快速康复理念在外伤性肝脾破裂患者手术麻醉期管理应用探讨

徐崇志

快速康复理念在外伤性肝脾破裂患者手术麻醉期管理应用探讨

徐崇志①

目的：总结快速康复的理念在外伤性肝脾破裂患者围手术期液体管理中的应用效果。方法：选取2010 年1月-2014年10月新疆农一师阿拉尔人民医院普外科收治的外伤性肝脾破裂手术患者共100例，在患者知情同意的前提下，根据随机数字表的方法分为两组，对照组50例患者给予常规围手术期麻醉管理，观察组50例将快速康复理念应用于围手术期液体管理中，对比两组患者的麻醉相关指标及胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用及术后并发症发生率。结果：观察组患者的苏醒时间、拔管时间均显著低于对照组患者，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d与术后5 d，观察组CRP水平均显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用均低于对照组患者，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者有2例出现并发症，显著低于对照组，比较差异有统计学意义（ 字2=4.382，P＜0.05）。结论：快速康复的理念应用于外伤性肝脾破裂患者围手术期麻醉管理中，临床效果满意，能够加速患者康复的进程。

快速康复； 麻醉； 外伤性肝脾破裂； 围手术期； 液体管理

First-author’s address：Xinjiang CPLA Alar People’s Hospital，Alar 843300，China

外伤性肝脾破裂是普外科临床常见病，是普外科常见急危重症，由于病情危重，常常需要急诊手术治疗［1］。由于手术创伤较大，加之造成肝脾破裂的外伤因素，患者康复往往比较慢，生活质量不高。如何通过围手术麻醉管理，促进患者早期康复具有重要临床价值［2］。快速康复外科理念 （fast track surgery，FTS）是指通过优化围术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少手术术后的并发症，缩短住院时间，从而促进患者康复的理念［3］。基于此，笔者将快速康复的理念应用于外伤性肝脾破裂患者围手术期液体管理中，取得了满意的结果，现总结如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2014年10月新疆农一师阿拉尔人民医院普外科收治的外伤性肝脾破裂手术患者共100例，在患者知情同意的前提下，根据随机数字表的方法分为两组，对照组50例患者给药常规围手术期麻醉管理，观察组50例将快速康复理念应用于围手术期液体管理中。对照组男39例，女11例，年龄33～59岁，平均（45.29±3.29）岁，致伤原因：车祸伤27例，高处坠落伤19例，其他伤4例；观察组男41例，女9例，年龄32～61岁，平均（45.57±3.34）岁，致伤原因：车祸伤25例，高处坠落伤20例，其他伤5例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给药常规围手术期麻醉管理，观察组在常规围手术期麻醉管理的基础上，将快速康复理念应用于围手术期液体管理中，对比两组患者的胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用及术后并发症发生率。对肝脾破裂常见麻醉管理问题是体液不足与损伤致腹腔内出血、失血有关；组织灌注量减少与导致休克的因素依然存在有关，疼痛与肝脾部分破裂、腹腔内积血有关［4］。麻醉管理目标是患者体液平衡能得到维持，不发生失血性休克，患者神志清楚，四肢温暖、红润，生命体征平稳。麻醉期间随时观察记录脉搏、呼吸、血压，及时判断有无意识障碍，注意有无脉压缩小、脉搏减弱，呼吸运动是否受限，有无面色苍白、四肢湿冷等休克症状。

观察组患者在常规围手术期麻醉管理的基础上，将快速康复理念应用于围手术期液体管理中，尽快补充血容量，应建立可靠有效的输血途径，选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜，因有些外伤合并下腔静脉裂伤，从下肢输血可能受阻或外漏，达不到补充血容量的效果［5］。术后禁食期充分输血、输液，加强营养以保障门静脉供氧充足，尽快输注入血清蛋白、血浆或全血、氨基酸、葡萄糖及各种维生素静脉营养治疗。脾切除的患者，可能有不同程度的代谢紊乱、肝功能损伤和凝血功能障碍，注意观察患者有无出血、水肿、意识改变等情况，补充维生素K和止血药物［6］。

