医院从业人员生物性职业暴露的防护及处理

曾 华

(黄冈职业技术学院医药卫生学院，湖北黄冈438002)

职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的情况。医院从业人员职业暴露是指其在从事诊疗、护理等活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的职业暴露，分为物理性、化学性和生物性等类型［1］，而物理性暴露如锐器伤等往往是生物性暴露的基础。医院从业人员生物性职业暴露是发生职业感染的重要原因，属于生物安全和医院感染的范畴。医院从业人员因生物性职业暴露而引起的疾病多为传染病。其中最常见的是经血液传播的传染病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等，呼吸道感染、结核病及幽门螺杆菌感染也较常见［2］。医院从业人员职业感染高危人群主要为护士、牙科医师、外科医师、手术室人员、内窥镜操作人员、实验室人员及门急诊人员等［3］。职业暴露后，立即进行局部紧急处理和必要的预防接种，可以降低危害的发生，进行合理的防护可以有效减少职业暴露的发生。

1 生物性职业暴露的防护

1.1 建立健全的防护制度，确保制度落到实处

要减少生物性职业暴露的发生，必须要有健全的制度保证［4］。医疗机构应建立与生物性职业暴露防控有关的制度，如院内感染管理制度、消毒隔离制度、职业暴露上报制度、医疗废弃物的管理制度等，以规范对生物性职业暴露的控制与管理。定期对医务人员生物性职业暴露原因和预防的效果进行分析，收集可靠的证据，以求寻找有效的预防措施。建立有效的职业安全评价体系，对各部门的职业安全进行评价考核。主管领导应经常到相关科室督导职业暴露防护工作，使各项防护制度落到实处，定期组织职工进行体格检查，对生物性职业暴露风险较大的人员调离相关科室，确保职业安全。

1.2 加强职业安全教育，提高生物性职业暴露防护意识

加强生物性职业暴露与防护的岗前培训，努力提高医务人员的职业素养，形成良好职业习惯和行为是减少职业暴露的重要措施。一名合格的医务工作者，不仅要有深厚医学理论知识、熟练的操作技术，还应具备防护职业暴露的相关常识和技能［5］。为了使医务人员养成良好的职业暴露防护习惯，必须在入职前使其了解生物性职业暴露的风险、预防、处理措施，并在行为上训练、强化。有研究表明［6］，系统的职业安全教育能显著降低职业暴露的发生率，受相关知识教育的人员职业暴露程度明显低于未受教育者。医院可通过专题讲座、经验总结形式等开展职业安全知识学习，对职工实施定期培训，使防护知识成为继续教育的重要组成部分，要求医务人员掌握生物性职业暴露防护知识，并将防护知识考核作为医院对工作人员的考核重要内容，不断强化生物性职业暴露防护知识，以提高医务人员自身防护的意识，养成自觉防护的习惯。结合各岗位的工作实际做好对生物性职业暴露发生机率和后果严重性的评估，为规避生物性职业暴露风险提供科学依据。

1.3 构建安全的职业环境，严格执行诊疗操作常规

预防生物性职业暴露需要医院提供安全的职业环境。医院相关职能部门要提供必要的物资保障，相应的设施、设备。对工作场所有效的消毒可以减少生物性职业暴露的发生，对工作人员的防护起到积极作用。可根据环境功能的不同，使用臭氧或紫外线等消毒设备对工作环境进行消毒［7］。物体表面可用1 000 mg/L含氯消毒剂或0.12%过氧乙酸进行消毒，每个工作日2次，不同区域的抹布应分开使用，不能混用。医疗废弃物分类放置，废弃针头等锐器放入防穿透的容器内包裹好，尽量避免手与锐器的直接接触，由专人到科室收集，交废物集中处置中心处理。姚志清等［8］指出，避免徒手传递锐器可减少锐器伤，使用小器械盒收集、清洗、消毒口腔科尖锐小器械可以降低锐器伤的风险。有研究表明［9-10］，医疗从业人员手卫生依从性在很大程度上取决于洗手设施是否完备，医院应提供诸如感应式水龙头、干手器、快速消毒剂、消毒纸巾等方便的洗手设施和用品，以提高医护人员手卫生依从性。严格执行诊疗操作常规是预防生物性职业暴露的有效方法，医院在制定的各项操作规程时应考虑职业安全因素，细化操作流程，将职业防护原则融入操作规程中。使医护人员在工作中能切实执行规范操作，减少职业暴露的发生。

