如何进行疼痛评估

李红 徐玉善昆明医科大学第一附属医院内分泌科

如何进行疼痛评估

李红 徐玉善
昆明医科大学第一附属医院内分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.011

李 红 昆明医科大学第一附属医院内分泌代谢病科主任医师、教授，硕士生导师；中国医师协会内分泌代谢科医师分会全国常委，白求恩基金会糖尿病专家委员会全国常委，中华医学会糖尿病学分会全国委员，云南省医师协会内分泌代谢科医师分会主任委员，云南省医学会糖尿病学分会主任委员，云南省内分泌代谢病继续教育基地主任，云南省内分泌疾病诊疗质控中心常务副主任；《中华糖尿病杂志》、《糖尿病天地》杂志编委，《人民日报-健康时报》顾问。

疼痛是一种主观感受，受疾病的病理生理，患者的心理、文化修养、生活环境等诸多因素的影响。

疼痛的特点

18世纪笛卡尔的精神物理学概念逐渐发展起来，最初认为疼痛是一种信号。1965年发表的闸门控制学说，对疼痛提出了一种全新的观点：疼痛受患者的心理和社会因素的影响。感知的疼痛的质和量，还取决于人类以往的经验和记忆、对疼痛的原因和后果的认识、甚至所受的教育在疼痛的感知和反应中亦起重要的作用。

疼痛的程度评估

1.疼痛的定性诊断

对于疼痛的定性诊断主要依赖患者对疼痛的描述。可以采用胀疼、酸痛、绞痛、刀绞痛、刀割痛、坠痛、跳痛、钝痛、放射痛、烧灼痛、锐痛等特殊词汇描述。

2.疼痛的定量诊断

相比疼痛的性质的描述，将疼痛强度加以量化，更易于进行动态的比较和评估疼痛程度，常用方法如下：

（1）疼痛强度简易描述量表（Verbal rating scale， VRS）

将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合构成，特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易使患者理解和使用。在使用该方法时，要正确对待患者的情绪化因素并进行评价［1］。

（2）视觉模拟量表（Visual analogue scale， VAS）

VAS法是一种两点量表，操作与评分的方便简捷，最低限度的参与性，给患者提供了恰当明确的说明。该方法用于八岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患着［2］，但在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者，以及晚期癌痛患者情绪不佳时，一般难以完成。

①VAS方法：VAS方法是在白纸上画一条10cm的粗直线，一端为无疼痛，另一端为难以忍受的剧烈疼痛，患者根据自己感受到的疼痛程度，在直线上的某一点上表达出来，然后使用直尺测量从起点到患者确定点的直线距离，用测量到的数字表达疼痛的强度。另外也可以使用疼痛测量尺，正面是无刻度的10cm长的滑道，上面有一个可以滑动的标定物，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量尺的背面标有具体的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。要求患者视觉和运动功能是正常的。

②改良VAS方法：有些医生为了便于临床使用，修改了VAS方法，将线段延长到20～50cm，常使用百分比的形式。也有些学者将线段划为竖立的形式，如同体温计一样，便于患者的理解，这在儿童使用的较多。

③VAP方法：VAS方法可以用于评价疼痛缓解的情况，在线的一端标上“疼痛无缓解”，另一端标上“疼痛完全缓解”。疼痛的缓解评分是初次疼痛评分减去治疗后的评分，此方法称为疼痛缓解的视觉模拟评分法（VAP）。

（3）0-10数字疼痛强度量表（Numerical rating scale， NRS）

NRS方法是一种数字直观的表达方法，其优点是较VAS方法更为直观，患者被要求用数字（0-10）表达出感受疼痛的强度，由于患者易于理解和表达，明显减轻了医务人员的的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法［3］。不足之处是患者容易受到数字和描述字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。