麻醉期的管理：在手术前30分钟常规给予鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射。观察组患者静脉注射5 mg地佐辛，麻醉诱导选用静注咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，苯磺酸阿曲库铵0.5 mg/kg，2 min后进行气管插管，麻醉机控制呼吸，选用丙泊酚5～10 mg/（kg·h）进行麻醉维持，苯磺酸阿曲库铵0.2～0.4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.4 μg/（kg·min）与间断吸入七氟烷，关闭腹腔的时候停用阿曲库铵，并且静注帕瑞昔布钠40 mg与托烷司琼2 mg，手术完毕后停丙泊酚与瑞芬太尼，并且静注新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg，从而拮抗剩余的肌松，等患者意识恢复，咳嗽反射恢复，脱氧5 min后氧饱和度仍然在95%以上后拔出气管插管，手术结束后接止痛泵，药物有地佐辛25 mg，帕瑞昔布钠120 mg，生理盐水100 mL，2 mL/h。对照组患者静注咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，苯磺酸阿曲库铵0.5 mg/kg，后2 min行气管插管，麻醉机控制呼吸，麻醉维持持续异氟烷吸入，间断静注芬太尼和苯磺酸阿曲库铵，关腹时停异氟烷吸入同时静注芬太尼50 μg和托烷司琼2 mg，术毕处理同观察组，止痛泵配方芬太尼20 μg/kg，生理盐水100 mL。1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件，胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用等计量资料采用（x-±s）描述，组间比较采用t检验，术后并发症发生率组间比较采用 字2检验，以α=0.05作为检验标准。

2　结果

2.1 两组麻醉指标对比 观察组患者的苏醒时间、拔管时间均显著低于对照组患者，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d与术后5 d，观察组CRP水平均显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后指标 观察组患者的胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用均低于对照组患者，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者有2例出现并发症（术后恶心呕吐与肺部感染），显著低于对照组患者，比较差异有统计学意义（ 字2=4.382，P＜0.05）。见表2。

表1　两组患者麻醉相关指标对比表（x-±s）

表2　两组患者的胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用及并发症发生率对比表

3　讨论

外伤性肝脾破裂患者的救治过程中，液体复苏具有重要意义，特别是围手术期的液体管理对患者的救治效果具有重要临床价值［7］。快速康复理念是由Wind等学者首先提出，并且应用于胃肠外科手术方面，笔者经过多年的临床经验，应用于外伤性肝脾破裂患者围手术期液体管理中，临床效果优于单纯传统的围手术期麻醉管理中［8］。快速康复理念的精髓就是接诊患者后作出快速反应，快速安排进入手术室，术中的麻醉用药均选用能够快速代谢，快速苏醒的药物，术后快速进行液体复苏，在不违背医学理论的前提下，将快速的理念应用于术后恢复的整个过程中［9］。

手术前麻醉管理包括病情观察，纠正休克和各种麻醉术前准备工作。术前观察包括监测生命体征：每15分钟测1次P、R、BP，有条件者使用监护仪。患者平卧，休克者按休克体位［10］。保持呼吸道通畅，吸氧。快速建立两组静脉通道，遵医嘱扩容、升压、止血等处理［11］。外伤性肝脾破裂多数需急诊手术，而手术前准备对于保证手术顺利进行、避免手术中发生意外（如休克等），手术后发生切口感染及其他并发症有重要意义。

术后观察和麻醉管理的重点根据麻醉种类，按全麻管理常规。保持呼吸道通畅，吸氧。检测T、P、R、BP，有条件者使用监护仪，了解SpO2情况［12］。保持腹腔引流管通畅，观察、记录引流液的色、量与性状。一般术后24 h后，引流液的色变淡、量减少。术后48 h内禁食。待胃肠道功能恢复，肛门通气后，可进少量流质、半流。鼓励患者进食利于机体恢复的高蛋白、高热量、高维生素的饮食。患者卧床休息，术后72 h后适当下床活动，预防并发症及促进肠蠕动［13］。

