常等多冈素有关2治疗2.1 中医中药治疗2.1.1 中药治疗中药辨证论治治疗便秘，有一定的效果，但起效时间较长，且停药后会m现复发的现象。郑雪平等[15]认为盆底失弛缓的病机关键是气虚推动无力，肠道干涩，腑气不通，凶此治疗应补、润、通三法兼施。耿学斯[16]认为便秘日久则正虚邪恋，缠绵不愈，最终必然引起肠道津液亏损，“无水行舟”；或气虚无力推动，大肠传导失司，“无力行舟”，故善于运用中药汤剂辨证加减，同时辅以福松、太宁栓治疗三联方案，滋阴生津、行气通便。2.1.2中医特色治疗近年国内肛肠科医生充分挖掘祖国医学治疗盆底失弛缓型便秘的特色疗法，主要有以下几种：（1）针灸。针灸能补能泻，折强济弱，具有双向调节功能，三丽娟等[17]【通过临床研究表明，深刺中髂、下髂穴对于盆底失弛缓型便秘的治疗作用有效。高蕾[18]运用泻法针刺白环俞配合电针治疗盆底失弛缓综合征62例，方法安全可靠。（2）切开挂线术。丁义江[19]在挂线方式上主张，应根据肛管直肠测压及根据肛管直肠测压、盆底肌电图和排粪造影表现确定盆底失弛缓是以平滑肌还是横纹肌为主，但其远期疗效还有待研究和观察。（3）其他。此外还有报导运川穴位贴敷、推拿、电针等治疗，均取得一定的疗效。陈曦[20]报导一指禅推法配合长强穴位贴敷治疗盆底失弛缓综合征63例，临床上取得了一定疗效。李红波[21]。报导电针配合气囊反馈疗法治疗痉挛性便秘38例，治愈率达73.7%。 2.2西医治疗 治疗开始应该注意解除患者的心理负担，让患者充分了解影响排便的因素，调节饮食及排便习惯。患者可在家行排便诱导训练法治疗[22]。对于盆底失弛缓所致便秘的西药治疗，主要是使用缓泻剂、抗焦虑或抑郁药等改善症状。然长期使用泻药也是导致慢性便秘的一个原因。非药物治疗主要有如下几点：（1）扩肛。Maria[23]对13例耻骨“肠肌综合征行扩肛治疗，患者自主排便次数增加，使用泻药的次数减少。（2）肉毒杆菌毒素A注射。Ron[24]报导注射肉毒毒素A治疗25例盆底失弛缓型便秘患者，总体满意度58.3%。王静[25]对60例符合盆底失弛缓型便秘患者，在肌电图引导下A型肉毒毒素注射治疗，再配合盆底生物反馈训练、针灸、中药治疗，总体有效率在77%。（3）生物反馈治疗。1974年Bleijenberg首次将生物反馈治疗用于临床。黄忠诚等[26]对44例盆底功能失调型便秘患者经生物反馈治疗后79. 6%患者症状好转。徐静芳[27]运用生物反馈疗法联合热水坐浴治疗28例盆底失弛缓综合征，总体有效率92.86%。（4）手术治疗。目前国内外无论采用哪种手术方法，疗效不稳定，且可引起肛管自控能力减弱。Wasserman[28]于1964年首先提出耻骨直肠肌综合征的手术治疗；20世纪90年代初国内肛肠医生纷纷开展手术，手术方法有闭孔内肌自体移值术、骶尾人路耻骨直肠肌部分肌束切断术、耻骨直肠肌部分切除术等二1990年喻德洪首先报告耻骨直肠综合征的外科治疗。李镇”。报导运用耻骨直肠肌部分切断术治疗34例盆底失弛缓综合征，效果理想。（5）电刺激：经颅微电流刺激是近年来引入中国的一项技术。Chiarioni[30]报导电刺激治疗伴盆底肌痉挛的慢性特发性便秘30例，并随访一年，其中大约50%.患者症状明显缓解。3展望本病可能涉及盆底整体肌群，可以从脑一肠轴调节异常等方面深入探讨，尤其可能与精神因素密切相关，因而心理干预在盆底失弛缓综合征中的治疗中不容忽视。中医方面可能与气滞血瘀，气机不畅，或久病体虚，气虚血行不畅，不能濡养筋脉，导致的盆底失养，或情志不畅，久之致肝肾阴虚，筋脉失养所致。诊断上笔者认为盆底失弛缓型便秘应属于功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中功能性排便障碍中的排便协同失调型（ Dyssynergic defecation），故诊断上可参照。在治疗方面，应采用综合诊断思路和个性化治疗方案。西医治疗方法大多存在一定的弊端，手术治疗应该慎重，相比之下中医中药效果明确，副作用小二中医可遵循滋阴增液，行气活血，调畅气机，濡养筋脉的基础上，随证论治。生物反馈治疗便秘疗效是肯定的，可能是今后本病的主要治疗手段之一，其疗效的保证与患者的选择、训练方案、治疗师指导以及设备等因素密不可分。今后要多重视在中医中药、针灸、生物反馈、心理疏导等非手术疗法的运用研究，探索微创手术治疗方法，进一步提高对盆底失弛缓型便秘的疗效。参考文献：[1]. 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