食管裂孔疝的单中心临床流行病学调查及分析

苏剑东，江　堤，杨巧玲，廖秀敏，刘玉杰

食管裂孔疝的单中心临床流行病学调查及分析

苏剑东，江堤，杨巧玲，廖秀敏，刘玉杰

（广东省东莞东华医院消化内科，广东东莞523110）

目的分析食管裂孔疝（HH）的临床流行病学特点。方法调查2009年-2014年东莞地区某三甲医院单个内镜中心胃镜诊断食管裂孔疝患者，分析其检出率、性别、年龄分布、症状特点、分型、疝囊直径和伴发上消化道疾病等。结果6年内接受上消化道内镜检查患者共71 413例。其中，发现HH 121例，总检出率为0.17%，男性检出率为0.23%（88/37 623），女性检出率为0.10%，男女检出率比为2.3∶1；老中青检出率分别为41.33%、19.83%和38.84%，约为2∶1∶2（50∶24∶47）；92.56%（112/121）为I型；83.47%（101/121）为中疝囊（2～5 cm）；38.02%（46/121）合并反流性食管炎、3.31%（4/121）合并Barrett食管，28.93%（35/121）伴发胃十二指肠疾病。HH的主要症状是上腹不适、腹痛腹胀及反酸烧心。结论HH是临床常见疾病，常有上消化道症状，且合并反流性食管炎比例高，值得引起高度重视。

食管裂孔疝；流行病学；胃食管反流病；胃镜

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是指部分胃组织通过膈食管裂孔突入胸腔［1］。在某些患者腹内其他脏器也可随同疝入胸腔。食管裂孔疝属膈疝中最常见的一种，占90.00%以上［2］。HH常在上消化道造影中被发现，既往上消化道造影亦是其诊断的主要方法。但随着胃镜在国内大多数基层医院的广泛应用，HH患者大多数是在胃镜检查中被发现的，胃镜成为诊断HH的主要手段。国内胃镜诊断HH患者的发病率、性别、年龄、分型及伴发疾病等流行病学特点未见有多中心大样本研究报道。本文调查了东莞地区某大型三甲民营医院近6年的内镜检查资料，分析胃镜诊断HH的流行病学特点。现报道如下：

收稿日期：2015-07-20

1　资料与方法

1.1一般资料

2009年1月-2014年12月在东莞某医院内镜中心进行上消化道内镜检查的年龄大于14岁的门诊及住院患者为调查对象。

1.2诊断标准

内镜诊断以叶萍等［3］HH内镜诊断为标准：①食管腔内胃黏膜结构；②齿状线上举或疝囊；③His角变钝或拉直；④贲门口扩大或松弛。以张泰昌HH的分类［1］为标准，将HH分为：滑动型食管裂孔疝（I型）、食管旁疝（II型）和混合型食管裂孔疝（III型）。反流性食管炎诊断标准（1996年洛杉矶分级标准）：LA-A级：黏膜皱襞表面膜破损，但破损直径＜5 mm；LA-B级：黏膜皱襞表面破损直径＞5 mm，但破损间无融合；LA-C：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周；LA-D级：黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁75.00%。

1.3调查内容

HH的检出率、男女间检出率比、年龄分布特点、症状特征、分型、E-G线距门齿距离、伴发糜烂性食管炎的发生率及程度以及伴发上消化道疾病情况等。

1.4统计学方法

所有数据均录入统计学软件SPSS 13.0进行分析统计，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1HH检出率及性别分布

2009年1月-2014年12月进行上消化道内镜检查的年龄大于14岁的门诊及住院患者共71 413人。其中，男37 623人、女33 790人，男性占52.68%、女性占47.32%。胃镜诊断HH 121人，总检出率为0.17%。其中，男88个，检出率为0.23%（88/37 623），女33个，检出率为0.10%（33/33 790）。男女检出率比为2.3∶1，男性明显高于女性（P＜0.05）。

2.2HH年龄分布特点

1.1例HH患者年龄段为17～91岁，平均（54.28±17.89）岁。按最新联合国世界卫生组织对年龄的划分标准，青年人（44岁以下）47人、中年人（45～59岁）24人、年轻的老人（60～74岁）34人、老年人（75～89岁）12人和长寿老年人（90岁以上）4人，分别占38.84%、19.83%、28.10%、9.92%和3.31%。老中青比约为2∶1∶2（50∶24∶47），在胃镜诊断的HH患者构成比中，青年人不少见。

2.3症状特征

结合胃镜申请单描述，按患者1～2主诉分类，把HH相关症状分为呼吸道相关症状、食道相关症状及腹部相关症状，包括：①咳嗽；②反酸烧心；③胸骨后不适或疼痛；④嗳气、恶心呕吐；⑤呃逆；⑥吞咽梗阻感；⑦上腹不适；⑧腹痛；⑨腹胀；⑩呕血黑便。121例HH患者中，无症状体检发现2例、咳嗽1例、反酸烧心14例、胸骨后不适或疼痛6例、嗳气恶心呕吐5例、呃逆2例、吞咽梗阻感3例、上腹不适37例、腹痛37例、腹胀13例和呕血黑便10例。HH的主要症状是上腹不适、腹痛腹胀、反酸烧心及呕血黑便。见表1。

