改良缝合法联合关节镜治疗半月板周围型囊肿的疗效分析

吴咏德，许维亚，梁　杰，李　宁，李玉鹏，伍伟飞，姚紫洲

改良缝合法联合关节镜治疗半月板周围型囊肿的疗效分析

吴咏德，许维亚，梁杰，李宁，李玉鹏，伍伟飞，姚紫洲

［三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院）骨科，湖北宜昌443000］

目的探讨关节外改良缝合法联合关节镜治疗半月板周围型囊肿的疗效。方法2010年1月-2014年12月，对18例半月板周围型囊肿患者治疗采用关节内镜下部分切除或缝合破裂半月板，关节开放外手术切除囊壁，并采用改良缝合法修复。术前术后进行膝关节最大屈伸活动度（ROM）比较及Lysholm功能评分。结果术后切口均I期愈合，无伤口感染、神经、血管损伤等早期并发症发生。术后18例均获随访，随访时间12～24个月，平均12.5个月。随访期间囊肿均无复发，患者术前症状消失或明显减轻，关节活动度恢复正常。术前膝关节ROM（113.7±17.6）°，术后增加至（139.1±9.6）°，术前Lysholm评分为（68.3±23.2）分，术后提高至（97.3±22.1）分。经t检验分析，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论开放手术联合关节镜治疗半月板周围型囊肿操作简便、症状缓解明显及无复发，可获得确切的临床疗效。

半月板周围囊肿；半月板损伤；关节镜

在临床对膝关节半月板损伤行关节镜诊治过程中，发现半月板损伤并发周围型囊肿发生率并非很低。关节活动性疼痛和局部肿物是最常见的临床表现，一般认为是囊肿的发生与创伤、退变［1-3］及半月板手术相关［1］。传统治疗方法是半月板合并囊肿全部切除［4］，或关节镜下半月板修复，囊肿引流［5］。手术的代价是牺牲正常的半月板［6］，由于半月板在关节内的重要作用，提倡应最大限度保留有功能的半月板组织［4，7］，但单纯半月板囊肿切除后在半月板滑膜缘与半月板胫骨韧带之间出现较大的缺损，如不修复，会导致半月板不稳，并出现继发的半月板撕裂或囊肿复发［1］。因此，在切除囊肿的基础上进行改良缝合并保留正常半月板成为临床医生积极采用的治疗措施。本文回顾性分析本院从2010年1月-2014年12月采用关节外改良缝合法联合关节镜治疗半月板周围型囊肿18例，取得了满意临床疗效。现报道如下：

收稿日期：2015-04-01

［通信作者］许维亚，E-mail：2207402668@qq.com；Tel：13487211059

1　资料与方法

1.1一般资料

本组男14例，女4例；年龄20～51岁，平均31岁。左膝14例，右膝4例。其中，13例追问病史有过明显外伤史，病程3个月～6年。入院检查：16例膝关节内外侧间隙可扪及包块，余2例MRI提示；膝内侧发现包块5例，外侧13例；麦氏征均为阳性。膝关节活动部分受限，关节腔内积液明显5例，浮髌试验阳性。术前均行膝关节正侧位X线片及MRI检查，18例MRI均提示半月板囊肿，12例位于外侧半月板前角-体部，3例位于内侧半月板前角-体部，3例位于内侧半月后角-体部。相应侧半月板均Ⅱ或Ⅲ度损伤，无前交叉韧带及侧副韧带损伤。

1.2手术方法

患者取仰卧位，腰麻或者硬膜外麻醉，使用气囊止血带，设定压力45～75 kPa。镜下见关节腔内均有滑膜增生，术中以刨削器行滑膜切除，无盘状半月板及交叉韧带损伤。半月板损伤类型：放射裂8例、层裂5例和放射裂并层裂5例；后角损伤均距离关节囊边缘超过5 mm为白区损伤，前角白区损伤10例，红区及红白区损伤5例。白区损伤以刨削器及篮钳行部分切除至正常半月板组织，再以电凝气化刀修整半月板斜度成形。红区及红白区由关节内到关节外的缝合方式（inside-out）半月板缝合器缝合。术中3例在关节镜下修复破裂半月板后镜下见囊肿窦口，电凝刀标记，囊肿开放切除时缝合。再取以囊肿为中心，纵行小切口，钝性剥离，保护好内外侧支持带及血管神经，钝性完整剥除囊肿，保护好冠状韧带，18例囊肿切除后，蒂部不同程度出现半月板-关节囊缺损区，囊肿基底部之关节囊作V形或梭形切开，半月板缺损处采用旋转或推移的滑膜瓣、关节囊瓣充填缺损修复，缝线缝合加固。其中，内外侧半月板前角及偏体部区仅修复关节囊，体部及偏后角将关节囊于半月板边缘加固缝合。囊肿送病检。

