超声对肝豆状核变性患者脾切除前后肝脏血流变化的监测及意义

王佳佳，王金萍，许红强，陈晓艺，李保启

超声对肝豆状核变性患者脾切除前后肝脏血流变化的监测及意义

王佳佳，王金萍，许红强，陈晓艺，李保启

【摘要】目的应用超声检查技术了解肝豆状核变性（HLD）并发脾功能亢进症患者脾切除前后肝脏血流改变的特点。方法使用彩色多普勒超声检测108例HLD患者在脾脏切除前后门静脉右支内径、最大血流流速、肝右动脉最大血流流速和阻力指数变化。结果HLD患者脾切除后门静脉右支内径为（8.48±1.88）mm，与脾切除前［（9.09±2.16）mm，P＞0.05］比，差异无统计学意义；脾切除后门静脉右支最大血流流速（Vmax）为（19.40±3.41）cm/s，显著低于脾切除前水平［（23.47±5.78）cm/s，P＜0.01］；脾切除后肝右动脉最大血流流速（PSV）为（60.71±11.85）cm/s，显著快于脾切除前水平［（40.33±8.83）cm/s，P＜0.01］；脾切除后肝右动脉阻力指数（RI）为（0.66±0.05），明显高于脾切除前水平［（0.63±0.05），P＜0.01］。结论HLD并发脾功能亢进症患者在脾切除术后门静脉系统、肝动脉系统血供发生了明显的变化，使用超声检查技术对其进行监测可为临床评估患者术后肝功能情况提供依据。

【关键词】肝豆状核变性；脾切除；超声；门静脉；肝动脉

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称Wilson病，是一组常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病。由于机体内铜排泄障碍，导致铜在肝、脑、肾、角膜等组织中积聚过多，产生相应器官的功能障碍［1～3］。机体内蓄积的铜在肝脏大量沉积，可导致肝细胞坏死、纤维组织增生而产生肝硬化，临床上称之为肝豆肝病［4］。部分HLD患者在终生驱铜治疗下，可获得与正常人群相同的生活质量，但当治疗过程中出现门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进症时，驱铜治疗则难以继续，甚至可能危及患者生命。有文献指出，在该临床阶段实施脾切除手术可以改善HLD患者肝功能［5］，使药物驱铜治疗也得以继续，故而认为脾脏切除术加围手术期驱铜治疗是HLD并发脾功能亢进症患者的最佳治疗方案［6，7］。彩色多普勒超声检查技术可以直接测量肝动脉系统、门静脉系统两大入肝血流的血流动力学参数，并从肝脏的血供角度直接反映肝细胞的供血、供氧及肝功能状况。本研究对HLD并发脾肿大和脾功能亢进症拟行脾切除术的患者进行彩色多普勒超声检查，于术前一周和术后第7天分别测量门静脉右支内径、最大血流流速（Maximum of velocity，Vmax）和肝右动脉收缩期峰速（Peak systolic velocity，PSV）、阻力指数（Resistance index，RI），并将此四组数据的术前、术后变化情况进行对比分析，为评判脾切除术是否有利于提高肝脏供血、改善肝功能提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象2011年6月至2013年6月我院普外科收住的因HLD并发脾功能亢进症需进行脾切除术治疗的患者108例，男性67例，女性41例；年龄9～59（23.31±3.24）岁，研究对象的诊断标准为2001年第8届国际肝豆状核变性会议提出的肝豆状核变性诊断积分系统［8］。

1.2超声检查使用德国西门子ACUSON-S2000彩色多普勒超声诊断仪，3.0～5.0 MHz宽频凸阵探头。常规行彩超检查，获取患者肝脏标准切面图像。嘱患者左侧卧位，于右上腹肋间斜切面门静脉右支、右肝动脉显示最清晰时测量门静脉右支内径、Vmax、右肝动脉内径、PSV和RI，在对血流进行测量时调节多普勒频谱取样角度，在保证血流显示清晰的状态下，使其血流与声束的夹角变小，在测量时保证其取样角度小于60°，所有数据均测量3次，取平均值。

1.3统计学分析应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用配对样本t检验，P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1门静脉右支和肝右动脉的变化在脾脏切除前后，门静脉右支内径差异无统计学意义（P=0.204，表1）；术后门静脉右支Vmax与术前比明显降低（图1、图2），两者间差异有统计学意义（P=0.001）；在脾脏切除后肝右动脉PSV明显升高（图3、图4），手术前后相比，差异有统计学意义（P=0.000）；术后肝右动脉RI与术前比有所上升（图3、图4），两者间差异有统计学意义（P=0.008，表1）。

