克罗恩病的小肠CTE联合CTA诊断

周敏清， 谢宝君



克罗恩病的小肠CTE联合CTA诊断

周敏清， 谢宝君

目的：探讨CT小肠造影(CTE)联合肠系膜血管成像对克罗恩病的诊断价值。方法：回顾性分析22例经临床确诊的克罗恩病患者的CT资料，所有患者均行小肠CTE联合肠系膜血管重组检查，并采用多种图像后处理技术进行图像重组，由两位放射医师分析病变的影像学表现，并对比常规CTE和CTE结合肠系膜动脉CTA这2种方法对克罗恩病的定位诊断准确性。结果：22例克罗恩病患者中共33段小肠受累，采用常规CTE分组法正确诊断22段，联合CTA后正确诊断29段，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.2，P<0.05)。CTE联合CTA法对各段小肠CD病变的定位诊断符合率均高于常规CTE。克罗恩病的主要CT表现：肠壁增厚(20/22)，肠壁异常强化(17/22)，黏膜强化(10/22)，肠腔狭窄(10/22)，直小血管增多(7/22)，肠系膜淋巴结增生(4/22)；肠外并发症主要为瘘管(1/22)、脓肿(1/22)和肾结石(1/22)等。结论：CTE联合CTA能准确显示克罗恩病的发生部位及病变的特点，定位诊断准确性优于常规CTE。

克罗恩病； 小肠疾病； 体层摄影术，X线计算机； CT小肠造影； 血管成像

克罗恩病是可以累及消化道任何部位的慢性炎性病变，在亚洲人群中的发病率约为1/10万，近年来呈逐年上升趋势，发病随年龄增长而增加，主要临床表现为腹痛、腹泻、体重减轻等。目前尚无诊断的“金标准”[1,2]，当患者存在典型的临床、内镜和影像学表现时可拟诊[2,3]。CT小肠造影(CT enterography，CTE)采用口服肠道对比剂扩张肠腔，并通过静脉注射对比剂使肠壁及肠黏膜强化，结合任意平面图像重组的后处理技术，可提高对小肠病变的检出率和定位准确性。与传统X线小肠造影及消化道内镜检查相比，此方法操作简便，患者的耐受性较好[4]。本研究采用CT小肠造影联合肠系膜血管成像来分析克罗恩病的发病部位及常见影像学表现，旨在探讨CTE和联合CTA对小肠克罗恩病的诊断价值。

材料与方法

1.研究对象

2013年9月-2014年9月在本院行CTE检查的罗恩病者患者22例，均符合WHO关于克罗恩病的诊断标准。所有患者均有完整的CTE、双气囊小肠镜、胶囊内镜或结肠镜检查资料，其中男14例，女8例，年龄18～62岁，平均30.9岁。主要临床表现为腹痛、腹泻等。

2.CT检查方法

患者检查前禁食、禁饮8 h以上并清洁肠道(口服泻药或清洁灌肠)，检查前45 min嘱患者分4次口服2.5%甘露醇溶液共2000 mL以充盈肠道，扫描开始前再口服2.5%甘露醇溶液500 mL。检查开始前10 min静脉滴注间苯三酚注射液(40～80 mg)以抑制肠道蠕动。

使用GE LightSpeed VCT或Optima CT680螺旋CT机，扫描参数：120 kV，250 mA；扫描范围自膈顶至耻骨联合，层厚、层间距均为5 mm。先行全腹部平扫，然后使用高压注射器以3～4 mL/s的注射流率经肘静脉注入非离子型对比剂(优维显300)，剂量1.5 mL/kg，进行双期动态增强扫描(延迟时间分别为20～25 s，60～65 s)。各期图像均以层厚0.625 mm、层间距1.0 mm进行图像重建，然后传输至ADW 4.6工作站进行图像后处理。

3.图像后处理及图像分析

由两位放射科医师分别在ADW4.6工作站上对所获得图像采用多平面重组(MPR)、容积再现(VR)和最大密度投影(MIP)技术进行图像重组[4-6]，观察肠系膜血管及病变的范围，对病变肠管进行三维定位，测量病变区肠壁厚度(测量两次取平均值)，测量病变区肠管直径(测量两次并取平均值)，观察病变区肠管周围脂肪间隙及直小血管的改变，观察有无并发症及其它肠外病变。

