阴道内镜与传统宫腔镜检查临床应用的比较

李瑞娟，夏恩兰

·论著·

阴道内镜与传统宫腔镜检查临床应用的比较

李瑞娟，夏恩兰

（首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心，北京 100038）

目的 探讨阴道内镜检查的临床应用优势及适应证。方法2015年l月-2015年3月在首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心门诊行宫腔镜检查的患者109例，分为3组。第1和2组采用阴道内镜检查，第3组采用传统宫腔镜检查。分别对检查时间、疼痛评分和术后感染等参数进行比较。结果第1组幼女在阴道内镜检查中均未损伤处女膜。第2和3组患者的宫腔镜检查平均时间差异无统计学意义，主观疼痛评分差异有统计学意义。所有患者均无术后盆腔感染情况发生。结论阴道内镜检查可以明显减低宫腔镜检查时的疼痛，免除了对处女膜的损伤。尤其适合幼女及未婚患者下生殖道病变的检查，具有推广应用价值。

阴道内镜检查；传统宫腔镜检查；疼痛；检查时间；感染

如今妇科内镜已经成为诊治妇科疾病时不可或缺的技术。宫腔镜被认为是诊断宫腔内病变的金标准［1-2］，其他诊断方法，如阴道超声检查和诊断性刮宫等，都具有盲目性或间接性，既影响诊断的准确性，也给患者带来不适与痛苦。尽管宫腔镜已在临床普遍使用，但传统的宫腔镜检查需放置阴道窥器和宫颈钳，镜体直径较大，患者有不适感及疼痛，甚至引起迷走神经反射，且幼女和未婚女性患者需保护其处女膜完整，不宜放置阴道窥器；使得传统宫腔镜应用范围受到一定的限制。随着阴道内镜（vaginoscopy）的应用，门诊宫腔镜检查技术得到了进一步的发展与改善。本研究将传统宫腔镜与阴道内镜检查患者的临床资料进行分析比较，从而对阴道内镜应用于临床的优势作出评估。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2015年l月-2015年3月在首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心门诊就诊且行宫腔镜检查的患者共109例，分为3组。第1组患者为3～11岁的幼女9例，中位年龄7岁，8例有阴道异常出血或出现血性分泌物，持续时间30 d～3年不等。1例为阴道肿瘤切除术后复查，均用4.5 mm外鞘的宫腔镜行阴道内镜检查。第2组患者为随机选取需行宫腔镜检查的50例患者，用4.5 mm外鞘的宫腔镜行阴道内镜检查。第3组患者用4.5 mm外鞘宫腔镜做传统的宫腔镜检查，共50例。所有检查操作均由技术熟练的高年资专业妇科内镜医生完成，检查前向所有患者（幼女为其监护人）讲明并发症及注意事项，并签署知情同意书。患者术前常规行妇科检查（幼女除外，必要时行肛门指诊）、盆腔B超检查，阴道分泌物检查（幼女除外）及传染病检查，结果均正常范围。未施麻醉患者在检查过程中鼓励观看监视屏幕。以上患者均完成了检查及术后随访。

1.2手术方法

1.2.1手术器械使用Olympus公司生产的4.5 mm外鞘硬质诊断性宫腔镜（下称宫腔镜），使用异物钳或活检钳取出阴道内异物或行组织活检。手术器械均低温灭菌消毒，膨宫介质为生理盐水。

1.2.2麻醉方法第1组幼女患者顺应性差，均行丙泊酚静脉麻醉。第2和3组未用麻醉。

1.2.3消毒方法第1组患者常规用0.5%碘伏消毒外阴，以10 ml注射器去掉针头吸取0.5%碘伏溶液，对准处女膜孔直接注入阴道灌洗。第2和3组患者，常规消毒会阴阴道。

