肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的疗效观察

李良军，丑克，何志勇，沈枫，邓俭良，雷光华

·论著·

肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的疗效观察

李良军1，丑克1，何志勇1，沈枫1，邓俭良1，雷光华2

（1.湖南省长沙市中心医院 关节外科，湖南 长沙 410004；2.中南大学湘雅医院 骨科，湖南 长沙 410008）

目的探讨肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂（MRCT）的方法及疗效。方法对2012年10月—2014 年12月收治的11例巨大肩袖撕裂患者行肩关节镜下手术治疗，术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，并均行肩关节MRI检查，了解肩袖撕裂口大小、肩袖回缩程度、肌肉萎缩及脂肪浸润情况。关节镜下手术方式：2例单纯行肩峰下滑囊切除及有限肩峰成形术；2例行肩峰下滑囊切除及有限肩峰成形术加肱二头肌长头肌腱固定术；4例行肩峰下滑囊切除及肩峰成形术加肩袖完全修复术；3例行肩峰下滑囊切除及肩峰成形术加肩袖部分修复术。采用视觉模拟法（VAS）疼痛评分和加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分进行疗效评估。结果所有患者术后随访4～30个月，平均12.2个月。关节镜下见11例患者全部有冈上肌腱和冈下肌腱撕裂。其中，1例还有小圆肌腱撕裂，另1例还有肩胛下肌腱撕裂。术前VAS评分为（6.9±1.2）分，末次随访时为（1.6±1.1）分。术前UCLA肩关节评分为（9.8±3.1）分，末次随访时为（29.1±2.6）分。术前与末次随访时各项评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论肩关节镜下手术治疗巨大肩袖撕裂是一种微创、有效的治疗方式。术中完成肩袖修复对技术要求较高，疗效与肩袖回缩程度、肩袖肌肉萎缩及脂肪浸润密切相关。

关节镜检查；肩袖撕裂；肩关节

目前，肩关节镜技术在国内外正蓬勃发展，肩袖撕裂是肩关节镜手术最常见的适应证，随着手术技术的提高和器械设备的发展，越来越多的肩袖撕裂患者因此而受益。但是，巨大肩袖撕裂（massive rotator cuff tear，MRCT）目前仍是骨科医生面临的一个“困难而具有挑战性的治疗难题”［1］。本科于2012 年10月-2014年12月对11例肩袖巨大撕裂的患者进行了肩关节镜手术治疗，全部获得随访。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组11例，男4例，女7例；年龄55～72岁，平均64.3岁；左肩3例，右肩8例，涉及优势侧9例；病程1～10年，平均60.6个月。2例有肩着地伤，其余无明确外伤史。所有患者均有肩部疼痛，夜间痛10例。肩关节活动受限11例。Neer撞击征阳性11例，Hawkins征阳性11例，60°～120°痛弧征阳性10例，冈上肌试验（Jobe test）阳性11侧，1例患者外旋抗阻、“吹号”征阳性，1例患者压腹征、Lift-off试验阳性，肩峰下间隙弹响9例，肩峰前外缘压痛10例。术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，大结节囊性变7例，肩峰肱骨头间隙小于5 mm 1例，均无明显盂肱关节退变及肩峰髋臼化改变；根据Bigliani肩峰分型标准，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例。