小肠克罗恩病变的三维定位方法[7-8]：影像学上一般根据Cole分组法将小肠分为6组，第一组为十二指肠，位于中上腹部；第二、三组为空肠(空肠上、下段)，空肠上段位于左上腹部，下段位于左中腹部；第四、五、六组为回肠(回肠上、中、下段)，回肠上段位于右中腹部，中段位于右中下腹部，下段位于盆腔内。按照上述分段方法，先根据CTE图像对病变肠管进行定位(即常规CTE法)，然后结合动脉期肠系膜CTA图像对病变进行三维定位。因十二指肠由胰十二指肠上、下动脉供血，空肠由空肠动脉供血，上中段回肠由回肠动脉供血，而末段回肠则与盲肠、低位升结肠一起共同由回结肠动脉供血[7-9]，故根据肠系膜血管分支将小肠分为4段，即十二指肠、空肠(包括空肠上、下段)、近段回肠(包括上、中段回肠)和远段回肠(含回盲部)。具体定位方法：先重建出整段病变肠管，然后利用MIP技术重建出肠系膜血管，并根据病变所在肠管所对应的肠系膜上动脉分支来确定位置。

小肠克罗恩病的CT图像分析方法[4-6,10-11]：肠壁厚度大于3.0 mm时定义为肠壁增厚；肠腔管径小于3.0 cm为轻度狭窄，小于2.0 cm为中度狭窄，小于1.0 cm为重度狭窄。

将小肠分为4段，即十二指肠、空肠、近段回肠和远段回肠，克罗恩病患者的同一段肠管出现单处或多处病变时均记为一段。将每例患者的CT图像表现与双气囊小肠镜、胶囊内镜或结肠镜结果进行对比分析，包括病变的部位、范围和对肠管黏膜的显示情况等。由两位医师分别采用常规CTE法和CTE联合CTA法对病变肠管进行定位。

4.统计学方法

采用卡方检验比较两种方法对病变小肠的定位准确性。以临床各项内镜检查结果为参考标准，计算常规CTE法、CTE联合CTA法对各段小肠病变的定位符合率。

结　果

1.小肠克罗恩病变的定位

22例克罗恩病患者的临床内镜检查结果如下：共发现病变的小肠肠段33段，其中十二指肠未见累及，空肠累及3段，近段回肠累及12段，末段回肠累及18段。

CT小肠造影发现20例患者存在不同程度的肠道病变，共检出病变的小肠肠段31段。常规CTE对病变肠段的定位诊断结果：病变位于空肠8段，近段回肠10段，末段回肠13段。采用CTE联合CTA法进行定位时，将病变定位于空肠3段，近段回肠11段，末段回肠17段。

以临床内镜检查结果作为金标准，常规CTE准确定位诊断了22段小肠病变，联合CTA法后共准确定位诊断了29段小肠病变，结果见表1～3；两种方法比较，差异具有统计学意义(χ2=4.2，P<0.05)。

表1　CTE与CTE联合CTA小肠CD病变的结果对比(肠段)

表2　常规CTE对小肠CD病变的定位诊断情况(肠段)

表3　小肠CD病变的定位诊断情况(肠段)

以临床内镜检查结果为参考标准，CTE检查对小肠病变的总检出率为93.9%(31/33)。常规CTE对空肠、近段和远段回肠CD的定位符合率分别为68.2%、63.6%和77.3%，CTE联合CTA对各段CD病变的定位诊断符合率分别为90.9%、86.4%和95.5%。上述结果显示，CTE联合CTA对CD病变累及各段小肠的定位诊断符合率均较高，明显优于常规CTE。

图1　男，21岁，回肠末端CD。a) 斜矢状面重组图像示回肠末端肠壁明显增厚(箭)； b) MIP图像示病变肠管由回结肠动脉供血(箭)； c) CTA VR图，肠系膜血管及其主要分支显示清晰； d) CTA MIP图，示肠系膜血管及其主要分支显示清晰； e) 横轴面图像示末段回肠管壁增厚、管腔狭窄； f) 增强扫描冠状面图像示末段回肠黏膜明显强化； g) 横轴面图像示末段回肠系膜侧肠管壁增厚、强化，周围脂肪间隙内可见直小血管增多(箭)。

图2　女，29岁，结肠CD。a) CT冠状面重组图像显示升结肠管壁明显增厚(箭)； b) CT矢状面重组图像显示升结肠管壁明显增厚(箭)； c) 结肠镜下显示升结肠壁可见纵行、较深的溃疡； d) 结肠镜下显示溃疡周边的黏膜呈铺路石样改变。

