新型农村合作医疗制度体制的建立与思考

王晓霞

（句容市卫生与计划生育委员会 江苏·句容 212400）

一、新农合制度建设的具体做法及探索

（一）健全机构，奠定新农合制度基础

2003 年，句容市被省政府确定为10 个新型农村合作医疗试点市（县）之一。市委、市政府高度重视，把实施新农合工作作为民生工程重要工作内容，市、镇两级政府分别成立农村合作医疗管理委员会，下设农村合作医疗管理委员会办公室，设在市卫生局。2009 年省内率先实现新农合与居民医保“两险合一、并轨运行”，全民基本医疗保障体系全面形成。

（二）强化筹资，规范新农合制度管理

加强组织，强化宣传。建立了个人缴费、集体扶持和政府补助的良性筹资机制。近年来，全面落实政府组织领导，卫生强化宣传，镇村两级筹资的工作机制，市镇村三级联动，部门协调配合，加强新农合制度的深入推进，连续三年实现城乡居民应保尽保。同时规范管理，保障安全，管好用好新农合基金，充分发挥基金的效益。

（三）建立机制，稳步推进新农合制度

结合我市实际，制定了我市新型农村合作医疗管理制度，建立了大病统筹为主，分类就医，及时结算的医疗费用补偿机制；建立了行政监督、审计监督和社会监督相结合，公开、透明的监督管理机制；新农合制度已成为农村社会保障体系不可或缺的重要组成部分。

（四）创新机制，探索新农合制度改革

近年来，随着新农合（居民医保）筹资标准逐年增长，保障水平逐年提高，广大参保人群受益程度明显提升。与此同时，城乡居民医疗保障需求逐年提高，医疗消费增长明显高于基金增长，基金安全面临越来越高的风险，我市重点开展了两项制度的探索和研究。

一是探索支付方式改革。以“以收定支，收支平衡，略有结余；总额预算，分期支付，绩效考核”为基本原则。实施门诊按人头总额预付和住院按病种、按床日付费及总量控制结算等多种方式。按病种付费病种数30 个，市内定点医疗机构住院全面实施按病种按床日付费。

二是实施等级评定制度。对定点医疗机构实行四级别信用评定考核，对荣获AA 级及以上的定点医疗机构授予证书，并每年及时公告各定点医疗机构信用等级的情况，对限期整顿和被取消定点医疗机构的单位一律予以公开曝光。信用等级评定作为医疗机构定点以及评先的依据，作为参保居民选择就医的参考。

三是探索两险合作模式。发挥商业保险的专业优势，参与新农合服务模式，满足人民群众差异化的医疗保障需求，提高新农合（居民医保）保障水平和服务质量。当年保费标准10 元/人，由新型农村合作医疗（居民医保）基金结余部分和市财政专项补助资金向商业保险公司投保，个人不缴费。意外伤害最高赔付金额为10000 元。

二、新农合制度建设取得的成效

（一）提高了筹资水平

句容市地处苏南，东连镇江，西接南京。市辖9 个镇，3 个管委会，全市总面积1385 平方公里，总人口60万，其中农业人口44 万。2013 年筹资标准440 元/人，高于我市农村居民入均纯收入3%且高于国家最低筹资标准。新农合各级财政补助340 元/人，高于省定补助标准280 元/人。2013 年筹集基金1.87 亿元，2014 年筹集基金2.32 亿元。

（二）提高了保障水平

2014 年1-12 月全市报销256.25 万人次（其中门诊252.64 万人次，住院地 3.61 万人次），报销补偿23161.0638 万元（其中门诊7720.4509 万元，住院地15440.6129 万元）。报销补偿5000 元以上、1 万元以上的分别为7635 人次，2719 人次。

（三）彰显了大病医疗保障特色

一是实施大病二次补偿。实施不特定病种、人群二次补偿。为从制度上缓解未列入现行重大疾病医疗保障病种、治疗费用高昂病例的家庭经济负担，更好地完善新农合（居民医保）制度，缓解大病人群家庭负担，体现新农合（居民医保）政策对大病群体的相对公平覆盖，构建社会和谐，提高政策民心。我市出台新农合（居民医保>大病二次补偿办法，开展不特定病种、不特定人群的大病二次补偿。2014 年大病二次补偿1659 万元。