1.2手术方法

11例均采用臂丛麻醉+全身麻醉，采用斜侧卧位，患肩前屈30°、外展70°牵引。每1 500 ml关节腔灌注液加入肾上腺素1 mg。采取控制性降压，将收缩压控制在90～100 mmHg。关节镜检查常规通过后侧入路进行，并建立前侧入路，探查肩峰下间隙时辅以前外或后外侧入路。盂肱关常探查重点在于检查肩袖下表面、肩袖止点、肱二头肌长头腱及关节软骨的损伤情况。然后进入肩峰下间隙，取外侧或前上辅助入路，先清除肩峰下滑囊，视野清晰后重点探查肩袖撕裂大小、形态、回缩程度、肩峰形态及撞击程度等情况。利用刨刀或篮钳将挛缩的肌腱组织进行清理松解，去除瘢痕组织、脂肪变组织，尽可能保留较多正常的腱性组织，边松解边探查肌腱张力。2例患者在肩袖组织充分松解后采用缝合桥技术行原位止点修复，2例采用“边缘汇聚”技术后进行原位止点修复，3例采用止点内移技术行部分修复，采用单排固定。4例患者的肩袖组织回缩明显，伴有肌肉脂肪浸润，无法进行有效修复，仅行清理，有1例肱二头肌长头腱从结节间沟脱出、1例四型SLAP损伤均行肱二头肌长头肌腱固定术。11例患者均行肩峰成形术，4例肩袖无法进行修复者仅行有限肩峰成形，保留喙肩韧带，以防肱骨头向前上方移位。

1.3术后康复

术后康复均在专业康复师的指导下进行。术后均采用肩关节护具将肩关节保持在30°外展中立位，患者进行肩关节肌肉等长收缩，肘、腕关节屈伸等锻炼。肩袖修复组：0～4周为保护期，4～8周主要为无痛范围内的肩关节被动活动，重点在前屈和内外旋，可以采用弯腰90°时肩关节“画圈”运动、被动外展等方式进行，禁止主动外展。8周后开始主动外展，肩关节肌力训练，逐渐恢复肩关节无痛全范围活动。肩袖未修复组：早期进行无痛范围内的肩关节主被动活动。

1.4疗效评价

采用视觉模拟法（visualanalysis scale，VAS）疼痛评分和美国加州大学洛杉矶分校（University of California Los Angeles，UCLA）肩关节功能评分进行疗估。UCLA肩关节评分总分为35分，分为：疼痛10分，功能10分，主动前屈活动度5分，前屈力量测试5分，患者满意度5分，可以分为3个级别：优（34～35分），良（29～33分），差（＜29分）。

1.5统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件，对术前与末次随访时VAS评分和UCLA评分采用配对t检验进行比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前MRI检查情况

11例均行MRI检查，术前均明确存在肩袖撕裂，见图1。其中，5例存在肩袖肌肉脂肪浸润，Goutallier分型1期1例，Goutallier 2期1例，Goutallier 3期3例。

2.2关节镜下所见

关节镜下见9例患者冈上肌腱和冈下肌腱撕裂，1例冈上肌腱、冈上肌腱撕裂和小圆肌腱撕裂，1例冈上肌腱、冈上肌腱撕裂和肩胛下肌腱撕裂。11例患者在关节镜下均发现有2条或以上的肌腱撕裂，见图2，或者撕裂口大于5 cm，符合巨大肩袖撕裂的诊断标准。11例患者均包含冈上肌腱和冈下肌腱的撕裂。其中，1例另有小圆肌撕裂，还有1例有肩胛下肌腱撕裂。5例撕裂形态为U形，3例为新月形，3例为L形。肩袖组织均有不同程度回缩，有3例回缩至关节盂水平。

2.3随访情况

本组11例患者均获随访，随访时间4～30个月，平均12.2个月。VAS评分和UCLA肩关节评分术前与末次随访时各项评分差异均有统计学意义（P＜0.05），详见附表。肩袖修复组（完全+部分）和未修复组在肌力和活动度方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。7例无疼痛，2例偶感轻微疼痛或不适，1例日常活动时疼痛，1例仍有夜间疼痛，行肩峰下封闭1次后夜间痛减轻。8例可从事日常家务劳动，2例可从事轻微家务劳动。术后主动前屈角度：5例＞150°，3例 90～120°；主动外展角度：4例＞150°，3例90～120°，前屈和外展角度小于90°者均为术中未行肩袖修复者。术后前屈及外展肌力：5 级4例，4级4例，肌力小于4级者均为术中未行肩袖修复者。10例对手术效果表示满意，1例因仍有夜间痛，对手术效果不满意。4例患者术后1年行MRI检查均显示肌腱已愈合，连续性正常，见图3。其余患者因各种原因未行MRI检查。