本临床研究研究中，笔者为了确保手术患者术后的苏醒能够迅速并且彻底，从而减少麻醉可能引起的并发症，选用了起效时间快、麻醉效果强、作用时间短及药物清除无残留的麻醉药，包括丙泊酚、瑞芬太尼与七氟烷等药物，静吸复合麻醉，从而达到手术过程中麻醉比较平稳，手术之后能够快速清醒，从而达到了早期拔管的目的［14］。

另外，为了避免因为大量应用强效的阿片类镇痛药可能引起的恶心、呕吐、呼吸抑制与肠麻痹便秘等副反应，笔者在围手术期采用了非甾体抗炎镇痛药帕瑞昔布钠与弱阿片类的镇痛药物地佐辛等新的镇痛药［15］，不仅如此，笔者还采用了多模式镇痛的麻醉理念，其中有超前镇痛与术后镇痛，与对照组相比较，在手术后同样能够起到类似的镇痛效果。因为减少了强效阿片类镇痛药的使用量，从而减小了对患者胃肠蠕动功能的干扰，排便与排气的时间较早，从而加速了患者术后的早期进食，使患者提前下床活动，而且能够促进患者胃肠功能的康复，另外还能够有效降低术后恶心、呕吐与肺部感染等并发症的情况［16］。

本研究结果显示，观察组患者的胃肠道功能恢复时间、平均住院天数、住院费用均低于对照组患者，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者有2例出现并发症，显著低于对照组患者，有统计学差异（ 字2=4.382，P＜0.05）。在遵循保命第一、快速康复第二的原则下，依据适应证选择手术与液体复苏治疗可获得较好的疗效，快速康复理念对于提高患者的治疗效果具有重要意义，显著促进了患者的康复进程。

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The Concept of Rapid Rehabilitation Application in Traumatic Splenic Rupture Patients in the Anesthetic Management in Peri Operation Period

XU Chong-zhi.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：022-024

Objective：To summarize the application effect of rapid rehabilitation application concept in traumatic splenic rupture patients in the anesthetic management in peri operation period.Method：From January 2010 to October 2014，in the Xinjiang Nongyishi hospital Alar people admitted the Department of general surgery，100 cases of traumatic rupture of spleen operation，according to the method of random number table were divided into two groups，the patients were informed consent，50 patients in the control group were administered conventional peri operation period nursing，50 cases of the observation group were given the concept of rapid rehabilitation applied to fluid management of peri operation period，index of anesthesia，gastrointestinal function recovery time，mean length of hospital stay，cost of hospitalization and postoperative complication rate of patients in the two groups were compared.Result：The recovery time，pull the groups of patients with tube time of the observation group were significantly lower than the control group patients，there were significant differences （P＜0.05）.In comparison to CRP level，after 1 day and 5 days after operation，the observation group were significantly lower than those in the control group，there were significant differences between the （P＜0.05）.The gastrointestinal function recovery time，mean length of hospital stay，hospital costs of patients in the observation group were lower than the patients in the control group，there were significant differences between the two groups.2 patients in the observation group had complications， which was significantly lower than the patients of the control group，there was significant difference（ 字2=4.382，P＜0.05）.Conclusion：The application effect of rapid rehabilitation application concept in traumatic splenic rupture patients in the anesthetic management in peri operation period issatisfactory，it can accelerate the process of rehabilitation of patients.

Rapid rehabilitation； Anesthetic； Traumatic rupture of spleen； Peri operation period； Fluid management

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.008

①新疆农一师阿拉尔人民医院 新疆 阿拉尔 843300

徐崇志

（2015-01-06） （本文编辑：王宇）