1.2.4阴道内镜操作取膀胱截石位。第1组患者经处女膜孔直接置入4.5 mm宫腔镜，先检查阴道及宫颈，如阴道内有较小异物或阴道壁肿物，则以活检钳钳取，送作病理组织学检查，较大异物以异物钳取出。第2组患者用4.5 mm宫腔镜缓慢置入阴道，生理盐水膨胀阴道，膨宫压力80～120 mmHg。如膨胀阴道的介质流出过快，可用无菌纱布封堵外阴和会阴体，使阴道充分充盈，防止液体外流，有利于观察阴道情况。检视完阴道后，自阴道后穹窿向上，越过宫颈后唇，进入宫颈外口，观察宫颈管，经过宫颈管，进入宫颈内口，依序检视宫腔全貌。如需内膜活检，则以20 ml注射器去掉针头，插入宫腔镜出水孔，以镜头端侧孔触抵拟活检部位之内膜，提拉注射器针栓，负压吸取内膜及宫内液体，见针筒内有组织后取下注射器，将吸出组织及其内液体推至灭菌纱布上进行过滤，取出留置在纱布表面的标本送作病理组织学检查。对可疑子宫内膜病变的患者，或因上述病理取材不满意，则放置阴道窥器，用刮匙在B超引导下定位刮取内膜或镜下定位活检取材送检。取材后再次置入宫腔镜，检视并确认目的物已经取出。第3组患者先用窥器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及阴道，用宫颈钳钳夹宫颈前唇。阴道置入4.5 mm外鞘宫腔镜前，先排空注水管内的空气，再将镜体置入宫颈管，依次观察宫颈外口、宫颈管、宫颈内口、子宫前壁、后壁、两侧壁、宫底、双侧宫角及输卵管开口等部位是否充血、出血、增生或有赘生物及异物等。如合并有宫内节育器者直接定位取器。

1.3观察项目

1.3.1宫腔深度测量除幼女外，对所有阴道内镜检查患者，进行比量法测量宫腔深度。方法是当镜体尖端触抵宫底时以一个手指在阴道外口触按宫腔镜外鞘，指示宫底位置，当镜体尖端后退到宫颈外口时，以另一个手指在阴道外口触按宫腔镜外鞘指示宫颈外口相应位置，镜体取出后，用标尺测量此两手指间距离，即为宫腔深度。

1.3.2手术时间计算对第1和2组患者，自镜体置入阴道至镜体自阴道取出，作为宫腔镜检查时间。对第3组患者自放置阴道窥器至窥器取出计时，作为宫腔镜检查时间。

1.3.3疼痛计算方法对第2和3组患者，检查结束时，使用语言疼痛强度评价量表进行测评，量表分为5级，分别为：0无痛，1轻微疼痛，2中度痛，3重度痛，4极重度痛（不可忍受的痛），依据患者表述评分。

1.4术后处理及随访

有以下适应证患者，宫腔镜检查后口服抗生素3 d。适应证为：①持续出血3 d以上；②有盆腔感染史；③妇科检查子宫或附件有压痛，而需要即时检查者。检查后均免盆浴和游泳1个月，已婚妇女禁房事1个月，手术后1周门诊复查，并了解病理学检查结果。

1.5统计学方法

本研究所获数据采用SPSS 13.0统计分析软件分析处理，结果用均数±标准差（）表示，组间比较采用非配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1检查所见及处理情况

第1组的9位幼女中8例罹患异常阴道出血。其中，7例患者发现阴道内有异物，6例患者门诊阴道内镜检查同时取出了钮扣、棉团等阴道异物，此6例患者同时发现阴道壁有炎性反应或肉芽组织形成。1例阴道内有一长约2 cm，外形似弹簧（油笔用的压缩弹簧），与周围组织密切粘连，大部分嵌顿于左侧阴道壁内，阴道黏膜充血，异物与周围组织密切粘连、固定。在手术宫腔镜引导下将异物钳取出。1例患者阴道内未见异常，双侧乳房发育，考虑外周性性早熟，进一步完善其他检查。1例患者为阴道壁苗勒管乳头状瘤切除术后5年复查，检查过程顺利。9位幼女在阴道内镜检查中均未损伤处女膜。

2.2宫腔镜检查时间及主观疼痛评分的比较

第2组患者阴道内镜检查时间平均（82±22）s，主观疼痛评分平均0.78分（0～2分）。第3组传统宫腔镜检查平均时间（84±24）s，平均主观疼痛评分1.92分（1～4分）。两组相比，检查时间差异无统计学意义，传统宫腔镜检查疼痛评分明显高于阴道内镜检查，差异有统计学意义。见附表。