图1　术前MRI显示肩袖撕裂，肌腱回缩明显

图2　关节镜下见冈上肌腱、冈下肌腱撕裂

图3　术后6个月MRI显示肌腱已愈合，连续性恢复，但有肌腱增厚、信号不均匀

附表　术前与末次随访时VAS评分和UCLA评分比较 （分）

附表　术前与末次随访时VAS评分和UCLA评分比较 （分）

类别术前末次随访时P值VAS评分　UCLA评分6.9±1.2　9.8±3.1 1.6±1.1　29.1±2.6 0.000　0.000

3　讨论

3.1巨大肩袖撕裂的概念及病理改变

MRCT可引起肩关节严重疼痛及功能不良，使患者遭受巨大痛苦。有关巨大肩袖撕裂的定义没有统一的标准。过去，临床上将撕裂口大于5 cm的肩袖撕裂定义为巨大肩袖撕裂［2］。目前，越来越多的肩关节专家［3-4］更趋向于将MRCT定义为至少2根肌腱完全撕裂，这种分类方法更加关注于肩关节的功能，并有利于指导治疗方式的选择。根据MRCT不同的撕裂肌腱范围，MRCT被划分为前上型巨大撕裂和后上型巨大撕裂［5］。大多数MRCT是后上型巨大撕裂，即冈上肌腱和冈下肌腱撕裂，可能伴随小圆肌腱撕裂。前上型巨大撕裂为冈上肌腱合并肩胛下肌腱撕裂，如果同时喙肩弓被破坏，肱骨头将向前上方脱出。MRCT的病理生理改变通常包括肩袖回缩、肌腱粘连变性、肩袖肌肉萎缩、脂肪浸润及肩关节力藕失衡等，晚期则出现肩袖撕裂骨关节病。对于部分MRCT，如果经手术清理、松解，在肩关节外展的情况下仍不能将同缩的肌腱组织牵拉回原先的止点位置，文献中表述为“不可修复性肩袖撕裂”，也有文献将术前MRI显示肩袖回缩至关节盂水平、3到4期的肩袖肌肉脂肪浸润、明显的肌肉萎缩定义为“不可修复性肩袖撕裂”［6］。

肩关节功能依赖于关节周围肌群的力学稳定性。主要在冠状面和横断面两个平面保持力学平衡。冠状面上肩关节的力学平衡由三角肌和肩袖维持，在肩关节外展时肩袖平衡三角肌的作用，使肱骨头不发生上移，从而保持肩关节稳定性；在横断面上，肩关节的力学平衡主要由肩袖前、后两部分维持，当出现巨大肩袖撕裂时，肩关节力学稳定性被破坏，导致肩关节功能障碍［7］。

3.2巨大肩袖撕裂的治疗方法

MRCT的治疗是一个困难而具有挑战性的难题。目前治疗方法包括：保守治疗、关节镜下单纯肩峰下清理减压或者逆向肩峰下减压、肱二头肌长头肌腱切断或固定、肩袖完全或部分修复、使用移植物进行修复、肌腱转移、使用肩峰下占位器和反式肩关节置换术等［6-8］。

