不寐虚证浅析

秦文鹏 张怀亮

(1.河南中医学院 河南郑州 450000;2.河南中医学院第一附属医院 河南郑州 450000)

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或者寐时不酣,时寐时醒,或者醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响人们的正常生活、工作、学习和健康。不寐一证,病机复杂,对其阐述早见于《内经》,发展于金元,至明清日臻完善。关于失眠病机,不外乎虚实两端。

1 病机揆要

《灵枢.邪客》云:“皇帝问于伯高曰:夫邪气之客人也,或令人目不瞑不卧出者,何气使然？……行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”首开因虚致失眠之先河。《难经。四十六难》云:“老人卧而不寐,少壮寐而不寤者,何也？……老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不能寐也,故知老人不得寐也。”《金匮要略》云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”《太平圣惠方》云:“夫胆虚不得睡者,是五脏虚邪之气干淫于心。”《证治要诀。虚损门》提出:“年高人阳衰不寐”之论。《冯氏锦囊》亦提出“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,则睡轻微易知。”由此可见,虚证在不寐一证中发挥着重要作用。

2 辩证论治

不寐病位在心,与肝、脾、肾关系密切,《素问。灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢。本神》曰:“肝藏血,血舍魂”;“肾藏精,精舍志。”《类证制裁。不寐论治》曰“思虑伤脾,脾血亏虚,经年不寐。”因心主神明,神安则寐,神不安则不寐。而阴阳气血之来源,由水谷精微所化,上奉于心,则心神得养;受藏于肝,则肝体柔和;统摄于脾,则生化不息;调节有度,化而为精,内藏于肾,肾精上承于心,心气下交于肾,则神志安宁。心脾两虚,气血不足,或由心胆气虚,或由心肾不交,水火不济,心神失养,神不安宁,发为不寐。现结合临床类型将不寐因虚而致者按证治归纳如下:

2.1 心脾两虚

劳倦太过则伤脾,过逸少动则脾虚气弱,运化不键,气血生化乏源,不能上奉于心,以致心神失养而不寐;或因脾伤食少,生化之源不足,营血亏虚,不能上奉于心,而致心神不安;或因思虑过度,伤及心脾,心伤则阴血暗耗,神不守舍。如《景岳全书。不寐》曰:“劳倦、思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”《类证治裁。不寐》:“思虑伤脾,脾血亏虚,经年不寐。”症见不易入睡,多梦易醒,神疲食少,心悸健忘,四肢倦怠,饮食无味,面色少华,脘闷纳呆,舌质淡,苔薄,脉细无力。治以补益心脾,养血安神。脾胃为后天之本,气血生化之源,用人参、白术、甘草以益气健脾;当归、黄芪补气生血;远志、酸枣仁、伏神、元肉健脾宁心安神;木香行气舒脾,补而不滞。不寐重者,或合以养心安神之合欢皮、柏子仁,或合以重镇安神之生龙骨、生牡蛎。

2.2 心肾不交

心火下交于肾,肾水上升以制心火,水火相济,心肾交通而得眠。若肾阴亏耗,不能上奉于心,水火不济,心火独亢,火盛神动而致神志不宁,或因心阳衰弱,心火不能下温肾水而致不寐。正如《景岳全书。不寐》所云:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”症见入睡困难,心烦不寐,心悸多梦,腰酸耳鸣,男子遗精,女子月经不调,舌质红,少苔或无苔,脉细数。治宜滋阴降火、交通心肾,方选六味地黄丸合交泰丸加减。前方滋补肾阴,后方清心降火,引火归原。心阴不足者,选用天王补心丹加减;心烦甚,彻夜不眠者,可合用重镇安神之磁石、龙骨、龙齿。

2.3 心胆气虚

先天禀赋不足,心气虚羸,或生性胆怯,心胆互相影响,善恐易惊,心神不宁而致不寐;情志过极可损伤心胆之气,尤其暴受惊骇后,令胆气打伤,使人终日惕惕,神动不安,渐至心胆气虚,而为不寐;如《类证治裁》云:“惊恐伤神,心虚不安。”症见虚烦不寐,触事易惊,胆怯心悸,倦怠自汗,气短乏力,舌淡,脉弦滑。治宜益气定惊,安神定志,方选安神定志丸加减。人参、茯苓、甘草益心胆之气,茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心,镇惊安神。肝气不舒,善太息者,加用健脾疏肝之柴胡、陈皮、白术;胆怯心悸甚者,加用重镇安神之朱砂、生龙骨、生牡蛎。

3 结语

综上所述,不寐病位主要在心,涉及肝胆脾胃肾,病性有虚有实,且虚多实少。在运用补益药时,且不可补益太多,以防滋腻碍脾,故多佐以健脾醒脾,理气疏肝之品,共使气血调和,阴平阳秘。不寐的预后,一般较好,但因病情不一,预后亦各异。病程短,病情单纯者,治疗收效较速;病程长、病情复杂者,治疗难以速效。另病因不除或治疗不当,易产生情志病变及加重其他相关病变的风险,使病情更加复杂。故在治疗时,更应该审症求因,辨证论治,以求药到病除之效。

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