2.小肠克罗恩病的常见CTE征象

22例中20例可见病变区肠管壁增厚；17例可见肠管壁异常强化，其中9例表现为分层样强化；10例可见肠腔黏膜强化；10例患者可见肠腔狭窄，其中8例为轻度狭窄，2例为中度狭窄；7例患者可见“梳状征”，表现为病变肠管周围脂肪间隙内直小血管增多、充血；4例患者可见肠系膜淋巴结肿大；3例可见肠管周围脂肪间隙模糊；1例有肛门瘘管形成；1例近段回肠周围脓肿形成；1例右肾多发点状结石(图1、2)。

讨　论

CD的临床表现形式多种多样，诊断常常需要结合影像学、临床表现、内镜和组织病理学等检查结果进行综合分析[2-3]。以往本病的影像学诊断主要依靠X线胃肠道造影，但易受到放射科医师操作方法及个人诊断水平等主观因素的影响。双气囊小肠镜能应用于对CD进行观察、活检以及内镜治疗，但它为侵入性检查，有一定并发症等风险，而且检查过程耗时较长，在遇到肠道狭窄等情况时诊断的成功率受到显著影响，部分病例甚至无法完成检查；而且，胶囊内镜虽能无创的观察小肠全程，操作也较简便，对发现异常的小肠黏膜相当敏感，但特异性较差，存在着被滞留在肠腔狭窄处的风险[12-13]。胃肠道造影和内镜检查能观察消化道的腔内表现，但对肠壁病变及肠腔外病变的显示有很大的局限性，容易造成漏诊、误诊[12]。

CT小肠造影检查的优势在于既能观察肠黏膜、肠壁的情况，也可以观察肠管周围的病变及肠外并发症等，利用各种后处理技术可使图像更为清晰、直观，能全景式、多方位展示小肠肠壁、肠腔、肠系膜、系膜血管及邻近组织结构，为克罗恩病变的诊断和评估提供更多信息，且患者耐受性较好，因此正逐渐成为临床诊断小肠疾病的又一种有效方法，日益受到临床医师的重视[3-5]。

克罗恩病常表现为多发性、跳跃性病变，而小肠走行曲折，结构复杂且相互重叠，造成定位诊断十分困难。CTE检查对克罗恩病的病变肠管进行定位，主要单纯采用依靠腹部分区的方法进行定位，但腹部分区的划分较为粗糙，受阅片者主观因素的影响，且有时肠管分布位置可因先天性或其它因素而改变，故采用此种方法定位不够准确。小肠各段供血动脉来源相对固定，且肠系膜上动脉及其分支的分布具有规律性[9]，通过对薄层图像进行MPR、MIP和VR图像重组，获得的肠系膜CTA图像能很好地显示肠系膜上动脉远段分支，为小肠病变的定位诊断提供依据。本研究中在CT小肠造影的基础上结合运用肠系膜血管重组技术(即肠系膜CTA法)对小肠进行分段，可以清楚地观察病变肠管及肠外并发症，同时可根据病变肠管所属的肠系膜血管分支，较为精准地确定病变肠管所属的肠段，较好地避免了由于先天变异或手术等各种原因造成的小肠分布位置的变化[8]。

本研究结果显示，CTE联合CTA法对小肠病变的定位诊断准确性明显优于常规CTE。单独使用常规CTE对病变肠管的定位诊断符合率为66.7%，联合CTA后定位诊断符合率达87.9%，两者的定位准确性的差异有统计学意义(P<0.05)，这一结果与以往的研究结果相似[9]。

常规CTE法对各段病变的小肠肠管定位符合率均低于CTE联合CTA法，分析原因可能为空肠、回肠在CT图像上没有明确的分界，常规CTE对病变肠管的定位缺乏客观依据，放射科医师常根据腹部分区及自身经验主观判断病变部位，易造成定位诊断错误。此外，空肠、回肠动脉远段分支较细小，在常规CT图像上缺乏连续性，因此较难以显示和辨认[9]，若患者肠系膜血管发生旋转或病变肠管异位时，将使得对病变肠管进行正确定位非常困难。本研究中有4例患者因肠系膜血管的分支发生旋转，造成CT图像上分辨肠段错误，将上述患者图像使用后处理技术重建出CTA图像后，可清楚地显示向病变肠管供血的肠系膜分支发生旋转。本组研究结果显示，CTE联合CTA和常规CTE对末段回肠CD病变的定位符合率均较高(分别为95.5%和77.3%)，可能与末段回肠为克罗恩病的好发部位且位置相对固定有关。