保守治疗仅适用于年老、功能要求低或者全身情况差、拒绝手术的患者，保守治疗的方式包括肩峰下注射类固醇激素、物理治疗及关节活动度的松解等，保守治疗往往疗效欠佳。随着肩关节镜技术的发展，采用肩关节镜手术治疗MRCT成为目前发展趋势。关节镜下达到肩袖的完全修复是理想目标。但是MRCT撕裂口较大，肩袖组织往往退缩较多，且与周围组织的粘连严重，难以拉回止点进行原位修复，张力较大的情况下勉强缝合后容易发生术后再撕裂，这是MRCT治疗的难点所在。学者们认为以下方法有助于术中达到肩袖修复目的：充分松解、肩袖间隙的滑移技术、边缘对合技术、肩袖足印区内移、改进缝合技术等。充分松解是关键，术中前方需要松解的部位包括肩袖间隙、肩胛下肌，后方需要松解的包括回缩组织与冈下肌、小圆肌形成的粘连，肩袖上表面往往会与肩峰下表面、三角肌腱膜形成粘连，肩袖下表面常常与肱二头肌长头腱、关节囊粘连，关节镜下仔细辨认肩袖回缩组织，并将其从粘连中分离出来，需要手术者有很大的耐心和娴熟的关节镜下操作技巧。松解之后根据肩袖撕裂的形态采取合适的缝合措施。若充分松解之后肌腱仍不能拉回止点，可考虑将肩袖止点内移或者行部分修复。肩袖止点的内移虽然将其力臂短缩，不能达到其应有的完全肌力，但相对放弃止点重建而言，除了恢复一部分与三角肌的拮抗作用，稳定关节，有利于上举活动的恢复，还可以达到封闭盂肱关节和肩峰下隙，避免炎性刺激造成疼痛［9］。有研究表明部分修复也能够改善疼痛和功能。在某些肩袖损伤病例中，由于损伤肩袖处形成“吊桥”样结构，而达到了力藕的平衡，肩关节仍然具有较好的功能。DURALDE等［10］对24例巨大肩袖撕裂患者进行了部分修复，术后67%患者关节功能达优秀或良好，83%患者疼痛缓解，92%患者对疗效满意，证实肩袖的部分修复重建力学平衡是可行的手术方案。BENNETT［11］在对37例巨大肩修撕裂的患者行关节镜下部分修复，术后发现Constant评分和ASES评分显著提高，疼痛有显著减轻，患者满意率达95%。本组病例中有3例患者行肩袖部分修复术，术后功能及外展肌力较未行修复组改善明显，也证实了此观点。

对于那些以疼痛为主诉，肩关节功能尚可且要求较低的MRCT患者，单纯肩峰下清理和减压术也是一种选择。手术主要目的是缓解疼痛。因此，清理肩袖撕裂缘、滑囊清理和有限的肩峰成型是手术的关键步骤。由于肩峰成型会损伤喙肩韧带而导致喙肩弓的破坏，可能使MRCT患肩的肱骨头向前上方脱出［12］，有研究提出以肱骨大结节成型来代替肩峰成型，肱骨大结节成型又被称为逆向肩峰下减压，这种术式在清理肩峰下骨赘、减少撞击的同时，保留了喙肩韧带的完整性［13］。本组病例中有2例单纯行肩峰下滑囊切除及有限肩峰成形术，术后疼痛有缓解，但肌力及活动度恢复欠佳。有1例仍有夜间痛，行肩峰下封闭后疼痛缓解。

MRCT一般会合并肱二头肌长头肌腱的病变，肱二头肌长头肌腱发生病变会增加肩袖撕裂患者的疼痛甚至是引起疼痛的主要原因。因此，有学者考虑单纯处理肱二头肌长头肌腱来治疗不可修复的巨大肩修撕裂或不愿意进行系统康复锻炼的老年患者。BOILEAU等［14］研究证实MRCT中肱二头肌长头肌腱近端是疼痛的来源，因而腱固定或切断术均能够起到明显缓解疼痛的作用。本组病例中1例肱二头肌长头肌腱从结节间沟脱出、1例四型SLAP损伤均行肱二头肌长头肌腱固定术，疼痛较术前明显缓解，2例患者均对手术效果满意。也有学者认为肱二头肌长头肌腱可能在抑制肱骨头上移、维持肩关节稳定方面起一定的作用，单纯切断或者固定可能会导致肩关节不稳和加速关节炎的进程。本组2例患者未出现此改变，也可能与随访时间不长有关。