表1　121例HH患者症状分布特征

2.4HH分型

1.1例HH中，I型112例、II型6例和III型3例，构成比分别为92.56%、4.96%和2.48%。

2.5E-G线距门齿距离

1.1例HH患者E-G线距门齿距离介于30～40 cm之间，平均（36.32±2.20）cm。其中，30～35 cm 有46例占38.02%，36～37 cm 33例占27.27%，38～40 cm有42例占34.71%。

2.6疝囊大小

以内镜直径作为参照，胃镜倒镜下观察贲门部疝囊直径，分为小疝囊（＜2 cm）、中疝囊（2～5 cm）和大疝囊（≥5 cm）。121例患者中，小疝囊17例、中疝囊101例和大疝囊3例，构成比分别为14.05%、83.47%和2.48%，大部分为中疝囊。

2.7伴食管贲门疾病情况

伴发食管贲门的疾病包括：反流性食管炎46例、病理活检证实的Barrett食管4例、食管胃黏膜异位1例、食管溃疡1例、食管静脉曲张2例、贲门黏膜撕裂3例和贲门息肉2例，无合并食管贲门疾病66例。121例患者中，无合并食管疾病占54.55%、反流性食管炎占38.02%、Barrett食管占3.31%和贲门黏膜撕裂占2.48%。

46例HH合并反流性食管炎中，LA-A 24例、LA-B 18例、LA-C 2例、LA-D 2例，构成比分别为52.17%、39.13%、4.35%和4.35%。4例Barrett食管中，75.00.%（3/4）同时合并反流性食管炎，且均在LA-C和LA-D患者中，仅1例为食管下段岛状Barrett食管。见表2。

2.8伴发胃十二指肠疾病情况

1.1例HH患者中伴发胃十二指肠疾病共35例，占28.93%，包括：胆汁反流性胃炎2例、消化性溃疡15例（胃溃疡4例、十二指肠球部溃疡9例、复合溃疡2例）、胃黏膜下肿物2例、胃十二指肠息肉9例和十二指肠球炎7例。

表2　46例HH合并反流性食管炎患者的特征

3　讨论

3.1HH的检出率、年龄、性别分布及症状特点

既往对HH的发病率的认识是，欧美发病率高，约2.00%～45.00%，亚洲发病率低，且多基于上消化道钡剂造影结果［1］。随着肥胖人群增加及年龄结构的改变，国内HH的发病率目前没有大宗的人群调查结果。此外，在国内经济发达地区，胃镜检查已经普及，上消化道造影的应用比例明显减少。与国外一样，胃镜目前已成为国内诊断HH的主要检查方法。HH的胃镜检出率国内报道较少，韩国1项对1 010个有上消化道症状的患者进行胃镜检查的研究提示，HH的胃镜检出率为4.10%［4］。本回顾性研究，胃镜诊断HH检出率为0.17%，检出率较国内外报道低，其原因除了胃镜诊断HH的局限性外，考虑与东莞地区人口构成中以中青年为主有一定关系。同样，在年龄分布的分析中，有别于国内其他地区的报道，笔者发现在东莞地区HH的平均年龄是（54.28± 17.89）岁，老中青比约为2∶1∶2（50∶24∶47），青中年人在胃镜诊断的HH患者构成比中占了58.68%（71/121）。在年龄分布上，青中年人中HH的检出率构成比增高，除了考虑人口构成因素外，青中年肥胖人群的比例增加也可能是原因之一。CHE等报道［5］，近40.00%病态胖肥患者存在HH。因此，可以推测，随着肥胖的年轻化，HH的发病率也可能随之增高。在HH的性别分布上，国内文献报道结果各异，男女比介于1∶3～1.5∶1；国外一项meta分析报道［6］，HH在男性患者更常见。本研究提示男女检出率比为2.3∶1，男性明显高于女性（P＜0.05）。

HH没有特异性的症状，主要症状是上腹不适、腹痛腹胀、反酸烧心及呕血黑便，共占91.74% （111/121）。进一步分析提示，HH患者出现反酸烧心症状时，71.43%（10/14）存在反流性食管炎。

3.2HH内镜下特点

HH在胃镜检查中的主要表现是E-G线上抬、疝囊及贲门口松驰。根据张泰昌教授对HH的分类标准［1］：滑动型食管裂孔疝（I型）、食管旁疝（II型）和混合型食管裂孔疝（III型）。本研究121例HH中，I 型112例、II型6例和III型3例，I型HH占92.56%，与国内外文献报道一致。E-G线距门齿平均距离为（36.32±2.20）cm，E-G线上抬3 cm以上患者占65.29%。疝囊大部分以中等疝囊（2～5 cm）为主，占83.47%。总结HH的内镜下特点有助于加深内镜医师的认识，并提高诊断率。内镜误诊HH较少，漏诊可能性较大，尤其在小疝囊及E-G线上抬不明显时。