表1　脾脏切除术前后肝脏血流动力学参数（x±s）变化

图1　肝豆状核变性患者肝脏超声图像在脾脏切除前，门静脉右支Vmax为26.6cm/s

图2　肝豆状核变性患者肝脏超声图像在脾脏切除后，门静脉右支Vmax为18.9cm/s

图3　肝豆状核变性患者肝脏超声图像在脾脏切除前，肝右动脉PSV为39.9cm/s，RI为0.65

图4　肝豆状核变性患者肝脏超声图像在脾脏切除后，肝右动脉PSV为68.2cm/s，RI为0.74

3　讨论

HLD是一种少见的常染色体隐性遗传、铜代谢障碍性疾病。目前，世界各地HLD的患病率存在较大的差异。有报道称，HLD在国际范围内患病率为0.3～3/10万［9］，其中在亚洲地区患病率相对较高。我院脑病中心是国家级重点专科，肝豆状核变性的治疗被国家中医药管理局评为重点专科，每年接收来自全国各地的肝豆状核变性患者约300余人。与此同时，医院普外科在收治HLD并发脾肿大伴脾功能亢进症患者行脾脏切除术方面积累了相当丰富的经验。目前，临床已证实HLD在进展到肝功能明显下降，在脾功能亢进阶段，如能及时地实施脾脏切除术，可显著改善肝功能，为HLD患者的后期系统驱铜治疗提供良好的治疗条件。本研究则是通过对并发脾肿大的HLD患者在行脾切除前、后肝脏血流动力学指标进行监测，以从血流动力学的角度解释脾切除术后肝功能改善的原因及血供基础。

HLD并发门静脉高压、脾功能亢进时患者肝功能明显下降，在此临床阶段，针对肝脏的驱铜治疗难以维持，则应先行外科脾脏切除术，以求达到提高肝脏血供、改善肝功能的目标。本研究通过监测脾脏切除术前1周、术后第7天患者肝脏血流动力学参数的变化，探讨了脾切除术对肝脏供血状态的影响。

考虑到多普勒超声取样角度可能受到术后切口的影响，本研究并未直接对门静脉、肝动脉主干的血流速度进行测量，而是通过测量门静脉右支、肝右动脉血流速度，间接评估肝脏的供血状态。有学者在肝硬化背景下应用门静脉右支血流参数评估肝硬化分期时发现，门静脉右支血流速度和血流量能较好地反映肝硬化代偿期或失代偿期血流动力学的状态，发现它们与肝硬化程度有一定的相关性［10］。同时，有文献报道各级肝动脉（第一肝门处肝动脉主干、门静脉左支矢状切面处左肝动脉、肝右动脉近末梢支）的流速自主干向分支递减，但各级肝动脉的搏动指数（pulsatile index，PI）和RI无明显统计学差异［11］。因此，可以认为在没有肝脏局灶性病变影响的情况下，利用门静脉右支和肝右动脉血流参数可以反映肝脏血供状态，具有与门静脉主干或肝固有动脉同样的效能，这种间接的评估方法是科学可行的。

HLD患者铜的沉积首先发生在肝脏［12］，随着铜在肝细胞内沉积的持续增多，肝细胞则会出现脂肪变性或形成核空泡，继而肝细胞坏死、肝纤维化，并发门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进等一系列临床改变。在脾切除术前对患者肝动脉进行超声探查时发现，肝右动脉PSV为（40.33±8.83）cm/s，较正常人群明显降低，且在研究过程中有13例患者因在术前进行超声检查时即便仔细寻找肝动脉亦无法探及其血流速度，从而因数据缺失无法前后对照，最终未能纳入研究。此现象符合近年来提出的“脾动脉盗血综合征”观点［13，14］，肝固有动脉、胃左动脉、脾动脉共同起源于腹腔动脉，门静脉高压并发脾功能亢进可引起“脾动脉盗血综合征”，即脾动脉和肝动脉“争夺”腹腔动脉血流，引起肝动脉灌注不足，肝组织缺氧，最终导致肝细胞和胆管上皮细胞损害。有报道指出，肝硬化患者门静脉Vmax较正常人降低［15］，但本组研究对象术前门静脉右支血流速度为（23.47±5.78）cm/s，较正常人群血流速快，究其原因，可能与此次研究对象均伴有脾肿大、脾功能亢进有关。门静脉与肝动脉的小分支血流汇合于肝小叶内的肝窦，两种不同压力的血流在肝小叶间汇管区借着无数动静脉间的小交通支相互沟通后得到平衡。肝动脉和门静脉的血流速度存在彼消此长的关系，因此在脾切除术前肝动脉血流速度降低甚至难以探测可能是导致研究对象门静脉血流速度较正常人群略高的原因，这与前期的相关报道一致［16］。