22例克罗恩病患者行CTE检查后，20例患者CT图像上发现不同程度的肠道病变。有2例患者内镜表现为小肠黏膜糜烂，但CT检查中未发现明确异常，可能与内镜检查对肠壁黏膜病变的检出更敏感有关，在CD的早期，病变肠壁黏膜仅有轻度炎症、糜烂或形成浅表溃疡时CT小肠造影通常难以准确诊断。以往的多项研究发现，克罗恩病的常见CT表现是肠壁增厚及异常强化，且其程度与疾病活动度相关[13-16]。本组以肠壁厚度大于3.0 mm为标准，发现20例患者肠壁增厚，厚度为4～20 mm，17例患者同时可见肠壁异常强化，出现率较高，与文献报道一致[6,10,11,14]。CD容易导致病变段肠腔狭窄，肠管的可逆性狭窄多为由炎症、痉挛、水肿所致，而不可逆性狭窄常常常是肠壁纤维化、瘢痕形成所致[4]。本组中有10例患者出现肠腔狭窄，其中3例为临床复诊患者，经临床诊断处于克罗恩病恢复期，CT图像上可见肠腔轻度狭窄，肠壁呈均匀强化。克罗恩病的肠外表现主要为病变肠管周围可见直小血管增多、充血(即“梳状征”)，肠管周围脂肪间隙模糊，肠系膜淋巴结肿大等[4,6,15]。本研究中7例患者可见“梳状征”，4例患者存在肠系膜淋巴结肿大，3例患者肠管周围脂肪间隙模糊。克罗恩病的肠外并发症主要为瘘管或窦道、腹腔脓肿、肾结石、胆囊结石和骶髂关节炎等[15]。本组中发现1例患者有肛门瘘管形成，1例有肾结石。

由于本研究病例数有限，可能存在年龄、治疗及合并症等因素的影响，以及放射科医师之间可能存在误差等，研究结果可能存在一定的偏倚。以往的研究中，都发现并认为CTE检查是诊断克罗恩病较好的影像学手段。我们的研究虽然样本量较少，但结果也与以往研究结果相似，且由于对肠管的分段方法是根据病变所在肠管的肠系膜血管分支来进行判断的，可明显提高对克罗恩病的定位诊断准确性，成为临床消化内镜检查非常有效的补充手段或检查前筛选工具，为CD的临床诊断、治疗及随访提供帮助。

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Value of CT enterography and CTA in diagnosis of intestinal Crohn′s diseaseZHOU Min-qing，XIE Bao-jun．Department of Radiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，P.R.China

Objective：To investigate the value of CT enterography (CTE) and CTA in diagnosis of intestinal Crohn′s disease (CD).Methods：Retrospective analysis was made on 22 patients with CD,all of them underwent CTE and CTA examination and several reconstruction methods were used for image post-processing．The imaging characteristics of CD were analyzed by two radiologists,and the accuracy of CTE and CTE combined with CTA for localization diagnosis of CD was compared．Results：33 segments of small bowel in the 22 CD patients were involved，among which 22 segments were diagnosed correctly by CTE，and 29 segments were diagnosed correctly by CTE combined with CTA，there was significant difference between the two methods(χ2=4.2，P<0.05).The accuracy of the CTE combined with CTA method positioning in small bowel lesions are higher than the conventional CTE fractionation method．The major CT findings: intestinal wall thickening (20/22)，obvious enhancement of intestinal wall (17/22) or mucosa (10/22)，lumen stenosis (10/22)，engorged vasa recta (7/22)，mesenteric lymph nodes hyperplasia (4/22)．Extra-enteric complications included fistulas (1/22),abscesses (1/22),and renal stones (1/22)．Conclusion：CTE combined with CTA can accurately display the main features of intestinal Crohn′s disease, and is superior to conventional CTE for the localization diagnosis of CD.

Crohn′s disease； Intestinal diaeases； Tomography，X-ray computed； Computed tomographic enterography； Angiography

2014-12-24修回日期：2015-03-20)

430060武汉，武汉大学人民医院放射科

周敏清(1989-)，女，浙江金华人，硕士研究生，主要从事腹部影像学研究工作。

谢宝君，E-mail：xiebj@126.com

·腹部影像学·

814.42； R574.5

A

1000-0313(2015)04-0364-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.015