3.3HH与反流性食管炎、Barrett食管的关系

HH与反流性食管炎有密切关系。文献［1，7］报道，32.00%～51.90%反流性食管炎患者合并HH，23.90%～64.00%HH患者合并反流性食管炎，且食管炎的程度与疝的严重程度呈正相关。最近台湾WANG等报道［8］，HH与无症状的糜烂性食管炎明显相关。本组研究提示38.02%（46/121）HH合并反流性食管炎。其中，食管炎的严重程度构成比分别是LA-A 52.17%（24/46）、LA-B 39.13%（18/46）、LA-C 4.35%（2/46）和LA-D 4.35%（2/46），以轻中度食管炎为主。进一步亚组分析提示，HH是否合并反流性食管炎，与E-G线距门齿距离有呈密切关系，E-G线距门齿距离越短，越容易合并反流性食管炎（P＜0.05）。原因可能是E-G线上抬越高，使得食管胃的夹角（His角）由正常的锐角变钝角的可能性越大，最终贲门口黏膜失去活瓣的抗反流屏障作用。HH是否合并反流性食管炎，与患者年龄、性别、HH分型无关（P＞0.05）。

TSENG等［9］报道，Barrett食管在人群中的检出率为0.28%（56/19 812）。CAMERON［10］报道，96.00% Barrett食管患者存在HH。本组HH患者中合并Barrett食管发现4例，占3.31%（4/121），比人群的检出率明显升高。但值得令人注意的是，4例Barrett食管中，75.00%（3/4）同时合并反流性食管炎，且均在LA-C和LA-D患者中。推测Barrett食管的发生更多可能与反流性食管炎有关。因此，HH患者Barrett食管的发病率是否升高，有待进一步研究。

3.4HH合并其他上消化道疾病情况

HH患者常常合并有其他上消化道疾病，包括食管胃黏膜异位、食管静脉曲张、贲门黏膜撕裂、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜下肿物及息肉等，值得临床医师重视。本组121例HH中合并食管、贲门及胃十二指肠疾病共有79人，占65.29%。进一步分析，有呕血或黑便的10例患者中，6例消化性溃疡、3例贲门黏膜撕裂和1例食管静脉曲张。

综上所述，随着社会经济发展、人口构成变化及生活方式改变，HH的流行病学在不同地区有了一定的变化。内镜医师可以通过在实践中不断学习及总结HH的镜下表现特点，提高HH的诊断水平。反流性食管炎发病率在亚洲呈上升趋势，由于HH与反流性食管炎有密切关系。因此，HH相关问题的研究亦需引起重视。

［1］张泰昌.食管裂孔疝的内镜诊断［J］.中华消化内镜杂志，2004，21（5）：293-296.

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［3］叶萍，李兆申，许国铭，等.食管裂孔疝伴反流性食管炎患者X线钡餐与内镜检查动力学对比研究［J］.解放军医学杂志，2001，26 （10）：718-720.

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［5］CHE F，NGUYEN B，COHEN A，et al.Prevalence of hiatal hernia in the morbidly obese［J］.Surg Obes Relat Dis，2013，9（6）：920-924.

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（曾文军编辑）

Clinical epidemiology of hiatal hernia：retrospective investigation in a single endoscopy center

Jian-dong SU，Di JIANG，Qiao-ling YANG，Xiu-min LIAO，Yu-jie LIU
（Department of Gastroenterology，Dongguan Tungwah Hospital，Dongguan，Guangdong 523110，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical epidemiological characteristics of hiatal hernia（HH）.【Methods】Clinical，endoscopic，and histologic data were reviewed for patients with a HH diagnosis between 2009 and 2014 in a large hospital of Dongguan area，Guangdong.The prevalence，gender，age distribution，symptoms，classification，diameter of hernia，and concomitant disease of upper digestive tract were evaluated.【Results】A total of 71413 patients underwent endoscopy during the past six years.121 patients（0.17%）were diagnosed with HH，of 0.23%patients were males and 0.10%patients were women（the ratio of man and women：2.3：1）.The prevalence of HH was 41.32%in the elderly，19.83%in middle-aged and 38.84%in youth，respectively.92.56%（112/121）patients were classified as type I，and 83.47%（101/121）patients were categorized by size as moderate（2～5 cm）.There were 38.02%（46/121）patients in combination with reflux esophagitis，3.31%（4/121）combined with Barrett's esophagus，and 28.93%（35/121）associated with gastroduodenal diseases.The main symptom of HH was epigastric discomfort，abdominal pain or distension，acid reflux，and heartburn.【Conclusions】HH should be paid more attention，because it's a common disease with a high proportion of reflux esophagitisis.

hernia hiatal；epidemiology；gastroesophageal reflux disease；gastroscopy

R571

A

1007-1989（2015）11-1182-04