45例成人7型腺病毒肺炎的胸部CT表现

曹玉书，杨学东，石剑波，王施，曾葭



45例成人7型腺病毒肺炎的胸部CT表现

曹玉书，杨学东，石剑波，王施，曾葭

目的：探讨腺病毒肺炎(AdVP)的胸部CT表现。方法：回顾性分析一次聚集性发病的45例AdVP患者病程早期阶段临床和胸部CT资料，首次胸部CT检查时间为发病后1～6d，平均(2.22±1.37)d。主要观察肺部感染性病变的部位、形态、数量、分布和主要征象如实变影、磨玻璃影(GGO)和间质性改变等。结果：45例中轻症肺炎39例，重症6例。45例共83个病灶，均表现为肺部局灶性病变，以双肺下叶多见(61/83，73.5%)，其中单发24例(53.3%)，多发21例(46.7%)；大叶性病灶8个、段或亚段性23个、斑片状48个、单纯小结节性4个。以实变为主的病灶28个，以GGO为主30个，以间质改变为主25个；肺叶、肺段性病灶31个，其中表现为实变伴GGO 20个、单纯实变4个、单纯间质性改变4个及单纯肺段性GGO 3个，病灶密度不均，多不占据整个肺叶或肺段；斑片状病灶48个，其中表现为实变伴或不伴GGO 30个、间质性改变18个，病灶倾向于沿支气管血管束分布19个(39.6%)、沿肺外周区域分布25个(52.1%)。8例病情有进展的患者复查胸部CT，表现为GGO病灶扩大、密度增高和多种形态的新发病灶。结论：AdVP的主要胸部CT表现为肺部单发或多发的叶段性或斑片状实变、GGOs或间质性改变，病变多位于两肺下叶分。

肺部感染性病变； 腺病毒肺炎； 体层摄影术,X线计算机； 成人

成人腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia，AdVP)具有容易在军营、学校、医院等封闭环境中暴发的特点，主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽和全身不适，可同时伴有病毒性咽和扁桃体异常及肺外损害，近年来发病率有增多的趋势[1-2]，但相关影像学报道较少[3]。2014年1-2月在本院所在地区某单位发生一起7型腺病毒呼吸道感染聚集性发病的疫情，现回顾性总结和分析此次疫情中45例AdVP患者的胸部CT影像特点，旨在提高对本病的认识。

材料与方法

1.临床资料

2014年1-2月在本院诊治的45例PAdV患者，均为男性，年龄17～39岁，平均(19.1±1.5)岁。所有患者均经咽拭子、血液样本病毒核酸检测(采用聚合酶链式反应方法)证实为7型腺病毒感染。腺病毒肺炎的诊断标准参照《腺病毒感染诊疗指南》[4]，其中轻症肺炎39例，重症6例。入院时主要临床表现：发热0～8 d，平均(2.70±2.04) d；最高体温37.3℃～41.0℃，平均38.87℃±0.85℃；咳嗽0～14 d，平均(3.71±3.56) d；出现全身不适、咽痛、头痛、肌痛、乏力、纳差、出汗等非特异性全身症状26例(57.8%)。主要体征：精神萎靡、嗜睡或谵妄9例(20%)，咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生39例(86.7%)，扁桃体表面可见点片状白色分泌物覆盖34例(75.5%)，肺部少量干性或湿性罗音7例(13.0%)。首诊时血液学检查：白细胞总数(6.31±2.70)×109/L，中性粒细胞69.2%±19.1%，血小板(201.0±90.6)×1012/L，C反应蛋白(38.2±32.9) mg/L，降钙素原(0.48±2.91) ng/L，乳酸脱氢酶(354.5±239.0)U/L，肌酸激酶(399±267)U/L，胆碱酯酶(7294.0±1099.7)U/L。全部患者入院后即给予补液、糖皮质激素(甲泼尼龙)、利巴韦林以及对症、支持治疗。

表1　45例患者的胸部CT病灶形态、数量和分布　(个)

2.CT检查方法

使用Siemens Sensation 4层螺旋CT机，扫描范围自肺尖至膈角，层厚8 mm。由2位高年资肺科医师和胸部影像医师联合阅片后讨论判定。45例患者首次胸部CT检查时间距发病时间为1～6 d，平均(2.22±1.37) d，入院后间隔48～72 h复查胸部CT直至患者的临床和影像学表现稳定。CT评价内容主要包括病变部位、数量、分布和形态特征，病变的分布描述为大叶性、肺段或亚段性、斑片状和小结节影等，病变的形态描述为实变、磨玻璃影或间质性改变为主，是指此表现达整个病灶面积的50%以上。

