重视骨科基本功训练—规范临床物理检查

赵 亮，景宗森，陈国奋，史占军

南方医科大学南方医院关节与骨病外科，广东 广州 510515

随着经济和社会生活的发展，骨科疾病发病率逐年上升，据保守估计，美国每年大约有700万人次因骨科疾病就诊，医疗消耗约2150亿美元［1-2］。我国每年因多种病因诱发的骨关节病也为数众多，消耗巨大。伴随现代医学的飞速发展，骨科领域新理论和新技术迅速发展，这对骨科医师的综合素质及实践能力提出了更高、更严的要求。在各种临床诊疗新技术影响下，传统物理检查手段应用有逐渐淡化的趋势，尤其是年轻医生床旁诊疗技能在渐渐丢失。因此，规范并加强骨科临床教学中物理检查技能训练，提高临床物理检查结果准确性，对于在新形势下骨科教学中学生临床思维能力和临床操作技能训练，未来骨科人才培养均具有重要的科学意义。

1 物理检查在骨科临床教学和骨科医师培训中的重要性

物理检查在骨科疾病的诊断过程中地位举足轻重，骨科疾病诊断有其特殊性，较容易通过物理检查获得有意义的诊断信息。因此，物理检查一直都是骨科教学中的重点内容。骨科医生培训中更应接受系统的物理检查训练，在诊疗工作中对患者进行系统全面的物理检查为诊断获得重要信息［3］。

2 骨科临床物理检查教学的现状

在西方医学发达国家骨科医生培养过程中，对医学生系统全面的物理检查训练一直都是重点教学内容。在进行骨科物理检查教学时，注重医学生养成物理检查的规范化、程序化，检查中进行双侧对比的检查模式。教学方式和方法多样，大量使用视听教材促使医学生增加感性认识，熟悉正确检查操作。模拟各种疾病病例，反复示教正确的检查手法，学生相互模拟，熟练运用各种正确检查手法。准备丰富的相关病例，床边示教分析每种物理检查的临床意义。通过系统训练，帮助学生高质量的养成骨科物理检查经典与标准的检查操作习惯。此外，尽管现代诊疗技术不断涌现，但国外关于骨科物理检查的研究报道从未间断，国际著名医学杂都从未停止发表有关临床物理检查，尤其骨科物理检查的研究报告［4-7］。

在国内有目的、有计划的训练学生掌握手术基本操作技能，进行扎实的基本功训练，并熟悉检查操作过程也一直是骨科临床教学中重要的内容之一。早在新中国成立之初，胡清潭教授就着手系统编写了骨与关节的基本物理检查法［8］。此后，历版外科学和骨科学巨著均有重要篇幅详细描述骨科物理检查，为培养骨科人才起到重要作用［9,10］。骨科学界众多学者在不同时期和阶段都对青年骨科医师提出了应该重视物理检查的期望［11］。在各种临床诊疗新技术影响下，传统物理检查手段应用有逐渐淡化的趋势，尤其是年轻医生床旁诊疗技能在渐渐丢失。与国外医学发达国家比较，我国的骨科教学方式和方法已出现相对滞后的局面。

3 骨科临床物理检查教学特点

骨科学涉及临床内容非常广泛，包括：创伤、骨与关节疾病、骨与软组织肿瘤和骨科矫形等，和医用生物力学、材料力学、临床解剖学，局部解剖学等学科密切相关。此外，骨科疾病种类多，物理检查项目多，治疗及操作方法多。骨临床物理检查教学是骨科学教学的重要组成部分，医学生初次接触骨科专科检查时，多数只有理性认识而欠缺感性认识。现在由于教学内容多，但课时相对少，学生学习有困难，在这么少的教学时间中掌握这么多内容不容易。在骨科临床物理检查教学中需要充分认识其教学特点，合理调配教学安排和教学内容，使学生能系统全面的领会骨科临床物理检查的基本内容和操作方法，正确树立重视骨科临床物理检查的理念，具有骨科常见疾病的临床检查技能。

4 提高骨科物理检查教学质量的具体措施

4.1 授课讲师要重视骨科物理检查教学

骨科物理检查训练是骨科教学的重点内容，骨科物理检查在骨科疾病的诊断中发挥重要作用，很多骨科疾病通过物理检查就有可能得出初步诊断。医学生初次接触骨科专科检查时，多数只有理性认识。基于这样的情况，需要授课讲师非常重视骨科物理检查教学，合理调配教学安排和教学内容，理论学习和临床见习、实习都要有意识，有针对性的对医学生进行物理检查训练，帮助学生系统全面的领会骨科临床物理检查的基本内容和操作方法。

