肝移植术后抗利尿激素分泌不当综合征三例分析并文献复习

牟怡平 王瑞涛 王博 刘学民 张晓刚 刘昌 于良 吕毅

由抗利尿激素分泌紊乱所导致的抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)为肝移植术后引起低钠血症的少见疾病。该综合征最早由Schwartz 和Bartter 等首次提出，故又命名“Schwartz-Bartter 综合征”。西安交通大学医学院第一附属医院2000 年1 月至2010 年12 月期间共完成316 例肝移植，其中有3 例受者术后发生SIADH。本文回顾性分析这3 例发生SIADH 受者的临床资料，并结合相关文献报道，分析其发病机制，总结诊治措施，旨在提高对该并发症的认识及正确诊治。

1 临床资料

例1，男性，34 岁，身高174 cm，体质量74 kg，慢性乙型肝炎病史2 年，2010 年2 月18 日因“间断呕血伴黑便、神志不清2 d”入本院治疗。入院诊断:门脉高压症;肝炎肝硬化失代偿期;慢性重型肝炎，乙型;肝功能Child 分级C 级;终末期肝病。因肝功能衰竭，保守治疗无效，于2010 年3 月4 日行“经典原位肝移植术”，手术顺利。术后病肝病理示:结节性肝硬化、胆囊慢性炎性改变。术后8 h 撤离呼吸机，常规行抗感染、抗病毒、预防排斥反应等处理，受者生命体征平稳。术后24 h，受者神志清但精神差，查血清钠为130 mmol/L，于24 ～48 h 内静脉补钠10 g，补液2 900 mL，尿量为2 500 mL，各引流管引流液共500 mL。术后48 h，受者血清钠为125 mmol/L，精神尚可;48 ～72 h 内静脉补钠15 g，补液3 000 mL，尿量为2 600 mL，各引流管引流液共300 mL。术后72 h，受者神志及精神较前进一步变差，血清钠为120 mmol/L，血浆渗透浓度为259 mmol/L，尿钠为35 mmol/L，尿渗透浓度为394 mmol/L，肾功能及甲状腺功能均正常。肝功能平稳恢复，心脏功能正常，血糖基本平稳，全身无明显水肿。结合术后液体出入量及中心静脉压监测情况，排除补钠不足、低血容量等原因，诊断为SIADH。继续补钠，并在保证营养及治疗用药的前提下限制24 h 液体输入量在2 500 mL以内，血清钠逐渐上升，4 d 后升至136 mmol/L。受者经口进食，停止静脉补钠，继续限制液体输入量5 d，监测血清钠均正常。1 个月后出院，复查3 次均未出现低钠血症。

例2，男性，31 岁，身高175 cm，体质量68 kg，因“肝移植术后半年，反复腹泻1 个月，呕吐1 d”于2010 年9 月4 日收入本院。患者曾于2010 年3 月4 日因“门脉高压症、乙肝肝硬化(失代偿)”在我院行“经典原位肝移植术”。术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙三联免疫抑制方案治疗，肝功能逐渐恢复正常。患者入院前1 个月出现大便次数增多，考虑药物性腹泻，遂将吗替麦考酚酯用量从2.0 g/d 调整为1.5 g/d，患者腹泻缓解，餐后阵发性呕吐，非喷射状，呕出物为胃内容物，入院后补液处理，呕吐停止。入院时患者精神差，反应稍慢，余无异常。24 h 尿量2 000 mL，体质量1 个月内无明显改变。血清钠为115 mmol/L，血清氯为85 mmol/L，血清钾为3.30 mmol/L，肾功能、甲状腺功能均正常，仍考虑为药物性腹泻伴电解质紊乱。减少吗替麦考酚酯用量至0.5 g/d，予止泻、纠正电解质紊乱治疗，症状无缓解。进一步检查示血清钠为122 mmol/L，血浆渗透浓度为260 mmol/L，尿钠为32 mmol/L，尿渗透浓度为380 mmol/L，结合治疗过程中补钠、液体出入量等情况，排除补钠不足、低血容量等原因，诊断为SIADH。继续补钠，在保证满足肠内、肠外营养支持及治疗用药所需液体用量的前提下，同时限制其他静脉液体24 h 输入量在600 ～800 mL，使总液体输入量保持在2 500mL 以内。血清钠逐渐上升，3 d 后升至133 mmol/L。继续限制液体输入量，2 d 后监测血清钠正常。1 个月后出院，嘱其减少饮水，复查2 次均未出现低钠血症。