有研究报道，脾脏切除可致门静脉主干和门静脉右支血流速度减低［17，18］，本研究结果与该观点一致。HLD患者在切脾后门静脉右支Vmax为（19.40±3.41）cm/s，与术前（23.47±5.78）cm/s相比，明显降低，两者的差异有明显的统计学意义。术后门静脉Vmax降低但在临床上并没有出现肝功能下降的症状，相反术后肝脏功能指标得到了一定的改善，这与同期肝动脉血流速度上升起到代偿作用有关。脾脏切除术将脾动脉结扎形成盲端，打破了脾动脉对肝脏的盗血机制，术后肝动脉PSV较术前上升：分别为术前（40.33±8.83）/术后（60.71±11.85）cm/s，提高肝脏血流灌注，使患者的肝脏血供得到了一定的改善。本研究结果提示肝右动脉RI较术前有所提高，术前RI为（0.63±0.05），术后RI为（0.66±0.05），这一血流改变现象尚无相关文献报道，分析其原因可能与我们本次研究仅涉及术后近期观察有关。HLD患者在长期门静脉高压的影响下，肝脏质地变硬［19］，在脾脏切除后第7天肝脏的硬度不可能发生太大的变化，肝右动脉舒张期血流速度未能发生改变，加之PSV上升，则出现了RI升高的血流动力学改变。

使用多普勒超声对HLD合并脾功能亢进症患者在行脾切除术前后对肝脏血流参数的监测，可以了解术前、术后门静脉系统、肝动脉系统的血供特点及改变，为切脾能否有助于改善肝功能提供依据，并可对患者术后的生活质量进行间接评估。本研究仅分析了脾切除术后肝脏近期的血供状态，在今后工作中，我们将通过长期观察随访，积累一定数量的病例，结合目前临床对脾功能亢进手术指征的把握，最终获得HLD患者亟需进行切脾治疗时门静脉和肝动脉血流参数的临界值。

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（收稿：2014-08-18）（本文编辑：陈从新）

第一作者：王佳佳，女，28岁，硕士研究生，住院医师。主要从事腹部超声诊断工作。E-mail：ahmuwangjiajia@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.014

作者单位：230031合肥市 安徽中医药大学第一附属医院超声科

通讯作者：王金萍，E-mail：hf_wjp@163.com

Ultrasonography in monitoring hepatic hemodynamics before and after splenectomy in patients with hepatolenticular degeneration Wang Jiajia，Wang Jinping，Xu Hongqiang，et al.Department of Ultrasound，First Affiliated Hospital，Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui Province，China

【Abstract】Objective To observe the changes of hepatic hemodynamics by ultrasonography before and after splenectomy in patients with hepatolenticular degeneration（HLD）complicated by hypersplenism.Methods 108 patients with HLD were recruited and they all received color doppler ultrasonography before and after splenectomy.The inner diameter and maximum velocity of right portal vein（Vmax），peak systolic velocity（PSV）and resistance index（RI）of right hepatic artery were recorded and analyzed.Results The inner diameters of right portal vein before and after splenectomy were（9.09±2.16）mm and（8.48±1.88）mm，respectively（P＞0.05）；Vmax of right portal vein after splenectomy declined remarkably as compared with that before splenectomy［（19.40±3.41）cm/s vs.（23.47±5.78）cm/s，P＜0.01］；PSV and RI of right hepatic artery after splenectomy were significantly higher than those before surgery［（60.71±11.85）cm/s vs.（40.33±8.83）cm/s and（0.66±0.05）vs.（0.63±0.05），P＜0.01 for both］.Conclusion Prominent changes in blood supply of portal venous system and hepatic artery system in patients with HLD and hypersplenism take place after splenectomy.Ultrasonography can monitor the changes of hepatic hemodynamics and provide information for the evaluation of patients’liver function.

【Key words】Hepatolenticular degeneration；Splenectomy；Ultrasonography；Portal Vein；Hepatic artery