PFNA与股骨近端锁定钢板治疗不稳定股骨转子骨折的疗效分析

陈歌海 郑建河 黄济嘉 江钦文

据报道，由于我国人口老龄化的不断进展，交通意外、摔伤、暴力所致使的股骨转子间骨折发病率呈现上升趋势[1-2]。对股骨转子骨折治疗若不当，可引发严重的并发症，影响患者的劳动、生活能力，降低生活质量，增加社会负担[3-4]。不稳定股骨转子间骨折是股骨骨折的常见形式，发病人群以老年人居多。对股骨转子间骨折的治疗方式主要有髓内固定、髓外固定及全髋关节置换术，内固定治疗又分髓外固定和髓内固定。外固定主要是外固定支架固定。髓外固定包括动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw，DHS）、动力髁螺钉（Dynamic CondylarScrew，DCS）、解剖钢板、锁定钢板、PCCP等；髓内固定包含Gamma钉、股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail，PFN）、PFNA 等[5-8]。股骨近端锁定钢板（locking proximal femur plates，LPFP）与PFNA是不稳定性股骨转子间骨折十分常见的治疗方式，报道显示LPFP具有手术费用低、疗效确切、术中操作简单、适合骨质疏松性骨折等优势[9]。PFNA是治疗不稳定性股骨转子间骨折的经典术式[10]。本文前瞻性分析了本院采用PFNA及LPFP手术治疗不稳定股骨转子间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性对照研究思路，将本院于2012年1月-2013年10月收治的106例不稳定股骨转子骨折患者随机分为PFNA组及股骨近端锁定钢板（LPFP）组，每组各53例，PFNA组患者中男29例，女24例，年龄33~74岁，平均（56.7±9.8）岁，受伤原因：摔伤31例，跌落伤8例，交通事故伤14例，EVANS分型Ⅱ型16例，Ⅲ型25例，Ⅳ型12例，伴糖尿病13例，神经疾病2例，心血管疾病8例，COPD 3例，高血压12例；LPFP组患者中男27例，女26例，年龄29~76岁，平均（57.6±10.1）岁，受伤原因：摔伤27例，跌落伤10例，交通事故伤16例。EVANS分型Ⅱ型14例，Ⅲ型22例，Ⅳ型17例。伴糖尿病11例，神经疾病4例，心血管疾病7例，COPD 5例，高血压11例。两组患者在年龄、性别、受伤原因、Evans分型及合并内科疾病相比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者的纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者均经X线诊断为股骨转子间骨折；（2）所有患者术前均无凝血障碍；术前高血压、糖尿病均控制在稳定水平；（3）所有患者均至少进行12个月的术后随访；（4）所有患者ASA分级为Ⅰ~Ⅲ级。（5）知情知悉并同意本研究。排除标准：（1）病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折；（2）有明显的手术禁忌证；（3）ASA分级超过Ⅲ级；（4）12个月内失访；（5）知情后不同意本研究内容。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 待患者一般身体状况许可的情况下即进行手术，两组患者的手术均在同一医院由同一组手术医师完成。所有患者术前均静脉注射抗生素头孢呋辛（1 g）进行预防感染处理，麻醉依据患者的肺功能状况采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.3.2 PFNA组 取患者仰卧位，保持患肢与躯干成10~15°角内收，在C臂X线机监视下，闭合复位于股骨大转子顶端近侧作一约5 cm的纵行切口，以大转子顶点作为进针点，正位位于大转子顶点处，侧位位于大转子前1/3处，由顶点向骨髓腔内插入导针，扩髓后置入尺寸大小合适的PFNA主钉，然后在侧向瞄准装置辅助下向股骨颈内钻入定位针，于C型臂透视下确定定位针位置为股骨颈纵轴线的中下1/3位置作为主钉的插入深度。测量旋转刀片所需长度，顺导针开孔后，选取适宜旋转刀片，解锁后将其植入股骨颈内并锁定，后于瞄准装置监视下植入远侧的锁针锁定股骨。再次全方位透视正侧位，确定内固定满意后常规冲洗切口，留置引流管，缝合。