结　果

1．病灶数量和分布

45例患者首次胸部CT检查共发现83个病灶，累及102个肺段，其中单个病灶24例(53.3%)，2个病灶14例，3个和3个以上病灶7例；病灶位于单侧肺36例，两侧肺9例。大叶性和肺段性病灶31个，病灶多不占据整个肺叶或肺段；斑片状病灶48个，其中沿支气管血管束分布19个(39.6%)，沿着肺外周带近胸膜下区域分布25个(52.1%)。在胸部CT图像上45例患者的病灶形态、数量和分布见表1。

2．病灶形态和征象

胸部CT上病变主要分布特点为大叶性(图1、2)、肺段或亚段性(图3)、斑片状(图4～6)或小结节影，可以实变、GGO或间质性改变为主。83个病灶中有实变征象的共48个(57.8%)，有GGO病灶的68个(81.9%)，可见间质性改变的病灶31个(37.4%)；实变和GGO同时存在的有46个(55.4%)，为单纯实变病灶的9个(10.8%)，单纯GGO病灶的8个(9.6%)。间质性改变的主要表现为支气管血管束增粗、模糊，支气管壁增厚，可见网状和条索状影(图6)等。其它影像学征象：单纯小结节影3例，支气管充气征5例，少量胸腔积液4例(单侧3例，双侧1例)，空气潴留征3例，肺段性肺膨胀不全2例，纵隔气肿1例，空洞1例。

3．病灶动态变化

胸部CT进展表现为①病灶增大和密度增高8例病人，早期斑片状、小结节性病灶进展为叶、段性的实变伴或不伴GGO 6例，早期段性病灶进展为大叶性2例(图7)；②新发病灶4例患者，共7个病灶，段性或斑片状实变伴GGO病灶4个、间质性2个，小结节性1个，均为激素治疗前病例。

讨　论

腺病毒是婴幼儿肺炎的常见病原体，在免疫功能正常的成年人中社区获得性的腺病毒肺炎并不少见，但临床上能明确诊断者较少。新兵训练中心是腺病毒肺炎聚集性发病的好发场所，国内外已有多次报道[5-6]。本次疫情中的AdVP患者均为发病前体检健康的青年男性，无严重基础疾病史，大多数病例在病程早期即来就诊，但临床症状轻重不一，对激素的治疗反应也不同，而且影像表现差异也较大，病灶形态、范围、数量和进展情况各不相同，但均以单发或多发的局灶性病灶为主要表现，未见弥漫性分布者；可呈肺叶、肺段或亚段性分布或为斑片状、小结节样改变，可以实变、GGO或间质性改变为主[7]。病灶可累及任一肺叶和肺段，以两肺下叶多见。近一半的患者可有2个或多个病灶。主要沿肺叶或肺段分布的病灶，在病程早期以实变伴GGO多见，病变内密度不均，不占据整个肺叶或肺段；病灶进展时通常局限在一个肺叶或肺段的范围内，较少累及邻近的肺叶。而斑片状病灶的直径多为1～4 cm，可呈类圆形、小片状的实变、GGO或间质性改变，同一病灶中可见多种征象，少数患者仅见其中的某一种表现；病灶常沿支气管的走向分布，或位于肺底和肺外周带的胸膜下区。随着病情进展，斑片状、小结节样病灶可在短期内迅速增大、融合成为叶段性病灶。

图1　男，19岁，持续咳嗽2w、高热6d。CT示两肺内可见叶段性和斑片状实变，以两下肺叶分布为主，病变并不累及整个肺叶或肺段，边界相对较清楚。　图2　男，21岁，咳嗽5d、高热2d。CT示右下肺大叶性分布的GGO改变。　图3　男，18岁，发热、咳嗽4d。CT示左肺下叶沿肺段分布的肺实变。　图4　男，21岁，高热、咳嗽2d。CT示左肺下叶斑片状实变，灶周为GGO。 　图5　男，17岁，发热、咳嗽5d。CT示两肺支气管旁多发小结节状、小片状实变和GGO，支气管增粗。　图6　男，20岁，咳嗽2周。CT示两下肺底部斑片状和网状影，支气管影增粗。　图7　男，38岁，高热、咳嗽5d。a) 病程第4天，胸部CT示右下肺肺段分布的致密影； b) 病程第7天，CT示右下肺大叶性病变，以GGO为主(箭)，左下肺出现斑片状实变伴GGO； c) 病程第10天，CT示右下肺病灶以实变为主。