1.3术后处理

术后以软支具固定，给予冷疗及活血、消肿等对症治疗。术后2周内开始行股四头肌等长收缩及直腿抬高训练；2～3周行CPM关节恢复器活动，屈曲及伸直均达到正常。仅行半月修整者3周后正常生活，2月内平地活动为主；行半月板缝合患者，延迟下地时间，一般6～8周后开始完全负重活动，3个月内平地活动。

1.4统计学方法

数据用SPSS 20.0进行处理，计量资料均采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前MRI结果

术前均行膝关节正侧位X线片及MRI检查，18 例MRI均提示半月板囊肿，12例位于外侧半月板前角-体部，见图1。3例位于内侧半月板前角-体部，见图2。3例位于内侧半月后角-体部。

图1　外侧半月板前角-体部

图2　内侧半月板后角-体部

2.2囊肿术中所见

术中3例在关节镜下修复破裂半月板后镜下见囊肿窦口，见图3，电凝刀标记，囊肿开放切除时缝合。再取以囊肿为中心，纵行小切口，钝性剥离。见图4。

2.3随访结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤、关节或伤口感染及关节僵硬等并发症发生。18例均获随访，随访时间12～24个月，平均12.5个月。末次随访时，患者膝关节无不稳、无力等症状，膝关节内、外侧间隙压痛均消失，半月板囊肿无复发。患者膝关节活动度及功能明显改善：术前膝关节最大屈伸活动度（range of motion，ROM）是（113.7±17.6）°，术后增加至（139.1±9.6）°，经t检验分析，t=5.35，P＜0.01，差异有统计学意义；术前Lysholm评分为（68.3±23.2）分，术后提高至（97.3±22.1）分，经t检验分析，t= 16.72，P＜0.01，差异有统计学意义。

图3　镜下见囊肿窦口

图4　开放小切口钝性剥离囊肿

3　讨论

近年来随着运动医学的发展，关节镜技术的发展和普及，为半月板囊肿临床治疗的研究带来很大帮助。半月板囊肿归属于腱鞘囊肿，一般主要分为3型：半月板内、半月板旁和滑膜囊肿［1］，常发生于20～40岁青年人，多数发生在外侧半月板。一般认为周围型囊肿即半月板旁和滑膜囊肿的发生与创伤、退变及半月板手术相关，内侧半月板囊肿的形成原因以半月板的黏液样退变为主，而外侧半月板囊肿的形成多与半月板损伤有关［2］。半月板周围型囊肿仅通过临床检查很难确定，多需要通过B超和MRI等检查来明确诊断。MRI在诊断半月板损伤时虽有一定的误诊率，但诊断半月板囊肿确是最佳手段，在T1加权像上表现为均匀的低信号，T2加权像上为均匀的高信号。并且MRI能从多个层面清楚显示半月板囊肿的边界、分隔及与半月板的关系，同时能提示半月板损伤的部位及类型。

对于有症状的周围型半月板囊肿目前主要是手术治疗［2，4，6-7］，手术治疗有开放手术和（或）关节镜手术。传统治疗方法为开放手术切除囊肿、半月板部分或全部切除［3-4］，或关节镜下半月板修复，囊肿采用内减压术［4-6，8］，内减压引流术将囊肿与关节腔的交通口扩大，消除活瓣机制。然而单纯囊肿切除无法达到病因治疗，并不能有效缓解患者症状，复发率高［2，6］；行半月板部分或全部切除则对半月板的损伤较大，影响关节功能，有研究发现切除半月板后膝关节退行性病变发生率高，随访膝骨关节炎发生率高达81.3%［4］；内减压引流术虽然降低了骨关节炎的发生率［9］，但术中需经过残留半月板上或下缘面引流，仍会破坏半月板血供，影响半月板修复［6］。另外，未消除囊肿内壁，如果引流口闭合将再次形成囊肿，王飞等［1］亦认为这种以损伤部分半月板血供以尽量保留半月板和减少骨性关节炎的观点是欠妥的。部分学者建议在关节镜下关节囊内切除半月板囊肿［1，10］。笔者在术中发现，镜下切除囊壁的操作相对困难，囊壁亦无法彻底切除；早期采用关节镜下囊肿内壁切除加引流治疗9例，随访15个月中，发现3例囊肿复发，有1例症状重，再次手术后缓解。