4.2 规范临床物理检查，重视基本功训练

如果一名骨科医生在实际临床工作中不熟悉Lasegue征、Lachman征、“4”试验、Mc-Murray征和Thomas征等检查方法和其临床意义，估计会给临床工作到来很多困难。因此，在医学生学习训练阶段就非常有必要进行专门规范的强化基本功训练。

首先注重培养医学生在骨科物理检查中的整体意识，如腰椎间盘突出症的诊断主要依据病史、临床症状、体征和体格检查结果，在检查中要有整体性，需进行全面的体格检查，不能认为腰椎间盘突出患者症状、体征仅局限于被检查部位。由于骨骼解剖多为对称性结构的特点，骨科物理检查教学中，需要有意识的培养学生掌握物理检查的规范化过程，同时训练养成进行双侧对比检查的操作习惯。在具体教学过程中可先让学生观看相关影像资料，形成初步印象，再示教正确的检查方法。之后可通过模拟病例，按照视、触、动、量、反射、特殊试验的顺序进行检查操作演示。接着可让学生进行相互模拟检查，亲自练习各项检查的正确操作手法，教师应及时准确的纠正学生错误。最后可在医院见习时选择相关病例床边示教，并分析其临床意义。

在骨科物理检查教学中，注重培养医学生建立骨科物理检查经典化、标准化的意识和正确操作手法。对有些特定的骨科物理检查项目需要讲解其缘由、机理帮助学生准确理解，加深记忆和正确应用。比如对膝关节前叉韧带损伤病人进行物理检查时经常采用两个检查，前抽屉试验和Lachman征，虽然两者均是检查前叉韧带损伤的体征,但两者检查方法却有所相同。

4.3 强化训练学生临床症状、体征和影像学检查相结合的临床思维

强调物理检查的重要性,但不能忽视具体病例的临床症状、影像学检查和实验室检查结果，也不能忽视现代化诊疗技术的使用。现代医学借助先进的检查仪器和方法,对明确诊断具有重要价值。譬如：现代化的图书馆，各种医学数据库和网络多媒体、资源库的庞大图片资源已非常丰富，学生需要学会并善于使用这些资源促进物理检查学习效果提升。现在规模较大的综合性医院均有PACS（Picture archiving and communication systems）系统，存储有海量的临床信息和影像资源，医学生在临床见习、实习时可根据需要争得教员同意后调取各种影像资料以供学习使用，并且可以设置各种形式的测试项目，对提高教学效果有很大帮助。

善于利用现代化诊疗技术仪器的同时不能因此而忽视经典传统的通过问诊得来的病史、症状，通过全面系统物理检查得到的体征。比如骨科疾病诊断时都要有影像学检查结果，至少有X线检查，甚至CT和或MRI，即使有影像学检查结果，在临床实际工作中也必须结合病人的病史、症状、体征来明确诊断。因此，在骨科教学中要强化训练学生临床症状、体征和影像学检查相结合的临床思维。

综上所述，骨科临床物理检查在技术层面不算先进，但一般都能迅速评价患者的病情，为进一步诊治提供有效依据，是每一名优秀骨科医生必须掌握的基本功之一。因此，在骨科临床理论教学中，在临床实践中，都应充分重视物理检查,规范并加强骨科物理检查技能训练，提高物理检查结果准确性。

［1］ Frisbie DD,Bowman SM,Colhoun HA,et al.Evaluation of autologous chondrocyte transplantation via a collagen membrane in equine articulardefects:resultsat12 and 18 months［J］.Osteoarthritis Research Society,2008,16(6):667-79.

［2］Laurencin CT,Ambrosio AM,BordenMD,etal.Tissue engineering:orthopedic applications ［J］.Annualreview of biomedical engineering,1999,1:19-46.

［3］ Lehmann LS,Brancati FL,Chen MC.The effect of bedside case present at ions on patients percept ions of their medical care［J］.N Eng J Med,1997,336:1150-6.

［4］Mangione S,Nieman LZ.Cardia causc ultatory skills of internal mediciency and family practice trainees［J］.A comparison of diagnostic proficiency JAMA,1997,278:717-22.

［5］ Reilly BM.Physical examination in the care of medical inpatients:an observational study［J］.Lancet,2003,362:1100-5.

［6］Flegel K M.Does the physical examination have a future CMAJ［J］.1999,161:1117-8.

［7］ Peterson MC,Holbrook JH,Von H ales D.Contributions of the history.physical examination,and laboratory investigation in making medical diagnoses［J］.West J Med,1992,156:163-5.

［8］胡清潭.骨与关节的基本物理检查法［J］.中级医刊,1959(1):48-52.

［9］胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学,3版.人民军医出版社,2005.

［10］胥少汀,主编.实用骨科学,2版.人民军医出版社,1991.

［11］田庆显.重视临床物理检查增强骨科临床教学［J］.首都医科大学学报,2009,381-3.