（4）疼痛简明记录表（brief pain inventory， BPI）

这是威斯康星大学神经科疼痛研究小组为研究目的而研制的。患者对疼痛的强度和干扰活动均要记分，记分参数的等级为0-10。

（5）疼痛强度评分Wong-Baker脸

对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。

疼痛的相关检查

多数研究表明疼痛的诊断应结合病史、体格检查、实验室数据和辅助检查进行综合分析［4，5］。

1.病史采集

正确深入地了解病史是对疼痛进行评价的重要部分之一，可以提供很多重要的临床资料［4，5，6］。需详细了解疼痛的部位、性质、分布范围、强度、持续时间，疼痛发作的方式。应询问患者疼痛的部位，是否向他处放射；疼痛性质的描述，根据患者的描述在提供给患者规范的描述词汇和常用术语；疼痛的强度如何（注意患者疼痛强度个体差异非常大）；疼痛的时间特点、是否有规律；诱发疼痛的因素；减轻或加重疼痛的因素伴随症状及伴发病［7］。

2.体格检查

对身体的检查主要是通过体检验证从病史中得到的可疑症状，提出初步的诊断。

（1）生命体征及体位：患者的意识、表情、生命体征检查、体位、姿势、步态。

（2）颅神经检查：人类共有12对颅神经，对患有头痛和颈部疼痛的患者，应进行颅神经检查。其中重点检查三叉神经、面神经、动眼神经、滑车神经、展神经、舌咽神经及迷走神经等。

（3）周围神经检查：要结合运动系统检查，主要注意脊神经运动及感觉功能，浅反射和病理反射情况，注意肌力和肌张力情况。

（4）运动系统检查：许多疼痛性疾病与脊椎、关节、肌肉、肌腱、韧带等病变有关，所以运动系统的检查十分重要。

3.辅助检查

（1）X线检查：X线摄影能显示2mm以上有早期病灶的细微结构，尤其对大多数骨关节疾患，据平片可作出定性、定量或定位性诊断。

（2）CT检查：CT具有高密度分辨高的特点，适应于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸腰椎管的占位病变的诊断［8-9］。CT对腰椎间盘突出症的诊断是一特异性

和敏感性较高的检查。

（3）磁共振：在神经、血管、脊髓病变方面的诊断具有一定优势。

（4）超声诊断

（5）全身骨扫描：利用放射性核素在骨矿中的聚集而产生的放射线成像。

（6）肌电图诊断：可描记神经肌肉单位活动的生物电，在临床上主要用于周围神经损伤、神经根压迫性疾病、肌肉萎缩的检查和治疗。

（7）诱发电位诊断：躯体感觉诱发电位；视觉诱发电位；脑干听觉诱发电位。

1 Kliger M，Stahl S，Haddad M，et al. Measuring the Intensity of Chronic Pain: Are the Visual Analogue Scale and the Verbal Rating Scale Interchangeable？ Pain Pract，2014，Apr 16［Epub ahead of print］

2 Chien C， Bagraith KS， Khan A， et al. Comparative responsiveness of verbal and numerical rating scales to measure pain intensity in patients with chronic pain. J Pain，2013，14（12）:1653-1662.

3Ferreira-ValenteMA，Pais-RibeiroJL，JensenMP，etal. Validity of four pain intensity rating scales. Pain，2011，152（10）:2399-2404.

4 Gans SL，Pols MA，Stoker J，et al. Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg，2015，32（1）:23-31.

5 Toorenvliet BR， Bakker RF， Flu HC， et al. Standard outpatientre-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg，2010，34（4）:480-486.

6 Laurell H， Hansson LE， Gunnarsson U， et al. Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroentero，2006，41（10）:1126-1131.

7 Lambert M. ICSI releases guideline on chronic pain assessment and management. Am Fam Physician，2010，82（4）:434-439.

8 Lameris W， van Randen A， van Es HW，et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ，2009，338:b2431.

9 Udayasankar UK， Li J， et al. Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Emerg Radiol，2009，16:61-70.

How to Evaluate the Pain