近年来在切除囊肿的基础上进行改良缝合，减少复发，并尽可能地保留正常半月板成为临床医生积极采用的治疗措施。传统的Outside—in缝合手术是比较安全和有效的治疗方法［1］，关节镜下囊内切除半月板囊肿，通过关节镜放大，刨刀切除囊壁，囊肿切除后徒手由外到内进针将残留切口缝合1针关闭。由于外侧半月板在腘肌腱裂孔以外与关节囊边缘相连，其胫骨附丽部分为冠状韧带，在半月板前角处冠状韧带与关节囊是存在间隙的，研究显示正常内外侧半月板前角在膝关节0～120°伸屈活动时，可分别出现约7.5和8.9 mm的移动［11］。Outside-in缝合后限制了半月板的正常活动，直接影响是导致关节囊和滑膜的牵拉刺激，最终影响半月板的动力性功能［1，12］。All-inside方法企图在镜下切除囊肿内壁后，采用关节内采用缝合器垂直缝合囊肿-关节囊（冠状韧带）-半月板边缘之间的缺损区缝合，确定稳定的疗效［1］。但镜下缝合缝隙小，操作相对困难，有损伤副韧带、血管及神经的损伤的风险。

孙传友等［13］在单纯开放彻底切除囊肿后，采用囊肿基底部之半月板作V形或梭形切开，半月板缺损处采用直接修复或用带血管的滑膜瓣、关节囊瓣充填缺损修复。受此启发，本研究采用关节内关节镜探查修复破裂半月板，尽可能保留正常半月板，红白区或红区破裂尽量缝合；关节外开放切除囊肿，缺损区采用改良缝合法修复，尽量保护好冠状韧带，将含有血管的滑膜瓣或关节囊瓣覆盖半月板吻合口，从而增加了半月板的血运，加速了半月板的修复，为膝关节功能恢复创造了条件，延缓后期骨性关节炎的发生时间。本研究随访发现，开放手术切除囊肿，联合关节镜治疗半月板周围型囊肿，操作简便，症状缓解明显且无复发。开放手术虽然有悖目前微创趋势，影响早期关节活动，但小切口及术后早期功能锻炼能克服上述不利，并具有以下优点：①关节镜探查修复缝合破裂的半月板，最大限度地保留了正常的半月板组织，降低了骨性关节炎的发生，避免了单纯切除囊肿而忽略的病因治疗；②手术切断囊壁，切除彻底，降低复发；③开放手术，简单安全，直视下确保血管神经及内外侧副韧带的完整；④开放切除囊肿尽量不损伤囊肿周围的正常组织，保护了半月板血供；⑤通过翻瓣或V-Y推移缝合缺损区，增强半月板血管的同时加强了关节囊壁的修复，避免复发。

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（吴静编辑）

Analysis of curative effect to meniscal peripheral cyst treated by the modified suture method combined with arthroscopic

Yong-de WU，Wei-ya XU，Jie LIANG，Ning LI，Yu-peng LI，Wei-fei WU，Zi-zhou YAO
（Department of Orthopedics，the First People's Hospital，Yichang，Hubei 443000，P.R.China）

【Objective】To analyze the curative effect to meniscal peripheral cyst treated by the modified suture method combined with arthroscopic.【Methods】18 cases of meniscus peripheral cyst were treated by partial resection or suture meniscus rupture in the joint through arthroscopy.The cyst wall was removed outside of joint，and using modified suture to repairing margin.The function scores of preoperative and the ones of after operation were compared by the range of motion（ROM）of knee and Lysholm score.【Results】All the incision were primary healing after surgery，no early complications of wound infection，no injury of nerve or blood vessel.After operation，18 cases were followed up，followed up for 12～24 months，average 12.5 months.The cysts were no recurrence during followup，patients with preoperative symptoms disappeared or reduced significantly，the activity of joint were

to normal.The sum of ROM of knee was（113.7±17.6）°preoperatively，being increased to（139.1±9.6）°postoperatively.Preoperative Lysholm score was（68.3±23.2），being increased to（97.3±22.1）postoperatively.The differences were significant by the analysis ofttest（P＜0.01）.【Conclusions】The course of treatment of meniscal peripheral cyst by the modified suture method combined with arthroscopic is simple and convenient.Symptoms is alleviated obviously and no recurrence.All in all we can obtain the exact clinical efficacy through this method.

meniscal cysts around；meniscus injury；arthroscopy

R684

A

1007-1989（2015）11-1157-04