1.4 做好生物安全应急预案，完善职业暴露后处理程序

制定完备的生物安全应急预案，当生物性职业暴露发生后按预案进行及时处理，是减少伤害，保障医护人员安全的重要措施。医院应规范生物性职业暴露后的处理程序，建立职业暴露的相关报告制度。一旦发生职业暴露要及时启动生物安全应急预案，按职业暴露后处理程序进行紧急处理并上报医院相关部门，对职业暴露发生的具体情况，如发生时间、地点、暴露方式、处理经过、职业暴露级别、暴露源类型等详细记录，根据具体情况进行风险评估。为了便于跟踪监测和有效的预防职业暴露，要严格执行相关的上报制度，特别是要防止漏报、瞒报、迟报。

1.5 加强个人防护，强化免疫监测和预防接种

美国疾病控制中心认为［6］，戴手套可减少70%～80%的污染，即使被针头意外损伤时它仍可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。它还认为对医院从业人员生物性职业暴露提出的“普遍预防”和“标准预防”的策略［1］是加强免疫监测和预防接种。所谓“标准预防”就是将所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品都看作具有传染性的物品。医务人员接触这些物品时，必须采取防护措施。特别是在急诊室、手术室、产房、重症监护室、供应室等高危科室，更要重视职业防护问题。注射乙肝疫苗可以有效地预防乙型肝炎，要加强医院从业人员预防乙肝知识宣传，进一步提高乙肝疫苗接种率，当HBsAb滴度在100IU/ml以下或阴性时，应实施加强注射。加强思想认识和相关知识教育，采取个人防护措施可降低HIV职业暴露的风险，但并不能把危险完全排除。完全控制HIV职业暴露的风险，最好的方法是找到安全、有效、经济的艾滋病疫苗。目前，全球已有上百种HIV疫苗通过了实验室阶段［11］，但由于HIV的广泛变异，其相关免疫机理还不十分清楚，尚无疫苗真正通过三期临床试验，也就是说真正有效的HIV疫苗还未成功。攻克这个难题是全球科学家为之奋斗的目标。

2 生物性职业暴露后的处理

2.1 局部紧急处理

发生物理性职业暴露后必须立即根据情况对暴露的局部进行紧急处理［12］。锐器伤时要立即由近心端向远心端挤血，尽量挤出损伤处的血液，随之采用流动水对受伤部位进行大量冲洗，然后再用肥皂清洗，最后用0.5%碘伏或75%乙醇或者其他皮肤消毒剂进行局部消毒，并根据情况对伤口进行包扎处理。对被污染的皮肤黏膜立即用自来水或清水冲洗，眼部黏膜被污染后，应避免揉搓眼睛，并立即用自来水或清水冲洗数分钟。感染物污染衣物后，应更换衣物并将污染的衣物，用消毒剂消毒被污染处，然后放入高压灭菌器消毒。

2.2 抗体监测及危险性评估

HBV、HCV、HIV除通过血源性传播外，还可通过其它途径间接传染。因此，HBV、HCV、HIV暴露后除立即进行局部处理外，应尽早监测抗体，并根据免疫状态(如是否注射过疫苗等)及抗体水平，职业暴露级别、暴露源类型进行相应的危险程度评估，根据情况采取相应的处理措施［13］。HBV、HCV暴露后3～4周内进行抗体检测，6个月复查以确定是否感染。HIV感染后2周～3个月为窗口期［14］，应于暴露6周后、12周后、6个月后及12个月后检测抗体情况，以确定是否受感染。

2.3 预防性用药

HBV暴露时如果保护性抗体阴性，必须按规范注射相应的疫苗。HCV感染时要尽早使用抗病毒治疗并定期监测肝功能，早期治疗可减少慢性肝炎的发生。HIV暴露应参照美国疾病控制中心的指导意见［1］，尽快于1～2h以内进行高效抗HIV治疗，如超过2 h仍应考虑预防性治疗。暴露后预防性用药包括基本用药程序和强化用药程序［15］，基本用药程序为2种核苷类反转录酶抑制剂(齐多夫定+拉米夫定)，强化用药程序为基本用药程序的基础上加一种蛋白酶抑制剂(茚地那韦)。基本用药程序主要在低暴露风险时推荐使用，而强化用药程序在高暴露风险时推荐使用。实施预防性用药可以将暴露的感染风险降低79%～81%［16］。由于暴露后局部紧急处理不当，用药不及时，或暴露于一个耐药的HIV病毒株，或病毒量大等严重暴露，及因药物的毒副作用而不能坚持全程用药及用药剂量不足等原因，也可能在HIV暴露后预防性用药失败，说明严格执行标准预防原则是非常重要的。

2.4 环境消毒与暴露情况上报

生物性职业暴露发生后，应按规定对工作环境消毒进行严格消毒，并按职业暴露上报制度及时上报。

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