AdVP胸部CT的主要特点：①实变是AdVP的常见征象，可沿肺大叶、肺段或亚段分布，也可表现为大小不一的斑片状或类圆形致密影，可由GGO、间质性或结节性病灶进展而来或同时存在，在病程早期表现为单纯实变病灶者仅10.8%。典型的大叶性或肺段性病灶形成过程为早期的腺泡结节或肺小叶实变融合成斑片状病灶，随病情进展，周围出现大片GGO，病灶扩大，1周左右形成密度均匀或不均匀的肺叶或肺段性实变[8]。实变通常是病变进展了一段时间后的表现。②GGO是腺病毒性肺炎病灶早期较普遍和特征性的征象，在81.9%的病灶中均可见，大多位于实变病灶的周围，与肺实变或间质性改变同时存在，范围大小不一。大片的或胸膜下GGO通常是重症肺炎进展期和新发病灶的初期表现，1至数天内GGO密度可迅速增高而逐渐表现为部分或完全实变。GGO的形成主要是肺泡壁间质的炎症，而肺泡腔内尚无渗出或未完全填塞[9]。GGO可作为病毒性肺炎的早期和病情进展的特征性表现[10]。③AdVP中间质性改变主要见于近半数的斑片状病灶和少数叶段性病灶中，但无1例出现弥漫性间质性改。其CT表现为支气管血管束增粗、模糊，支气管壁增厚，肺纹理聚拢，可见网状影、支气管旁结节、条索状影、胸膜下线和支气管扩张等。间质性改变多出现在病程早期或轻症患者中，在实变前或GGO病灶中可见，实变后可能被掩盖，在病变恢复过程中又可出现，因而贯穿于病变发展的全程，是腺病毒肺炎的常见表现，反映了腺病毒感染后支气管、细支气管损害为主的病理特征[11]。儿童腺病毒感染后空气潴留征、马赛克样灌注和细支气管扩张等小气道病变的影像征象常见，但成人病例中少见，且病变程度较轻。④小结节影为支气管周围或支气管末梢或随机分布的单个或多个腺泡实变或GGO，大小仅3～5 mm，边缘清楚或模糊，可见少数患者中早期的小结节影迅速演变为大片实变。⑤本组45例AdVP中出现的其它影像学征象包括支气管充气征、单侧或双侧少量胸腔积液、纵隔气肿、空气潴留征、肺段或亚段性肺膨胀不全及空洞等，纵隔内淋巴结肿大较少见。

本组患者的影像学表现符合病毒性肺炎的常见表现，和其它关于腺病毒肺炎的文献报道[2,3,12]结果基本一致。如一组18例社区获得性AdVP病例中，以单发或多发的局灶性实变伴GGO为常见表现[6]。有所不同的是，在一组9例军营AdVP患者中，主要胸部CT表现为实变[3]。而Chong等[13]描述的2例散发病例中，主要表现为两肺多发性斑片状GGO，伴或不伴肺实变。这些影像表现的差异，可能与影像观察的时间、病毒的分型等因素有关。儿童和免疫功能损害患者的腺病毒肺炎，可表现为广泛分布的或弥漫性GGO、实变或间质性改变[6]，与本组患者比较，病灶形态、范围、程度等均明显不同，反应了宿主因素的影响。此外，与SARS和甲型流感病毒肺炎[14,15]比较，本组患者的病灶形态明显不同，病灶范围、数量也相对较轻。有学者认为，腺病毒肺炎可能类似于细菌性肺炎的局灶性和肺叶性肺实变，形态上两者有较多相似之处[16,17]，我们的观察也支持这种观点，而病灶早期以GGO和间质性改变为主以及病灶的动态变化特点可显示腺病毒性肺炎的特征，有助于与细菌性肺炎的鉴别。

[1]Lewis PF,Schmidt MA,Lu XYA.Community-based outbreak of severe respiratory illness caused by human adenovirus serotype 14[J].J Infect Dis,2009,199(10):1427-1434.

[2]Cao B,Huang GH,Pu ZH,et al.Emergence of community-acquired Adenovirus Type 55 as a cause of community-onset pneumonia human adenovirus type 55 pneumonia[J].Chest,2014,145 (1):79-86.

[3]Hwang SM,Park DE,Yang YI,et al.Outbreak of febrile respiratory illness caused by adenovirus at a South Korean military training facility:clinical and radiological characteristics of adenovirus pneumonia[J].Jpn J Infect Dis,2013,66(5):359-365.

[4]全军传染病专业委员会,新突发传染病中西医临床救治课题组.腺病毒感染诊疗指南[J].解放军医学杂志,2013,38(7):529-534.