1.3.3 LPFP组 取患者仰卧位，取大转子外侧作为手术切口入路，充分显露大转子、股骨上端外侧，直视下先进行牵引复位，常规C型臂视机确认复位满意后，经股骨近端将锁定钢板贴附于股骨上端外侧，经由股骨近端3个锁定孔方向采用克氏针进行临时固定骨折，采用骨钳将钢板与股骨上端进行临时固定，采用C型臂X线机经由正侧位置入螺钉，常规冲洗手术切口，留置常规引流管，缝合。

1.3.4 术后治疗 所有患者术后均给予常规护理及镇痛处理，术后给予心电监护，术后24 h内均给予常规抗生素进行预防感染处理，术后引流管流量小于50 mL拔除，伴有内科疾病患者继续治疗，并鼓励患者进行深呼吸、咳痰，防止心肺并发症。

1.4 评价指标 （1）比较两组患者手术时间、术中失血量、术后卧床制动时间、骨折愈合时间；（2）比较两组患者术后3个月及术后随访1年时的Harris评分情况（Harris评分包含有疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分）、优良率（优：Harris评分≥90分，良：80~90分，尚可：70~80分，差：Harris评分<70分。优良率为优与良的人数之和占组人数的百分比）及疗效[11]。（3）比较两组患者的并发症发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0统计学软件处理，计数资料以率表示，比较采用 字2检验，等级资料采用Ridit分析，计量资料符合正态分布采用（±s）表示，采用独立样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 LPFP组患者平均术中失血量低于PFNA组，但比较无统计学差异（P>0.05）；PFNA组患者平均手术时间、术后卧床制动时间及骨折愈合时间均显著低于LPFP组（P<0.001）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（x-±s）

2.2 术后Harris评分情况 PFNA组患者术后3个月及12个月随访的疗效及优良率均显著优于LPFP组（P<0.05）。见表2。

2.3 并发症情况 两组患者均进行为期12个月的术后随访。PFNA组未出现头颈部缩短、股骨头颈切割、髋内翻、内植物失败及股骨干骨折等严重骨科并发症，LPFP组患者中5例出现股骨近端锁定钢板断裂，引发髋内翻畸形，两组患者骨科并发症比较差异有统计学意义（ 字2=5.248，P=0.022）。术后1周PFNA组5例患者出现轻度肺部感染，1例出现下肢深静脉血栓，1例出现压疮。LPFP组患者术后4例出现肺部感染，2例切口化脓，3例下肢深静脉血栓，两组患者内科并发症比较无统计学差异（P>0.05）。

表2 两组患者术后3个月及术后12个月时的Harris评分情况比较

3 讨论

临床报道显示对股骨转子间骨折的治疗方式多种多样，既有保守型治疗，又有积极的手术治疗，保守治疗由于卧床时间较长、效果一般、并发症多、死亡率高及长时间的制动，临床上较少提及。积极的手术治疗可有效恢复骨折患者的行动力，减少骨折术后相关并发症的发生率，降低死亡率[12-14]。

本文的研究中比较了两组分别采用PFNA内固定及LPFP固定系统治疗股骨转子间骨折的手术相关指标后发现，LPFP组患者平均术中失血量低于PFNA组，但比较无统计学差异（P>0.05）；PFNA组患者手术时间、术后卧床制动时间及骨折愈合时间均显著低于LPFP组（P<0.001）。PFNA与LPFP股骨近端固定方法较为类似，支撑原理相近，术中失血量较为接近。赵洪普等[15]的报道显示LPFP的手术时间显著高于PFNA手术，本研究结果中的手术时间与其较为接近。LPFP手术时间更长与术中安置螺钉时，导向器瞄准寻找最佳进针点有关。LPFP手术属于解剖性钢板，其与股骨外形匹配，符合局部的生理特点，LPFP近端配有锁定螺孔导向，充分考虑了颈干角及前倾角的要求，另外LPFP钢板与螺钉保持一体，固定后不易出现拔钉及钢板螺钉松动，尤其适合骨质疏松性骨折。然而本研究结果表明LPFP手术患者的术后卧床制动时间及骨折愈合时间均显著高于PFNA组，分析原因与LPFP钢板内置的外固定架存在应力遮挡，无应力刺激，不利于骨折断端的愈合，延长了卧床时间，若早期负重，容易引发固定钢板松动、内翻及断裂的风险有关。PFNA固定器械属于中心固定、力臂较短、固定效果较为牢靠，其设计中的应力由髓内钉主钉分散承担，应力相对分散，无需对小转子骨折进行解剖复位固定，术中采用牵引床闭合复位，可有效实现对骨折断端周围无软组织的剥离，术中损伤较少，利于骨折的快速愈合，缩短卧床制动时间及骨折愈合时间。