2.3宫腔镜检查术后情况

所有患者均无术后盆腔感染情况发生，个别患者术后有少量阴道出血，予以对症处理。

附表　两组患者宫腔镜检查时间及疼痛评分比较

3　讨论

3.1阴道内镜检查的优点

宫腔镜检查已经成为诊断宫腔疾患的金标准。与传统宫腔镜检查比较，阴道内镜检查具有以下优点：①阴道内镜不置入阴道窥器，无宫颈把持钳的牵拉固定，患者可在极为放松的状态下接受检查，不仅可以防止医源性刺激所致患者的生殖器官肌肉痉挛与精神紧张，使操作更易进行，而且免除了由此引发的疼痛。本研究证实阴道内镜检查较传统宫腔镜检查的主观疼痛评分低（P＜0.05），使除幼女外的患者无须接受麻醉便可耐受检查，省去麻醉费用。国内外文献报道也显示阴道内镜检查可以明显减低患者门诊宫腔镜检查时的疼痛［3-8］；②阴道内镜操作简单，不用窥器和宫颈把持钳，故患者在手术台上停留的时间明显缩短，提高检查效率。本研究结果阴道内镜检查没有增加宫腔镜检查术时间；③阴道内镜检查技术可以避免损伤处女膜，成为了一些幼女及未婚女性传统宫腔镜检查的替代方法；④阴道内镜检查没有窥器束缚，镜体位置移动更加灵活，便于对子宫位置极度偏曲的患者进行检查［9］，而且不易损坏价值昂贵的光学视管。可见阴道内镜检查优于传统宫腔镜检查。而且这一过程需要使用大量膨宫液充盈阴道，理论上可以降低气体栓塞这一致死并发症的发生。

3.2阴道内镜检查的难点及对策

阴道内镜在实际操作上唯一难点是自处女膜孔经宫颈外口进入颈管的过程，其余检查操作与常规宫腔镜检查无异，这一难点对于较熟练的宫腔镜术者而言，稍加训练便可掌握。如有B超引导，将更加易于进行，日久形成习惯，对不需取子宫内膜活检的病例，有望成为替代传统宫腔镜的检查方法。另外，阴道内镜未用常规方法对阴道进行消毒，仅用0.5%碘伏溶液对阴道进行灌洗，本研究结果显示，术后盆腔及阴道感染率并未增加。宫腔镜检查术后感染率极低，故近代文献均不推荐术后使用抗生素［10-12］。但也有阴道内镜术后感染的发生率高于传统宫腔镜接触的报道［13］。避免感染的要点，除严格灌洗阴道外，进镜时一定要注意尽量做到不接触阴道壁，为强调这一操作的重要性，甚至将阴道内镜命名为“非接触宫腔镜”［14］。

随着内镜手术器械微型化及配套设备的不断完善，越来越多的既往不可能完成的腔镜操作成为可能，无创、无痛的阴道内镜将得以普及与更好地发展。阴道内镜具备了宫腔镜的优越性，同时因其自身优势，拓宽了宫腔镜检查适应证，特别适用于幼女及未婚女性等，是一安全有效的方法，适合在有条件的医院推广应用，特别是向基层医院普及，具有良好的应用前景。

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（吴静编辑）

Comparison on clinical application of vaginoscopy with traditional hysteroscopy

Rui-juan LI，En-lan XIA
（Hysteroscopic Center，Fuxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038，P.R.China）

s：【Objective】To discuss the advantages and indications of vaginoscopy in clinical application.【Methods】From January to March 2015 there were 109 cases been performed diagnostic hysteroscopy in the clinic of Hysteroscopic Center，Fuxing Hospital，Capital Medical University.They were divided into 3 groups.The first and second group used vaginoscopy and the third group used traditional hysteroscopy.Their examination time，subjective score of pain and infection after operation were compared separately.【Results】First group is infantile who diagnosed by vaginoscopy and their hymen was no damage.The mean examination time in the second and third group had no differences，subjective score of pain had difference.No pelvic infection occurred in the third group.【Conclusions】Vaginoscopy can reduce the pain resulted from hysteroscopic examination obviously and avoid the damage in the hymen.Vaginoscopy especially fits infantile and unmarried women with lower genital tract lesions. Vaginoscopy had popularization and application value.

vaginoscopy；traditional hysteroscopy；pain；examination time；infection

R713.3

A

1007-1989（2015）10-1019-04

2015-04-23

夏恩兰，E-mail：xiaenlan@126.com；Tel：13501212747

李瑞娟现工作单位为内蒙古阿拉善盟中心医院妇产科