例3，男性，59 岁，身高173 cm，体质量55 kg，发现慢性乙型肝炎病史3 年，因“间断呕血、黑便1 周”于2006 年9 月14 日入本院治疗。入院诊断:乙肝肝硬化(失代偿期);上消化道出血;肝功能Child 分级C 级;终末期肝病模型评分27 分。采取常规止血、补液、抑制胃酸分泌等处理后症状基本控制，1 周后行“经典原位肝移植术”，手术顺利。术后8 h撤离呼吸机，常规行抗感染、抗病毒、预防排斥反应等处理，受者生命体征平稳。术后24 h，受者神志清楚但精神差，查血清钠为132 mmol/L，24 ～48 h 内静脉补钠10 g，补液2 800 mL，尿量为2 700 mL，各引流管引流液共400 mL。术后48 h，受者血清钠为127 mmol/L，精神尚可;48 ～72 h 内静脉补钠14 g，补液2 800 mL，尿量为2 500 mL，各引流管引流液共300 mL。术后72 h，受者神志及精神较前两日变差，监测生命体征尚平稳，血清钠为124 mmol/L，血浆渗透浓度为264 mmol/L，尿钠为29 mmol/L，尿渗透浓度为374 mmol/L，肾功能示血清肌酐、血尿素氮及血尿酸轻度下降，甲状腺功能均正常，结合术后液体出入量及中心静脉压监测情况，排除补钠不足、低血容量等原因，诊断为SIADH。继续补钠，并在保证营养及治疗用药的前提下限制24 h 液体输入量在2 500 mL 以内，血清钠逐渐上升，3 d 后升至137 mmol/L，受者经口进食，停止静脉补钠，继续限制液体输入量4 d，监测血清钠恢复正常，1 个月后出院，复查2 次均未出现低钠血症。

2 讨 论

2.1 肝移植术后低钠血症的早期鉴别

器官移植后由于移植器官受热缺血、冷缺血、灌注保存及再灌注损伤等影响，易导致移植后相关代谢功能紊乱。肝移植受者由于肝脏手术因素影响，术后机体在一定时间内处于应激状态，常规应用激素冲击及免疫抑制剂后，易引起移植肝代谢功能紊乱及全身内分泌功能紊乱。低钠血症即为常见表现之一，如处理不当，可引起严重后果［1］。肝移植术后许多因素可引起受者发生低钠血症，其中低血容量性低钠血症和SIADH 是两种最主要、最常见的类型，因为后者具有常规补钠无效的特点，故其治疗原则不同，因此加强对其认识及早期鉴别诊断至关重要。

2.2 SIADH 主要特点和病因分析

SIADH 主要特点为稀释性低钠血症同时伴有尿钠升高［2］。引起SIADH 的常见病因有:(1)中枢神经系统疾病，外伤、感染、脑血管意外、出血、格林－巴利综合征及多发性硬化［3-6］;(2)药物所致对抗利尿激素的敏感性增加，非甾体类抗炎药、咪唑立宾、尼古丁、利尿剂、氯磺丙脲、卡巴咪嗪、三环抗抑郁药、长春新碱、甲硫哒嗪、环磷酰胺、氯苯丁酯、环丙沙星及丙戊酸等［7-11］;(3)合并肺部疾病，如肺炎、结核、急性呼吸衰竭、哮喘及肺不张等患者在手术后出现［12］;(4)肿瘤引发的异位抗利尿激素分泌，如肺部肿瘤、十二指肠及胰腺肿瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性组织细胞增生症、间皮瘤及原发灶不明的肿瘤［4-13］;(5)其他，外源性血管加压素、去氨加压素、恶病质、营养不良及艾滋病［14］。本研究3 例病例均为肝移植术后SIADH，其病因不排除为肝移植术中血流阻断使循环血量减少，反射性地引起抗利尿激素的过度释放所致。