本文的研究中PFNA组患者术后3个月及术后12个月随访的疗效及优良率均显著优于LPFP组（P<0.05）。术后随访12个月期间，LPFP组患者中5例出现股骨近端锁定钢板断裂，引发髋内翻畸形，PFNA组未出现骨折并发症，PFNA组骨科并发症显著低于LPFP组（P<0.05）。PFNA组患者的骨折提示PFNA手术可获得更佳的术后恢复效果。分析原因与PFNA及LPFP两种固定方法的原理有关。（1）PFNA中螺旋刀片是直接置入，术中无松质骨的丢失，螺旋刀片置入后，可对骨质周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨更加结实，发挥更好的抗股骨头旋转、头颈切割功能，LPFP钢板属于偏心固定，力臂较长，应力集中在近端与远端锁定螺孔之间，易引发对侧张力增加，易引发股骨小转子固定不良、髋内翻等并发症，引发术后Harris评分偏低；（2）PFNA的远端锁定与注定距离足够远，可有效减少主钉远端的应力集中，避免股骨中段的应力骨折，且PFNA固定器械中的锁钉通过动态固定有助于骨折的愈合，而LPFP手术一方面不利于小转子骨折的固定及愈合，且LPFP内置的外固定架，骨折残端存在应力遮挡，不利于骨折断愈合。

PFNA治疗不稳定股骨转子骨折与LPFP手术比较，具有手术时间短、术后卧床制动时间短及术后恢复快、术后髋关节功能恢复好及术后并发症少等优势，值得应用。

[1]曾波，熊鸿燕，许建中，等.髋部骨折患者448例流行病学分布特征[J].中华创伤杂志，2011，27（1）：56-59.

[2]王枭冶，王愉思，王家让，等.人工髓关节置换与DHS治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].临床医学工程，2009，16（8）：29-31.

[3]李淑平，韩影，周丽园，等.社会支持及文化程度对四肢骨折患者治疗态度及心理应激情况的影响[J].海南医学，2013，24（15）：2324-2326.

[4]沈志坤.社会支持对高龄股骨颈骨折病人康复的影响[J].中国自然医学杂志，2006，8（1）：40-41.

[5]杨国跃，江汉，韩立强，等.PFNA治疗老年外侧壁不完整型股骨转子间骨折的疗效分析[J].天津医药，2014，42（7）：713-715.

[6] Ruecker A H，Rupprecht M，Gruber M，et al.The treatment of intertrochanteric fractures：results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma，2009，23（1）：22-30.

[7]黄俊，纪方，曹磊，等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].第二军医大学学报，2008，29（10）：1261-1263.

[8]冯卫.三种股骨近端髓内固定系统（PFNA、PFNA-Ⅱ、InterTan）与中国人股骨近端形态学匹配性研究及其固定股骨转子间骨折的有限元分析[D].广州：南方医科大学，2012.

[9]孟位明，许红生，付卫杰，等.股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2014，17（2）：165-167.

[10]雁西，梅炯，毕刚，等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：614-620.

[11]黄强，张晖，沈彬，等.股骨头缺血坏死非骨水泥型全髋关节置换后生活质量评估与Harris评分的相关性研究[J].中华创伤杂志，2007，23（11）：809-812.

[12]黄韶荣，罗福如，朱国权，等.动力髋螺钉与防旋近端髓内钉治疗股骨骨折的临床疗效探讨[J].中国医学创新，2013，10（24）：102-103.

[13]黄静宇.动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折并骨质疏松的疗效[J].中国老年学杂志，2014，33（11）：3175-3176.

[14]樊晓臣.防旋转股骨髓内钉治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学创新，2014，11（26）：13-16.

[15]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.三种内固定方法（PFNA、LPFP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：500-502.