[5]Lynch JP 3rd,Fishbein M,Echavarria M.Adenoviruses[J].Semin Respir Crit Care Med,2011,32(4):494-511.

[6]Gu L,Liu Z,Li X,et al.Severe community-acquired pneumonia caused by adenovirus type 11 in immunocompetent adults in Beijing[J].J ClinVirol,2012,54(4):295-301.

[7]潘纪戍,张国桢,蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学(第1版)[M].北京：科学技术文献出版社，2004：39-60.

[8]Hakim FA,Tleyjeh IM.Severe adenovirus pneumonia in immunocompetent adults:a case report and review of the literature[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2008,27(2):153-158.

[9]Motallebi M,Mukunda BN,Ravakhah K.Adenoviral bronchopneumonia in an immunocompetent adult:computed tomography and pathologic correlations[J].Am J Med Sci,2003,325(5):285-287.

[10]邓莹莹，陆普选，刘映霞，等.甲型H1N1流感肺炎的胸部CT表现及动态变化特点[J].中国医学影像技术,2010,26(6):1108-1111.

[11]Ou ZY,Zeng QY,Wang FH,et al.Retrospective study of adenovirus in autopsied pulmonary tissue of pediatric fatal pneumonia in South China[J].BMC Infect Dis,2008,21(8):122-128.

[12]Clark T,Fleet D,Wiselka M.Severe community-acquired adenovirus pneumonia in an immunocompetent 44-year-old woman:a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep,2011,5(1):259-263.

[13]Chong S,Lee KS,KimTS,et al.Adenovirus pneumonia in adults:radiographic and high-resolution CT findings in five patients[J].AJR,2006,186(5):1288-1293.

[14]任俊杰，张琳，许晓矛，等.严重急性呼吸综合征的影像学表现[J].放射学实践,2004,19(1)：46-49.

[15]李云芳，李宏.人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像学表现[J].放射学实践,2014,29(7):745-747.

[16]Cunha BA.Severe adenovirus community-acquired pneumonia mimicking Legionella[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2009,28(3):313-315.

[17]Miller WT,Mickus TJ,Barbosa E,et al.CT of viral lower respiratory tract infections in adults:comparison among viral organisms and between viral and bacterial infections[J].AJR,2011,197(5):1088-1095.

Chest CT findings of type-7 adenovirus pneumonia in adult patientsCAO Yu-shu,YANG Xue-dong,SHI Jian-bo,et al.Department of Respirology,the 411 Hospital of PLA,Shanghai 200081,P.R.China

Objective：To explore the manifestations of chest CT features of type-7 adenovirus pneumonia (AdVP) in adult patients.Methods：The clinical and chest CT data of 45 adult patients in a clustering outbreak of type-7 AdVP were retrospectively studied.The first CT examination time in all 45 cases was within 1～6 days from the onset, mean value was (2.22±1.37) days.The location, pattern, number and distribution of lung infection lesions were described，especially the imaging signs such as consolidations,ground glass opacities (GGOs) and interstitial changes were analyzed.Results：There were 39 cases of mild pneumonia,6 cases of severe pneumonia.83 focal lesions in 45 cases were found as single (24 cases) or multiple lesions (21 cases) with various forms,including lobar lesions in 8 cases,segmental or sub-segmental lesions in 14 cases,locally patchy shadows in 20 cases and only small nodules in 3 cases.The lesions of various forms were more common in the lower lobes of bilateral lungs (61/83,73.5%).Of the 31 lobar or segmental lesions,20 presented as consolidation with GGO,4 as consolidation (4/31),3 as GGO (3/31) and 4 as interstitial changes,the density of these lesions were uneven and usually they did not occupy the entire lobe or segment of lung;In 48 patchy lesions,consolidation (16 lesions),GGOs (14 lesions) and interstitial changes (18 lesions) were all common,and they dominantly distributed around the bronchovascular bundles (39.6%) or within the peripheral region of the lung (52.1%).In 8 severe cases with progression of the disease,the follow-up CT showed enlargement of GGOs or many new lesions.Conclusion：The main CT features of AdVP were single or multifocal lesions of consolidation,GGOs or interstitial changes which mainly distributed in the lower lobes of lung.

Infectious diseases，lung； Adenovirus pneumonia； Tomography，X-ray computed； Adult

2014-12-28修回日期：2015-02-15)

200081上海，解放军411医院呼吸科(曹玉书、石剑波、王施、曾葭)，影像科(杨学东)

曹玉书(1965-)，男，江苏泰兴人，硕士，副主任医师，主要从事呼吸内科临床工作。

·胸部影像学·

R814.42； R511.8

A

1000-0313(2015)04-0338-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.009