2.3 SIADH 的诊断标准

1984 年，Passamonte 提 出 SIADH 诊 断 标准［15-16］:(1)血清钠＜130 mmol/L;(2)血浆渗透压＜270 mmol/L，同时尿渗透压比其血浆渗透压高100 mmol/L以上;(3)无低血容量表现;(4)尿钠排出量增多，尿钠浓度应＞20 mmol/L 或24 h 尿钠＞80 mmol/L;(5)肾功能、肾上腺皮质功能及甲状腺功能正常，无其他分泌功能低下，该诊断标准现已得到绝大多数学者的认同。SIADH 患者由于血容量增加，血液稀释，血清氯化物、肌酐、尿素氮、尿酸及白蛋白降低，肾清除尿酸盐和尿素氮增加，故常伴低尿素氮、低尿酸血症。因此，有低尿素氮、低尿酸血症存在时，更能确诊SIADH。

2.4 SIADH 治疗方法分析

SIADH 治疗原则为严格限制每日液体入量，提高细胞外渗透压，控制脑水肿，防止感染及对症处理，应在较短时间内提高血清钠浓度。Reynolds等［17］研究表明，血清钠＜115 mmol/L 时，患者可出现深反射消失、肌无力、木僵及抽搐等;而当血清钠＜100 mmol/L 时，可引起患者死亡。Kovacs 等［16］研究表明，若24 h 内患者血清钠急剧下降至120 mmol/L以下时，成人病死率可达50%以上。SIADH 的有效治疗方法主要为非特异性手段，如限制液体入量、高渗盐水加袢利尿剂或利尿剂，具体治疗为［18］:每日液体入量应控制在1 800 ～2 000 mL，轻症患者(血清钠＞120 mmol/L)经限制补液后血清钠水平可纠正;血清钠浓度＜120 mmol/L 并伴有中枢神经系统症状时，可静脉滴注3% ～5%高渗氯化钠溶液(5 ～10 mL/kg)，可先给予100 mL，于1 h 左右输完，在输注过程中严密观察患者神志、心肺功能、血清钠及尿量等，酌情调节输注速度，输注完毕后观察1 ～1.5 h，余量分次补给;对有抽搐、昏迷的患者，在输注高渗盐水的同时静脉注射速尿20 ～40 mg，增加体液排出，减轻脑水肿和心脏负荷。

最近临床上开始使用抗利尿激素受体拮抗剂托伐普坦作为SIADH 的特异性疗法［19］，该药物的最大优点是治疗期间不需要限制液体入量，药效温和，可靠性好，效率高，可短时间内纠正低钠血症;部分使用者有口渴、多饮和尿频等不良反应。虽然目前已有学者对托伐普坦治疗SIADH 的疗效进行了评估［20］，但经验有限，需要临床进一步的观察。本研究中3 例SIADH 患者均为肝移植术后，血清钠均＞120 mmol/L，根据以上治疗原则并结合肝移植术后这一特殊病情，我们主要采用传统非特异性治疗手段，将肝移植术后SIADH 的具体治疗方案制定为:在保证满足肠内、肠外营养支持及治疗用药所需液体用量前提下，限制其他静脉液体输入量在600 ～800 mL/d，使总入液量保持在2 500 mL/d 以内，保持出入量负平衡，直至血清钠水平恢复正常。

2.5 重视肝移植术后低钠血症的防治

肝移植术后低钠血症的防治应引起足够重视，术前应纠正低钠，将血清钠调整在正常水平;术中尽量缩短无肝期时间，减少血流阻断的影响，减少围手术期如消化道引流液等相关因素对血清钠的影响;术后避免短时间内大量使用利尿剂，注意纠正高血糖，监测血电解质，出现低钠血症要及时去除病因，鉴别类型，分类对症治疗。对于中重度低钠血症且合并低钾、低镁等其他电解质紊乱，甚至出现多器官功能衰竭者可考虑连续性血液净化治疗［17］。总之，对肝移植术后低钠血症的预防意识、类型鉴别及分类对症治疗最为关键。

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