针对MRCT肩袖回缩修复困难，有研究者试图采用移植物桥接覆盖撕裂口，或者使用背阔肌、胸大肌等肌腱转移来达到力藕平衡以恢复关节功能。笔者尚无此方面的经验。

3.3影响巨大肩袖撕裂预后的相关因素

文献报道影响肩袖撕裂术后预后的因素包括：年龄、吸烟史、糖尿病、撕裂大小及回缩程度、肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润、肱骨大结节皮质厚度和骨密度、缝合张力、锚钉置入方向、缝合技术、康复方法等［15-16］。相对中小型肩袖撕裂而言，MRCT往往病史较长、撕裂口大、肌腱明显回缩、肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润，其中肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润被认为是预后不良的重要危险因素［16］。肩袖撕裂术后的再撕裂率及功能不良往往与肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润程度成正相关，即便术中成功进行肩袖修复，术后脂肪浸润的程度也不会逆转，肌肉萎缩的程度也往往仅有部分好转。因此，对于MRCT患者，术前通过MRI来评估肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润程度是制定手术方案时需要重点考虑的一个因素。当肩袖组织脂肪化程度较高（Goutallier 3～4期）时，脂肪组织不能承受牵拉的张力，试图重建止点是不恰当的。关节镜手术仅能进行清理，开放手术则可考虑利用其他肌腱移位、肌腱转位等方法重建，对于伴有明显肩袖撕裂骨关节病的患者则可考虑采用反式肩关节置换术。本组病例术中未行肌腱修复的4例老年患者中，有3例脂肪浸润达Goutallier 3期，术中进行清理和肩峰下有限减压，术后疼痛缓解满意，但活动度和肌力恢复欠佳。由于患者高龄、对功能要求不高，对手术效果仍表示满意。

综上所述，根据不同MRCT患者的病理改变和功能要求，采取肩关节镜下肩袖完全或者部分修复、肩峰下清理减压、肱二头肌长头肌腱切断或固定是一种安全、有效的治疗方式。术中欲完成肩袖修复对关节镜下手术技术要求较高。肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润是影响手术方式和术后效果的重要因素。本组病例数较少、随访时间短，长期效果有待于进一步观察。

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（吴静编辑）

Clinical observation of arthroscopic treatment of massive rotator cuff tear

Liang-jun LI1，Ke CHOU1，Zhi-yong HE1，Feng SHEN1，Jian-liang DENG1，Guang-hua LEI2
（1.Department of Joint Surgery，Central Hospital，Changsha，Hunan 410004，P.R.China；2.Department of Orthopedics，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，P.R.China）

【Objective】To explore the technique of arthroscopic treatment of massive rotator cuff tear（MRCT）and to evaluate its clinical outcome.【Methods】Between October 2012 and December 2014，11 cases of massive rotator cuff tear were treated by arthroscopic surgery.The anterior-posterior and the supraspinatus outlet projection of the X-rays were obtained before surgery.All patients had undergone MRI examinations，to investigate the sizes of the tears，the retraction of the tender，fatty infiltration and rotator cuff atrophy.The surgical method under arthroscopy：4 patients didn't repair the cuff，they underwent subacromial bursectomy and improved acromioplasty，2 of them underwent biceps tenodesis in addition；The other 7 patients also underwent subacromial bursectomy and improved acromioplasty，but 4 of them had cuff complete repaired，3 of them had cuff partially repaired．The clinical outcome was assessed by the visual analog scale（VAS）and University of California Los Angeles（UCLA）scoring system.【Results】The follow-up periods averaged 12.2 months，with a range of 4 to 30 months.The supraspinatus tendon tear and the infraspinatus tendon tear were found under arthroscopy in all patients，1 of them were found tears minor tear in addition，another were found subscapularis muscle tender tear.The mean preoperative and end follow-up VAS scores were（6.9±1.2）vs.（1.6±1.1）.The mean preoperative and end follow-up UCLA scores were （9.8±3.1）vs.（29.1±2.6）.There were significant differences between preoperative and postoperative scores（P＜0.05）.【Conclusion】Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tear may be a mini-invasive，effective surgery forMRCT.Skillful techniques were needed to repair the cuff under arthroscopy.The retraction of the tender，fatty infiltration and rotator cuff atrophy were closely related to the results.

arthroscopy；rotator cuff；shoulder joint

R686

A

1007-1989（2015）10-1077-05

2015-04-06