二是医疗救助与保障体系有效衔接。对城乡低保、五保、重点优抚对象、伤残军人等特殊困难群体，制定财政帮扶参保，取消住院起付线等优惠政策，帮助解决该类群体的实际困难。

三是医疗保障病种进一步扩展。将无第三者责任意外伤害纳入报销范围，2014 年，我市无第三者责任意外伤害报销补偿1200 万元，有效缓解意外伤害重大伤残事件给个人和家庭带来的经济负担，进一步完善政府社会责任，构建社会和谐稳定。

三、对新农合制度建设的建议

（一）加强基层服务能力建设

一是加强卫生院服务能力建设。逐步实现“小病不出镇村、大病不出市”工作目标。以此，降低医疗费用增长幅度，提高参保人员受益水平，缓解“看病贵”现象。

二是加强诊疗科室特色科室建设。卫生院进一步完善临床科室、医技科室建设。以基层医疗机构特色科室为切入口，培育和扶植一批适合基层开展的特色服务项目，进一步完善服务功能，形成与上级互补、差别化发展的医疗格局，缓解“看病难”现象。

（二）提升经办机构服务能力

一是加强信息化建设。结合支付方式改革工作推进，改造升级新农合（居民医保）管理信息系统。大力推进新农合信息化网络建设，完成市、镇、村三级定点医疗机构联网即时结报，推进市级和省级定点医疗机构定点联网即时结报工作，将预约转诊工作列入市级医院考核指标，加以督促推进。

二是加强经办机构能力建设。市合管办组织指导镇级合管办及定点医疗机构经办人员，开展相互间的交流学习与检查，提高镇级经办人员管理水平与初审质量把关。开展预警监测管理，将事后审核监管关口前移，提升初审效能。

三是加强定点医疗机构专项检查。定期、不定期组织市、镇合管办相互间的新农合管理专项检查，将各项制度执行、监管措施落实、次均费用控制、药品及诊疗目录执行，住院指征掌握、医疗机构服务行为（合理检查、合理用药、合理治疗）、票据管理、一般诊疗费执行等列入检查考核内容，作为信用等级评定指标，进行考核排名，通报日常管理中存在的问题，提高管理质量。

（三）强化监管，控制费用

一是推行报销补偿三级审核制度。参合人员补偿材料交由镇级合管办负责初审；初审后的材料以镇为单位，统一装订交市合管办复审；实现合管办管账不管钱、用钱不见钱，银行管钱不管账，财政部门审核监督，收支分离、管用分开、封闭运行。

二是实行补偿费用逐月公示制度。各级定点医疗机构每月将在本单位公示新农合基金筹集以及当月新农舍报销补偿情况。各镇合管办按月在各镇、村公示辖区内报销补偿人员的详细信息。设立举报电话，做到公开透明，接受群众监督，让城乡居民感受到新农合制度的优越性和公平性。

三是严格控制医疗费用增长。综合运用行政和经济手段，探索支付方式改革，加强对定点医疗机构服务行为和服务价格的监管，建立完善管理考核办法，遏制医药费用的不合理增长。进一步明确各定点医疗机构是控制费用的第一责任主体，本着“为群众服务，减轻群众负担”的宗旨，认真落实新农合政策规定，严格遵守定点医疗机构管理办法，同时要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药的规范制度和自律机制，做到合理施治、合理用药、合理检查、合理收费，提高满意率，促进新农合制度和医疗卫生事业的共同发展。

[1]徐运梅.关于新型农村合作医疗定点医疗机构监管实践的思考[J].中国集体经济，2014，（15）.

[2]马桂峰,盛红旗,马安宁.新农合实施前后乡镇卫生院效率变化的研究[J].中国卫生经济,2012,（6）.