手法复位与切开复位治疗老年人桡骨远端骨折疗效比较

陈杰，曾文生，刘志清，邱岳贵，黎武凤（陆川县中西医结合骨科医院，广西 玉林 537700）

手法复位与切开复位治疗老年人桡骨远端骨折疗效比较

陈杰，曾文生，刘志清，邱岳贵，黎武凤
（陆川县中西医结合骨科医院，广西 玉林 537700）

摘要：［目的］探讨手法复位与切开复位治疗老年人桡骨远端骨折的疗效差异。［方法］采用非手术治疗与手术治疗的桡骨远端骨折68例患者，其中闭合复位小夹板或石膏固定治疗40例，切开复位钢板螺钉固定治疗28例。通过桡骨远端的解剖复位程度（掌倾角、尺偏角、桡骨长度）、Gartland-Werley腕关节评分系统、腕关节主动活动范围及手的握捏力等指标来评价两组腕关节功能。［结果］两组解剖复位程度X线评估结果掌倾角、尺偏角、桡骨长度差异均有统计学意义（P＜0.05），手术组优于手法复位组，而Gartland-Werley腕关节评分、腕关节主动活动范围及手的握捏力差异无统计学意义（P＞0.05）。［结论］老年人桡骨远端骨折不一定要解剖复位，可予手法复位外固定治疗，从而避免手术的风险及并发症。

关键词：桡骨远端骨折；老年人；解剖复位；手术

桡骨远端骨折是骨科急诊常见疾病，约占骨科急诊的17%［1］。因老年人多伴有骨质疏松，随着老年人口的增加，桡骨远端骨折也成了老年人的常见骨折之一，特别是老年女性人群［2］。在内固定未发明之前，绝大多数桡骨远端骨折采用手法闭合复位结合小夹板或石膏固定来治疗，骨折愈合后有些患者虽然外观存在畸形，但腕关节功能却不受影响［3-4］。随着人们对桡骨远端骨折治疗的不断深入研究，有学者［5-6］认为只有骨折达到解剖复位满意后患者腕关节功能才能恢复良好。因此对于老年人这一特殊人群的桡骨远端骨折是否需要手术切开复位达到解剖对位目前仍存在争议。就此，我们回顾性分析2007年1月至2009年12月我院采用手法闭合复位并结合小夹板或石膏固定与切开复位钢板内固定治疗的68例桡骨远端骨折患者临床资料，以此探讨两种疗法的临床疗效差异。

1　临床资料

1.1一般资料将符合入选标准的68例患者，按是否手术分为手法复位组与手术组。手法复位组40例，男15例，女25例；年龄63～82（71.8±9.5）岁；受伤原因:跌倒伤28例，车祸伤7例，重物击伤5例；右侧24例，左侧16例；按AO骨折分型:A2型9例，A3型6例，B1型6例，B2型3例，B3型3例，C1型5例，C2型3例，C3型5例；受伤至入院时间30min～3（1±0.50）d。手术组28例，男9例，女19例；年龄61～81 （72.3±10.8）岁；受伤原因:跌倒伤21例，车祸伤5例，重物击伤2例；右侧16例，左侧12例；按AO骨折分型:A2型2例，A3型6例，B1型4例，B2型3例，B3型2例，C1型3例，C2型4例，C3型4例；受伤至入院时间30min～8（1±0.67）d。两组患者年龄、性别、病程、骨折类型等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准［7］①有明显外伤史。②伤后腕关节疼痛、肿胀或有瘀斑，腕部有明显压痛，前臂纵向叩击痛阳性，腕关节背伸、掌屈、尺偏活动均受限；前臂远端呈餐叉样或枪刺样畸形甚至有异常活动；可及明显骨擦音或骨擦感。③影像学X线、CT等辅助检查可明确诊断，并为骨折类型、骨折移位方向及程度提供一定的依据。

1.3纳入标准无论关节内与关节外的单侧桡骨远端骨折患者，且年龄≥60岁，治疗方式为手法闭合复位小夹板或石膏固定、手术切开复位钢板内固定中任意一种。

1.4排除标准排除开放性骨折，双侧腕关节既往有病变者。

2　治疗方法

2.1手法复位组予以利多卡因于骨折端局部浸润麻醉，采用传统手法进行骨折整复。患者取坐位，术者沿前臂长轴方向持续牵引约至少2 min，然后术者向上猛抖使腕关节掌屈，最后使腕部尺偏。通过手摸判断及C臂电视X光机透视提示复位满意后，根据骨折移位情况于骨折端放置压垫，最后用小夹板或石膏给予固定。患肢于屈肘90°、前臂中立位悬吊胸前，复查腕关节正侧位片，复位标准为:掌倾角及尺偏角恢复分别至10～15°、20～25°，且关节面恢复平整。整复后嘱患者行主动握拳及肘、肩关节早期功能锻炼。7 d后复查腕关节正侧位片，并根据患侧肿胀程度及时调整小夹板松紧度或更换石膏，如骨折有移位，按前法再次给予整复。复位后1个月左右结合患者临床症状及腕关节摄片情况拆除小夹板或石膏，并继续指导患者行腕关节各项功能锻炼。

2.2手术组予臂丛神经阻滞麻醉，采用掌侧Henry手术入路，于桡侧腕屈肌腱与桡动脉间进入，显露骨折端，清理骨折端瘀血块后将骨折复位并用克氏针临时固定，C臂电视X光机透视达到骨折端解剖复位后，选择“T”型钢板置于掌侧，骨折远近端根据测量深度选用合适的螺钉固定，如发现骨折端骨质疏松严重，可改选用锁定钢板固定，固定完后检查腕关节活动度及了解骨折稳定情况，再次行C臂电视X光机透视确定复位满意后缝合包扎术口。术后不辅助外固定，术后第1天开始指导患者行腕关节各项功能锻炼。

3　疗效观察

3.1观察指标及评价方法随访时间为12～36个月，平均21月。摄腕关节正侧位片评估桡骨远端的解剖复位程度，主要了解掌倾角、尺偏角及桡骨长度；参照Gartland-Werley腕关节功能评分标准［8］，采用优（0～2分）、良（3～8分）、可（9～20分）和差（20分以上）来评价腕关节功能；同时测量腕关节主动活动度及手的握捏力，两者都与健侧作对比，用占健侧的百分数表示。

3.2统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3治疗结果治疗后两组掌倾角、尺偏角及桡骨长度X线评估结果见表1，两组比较差异有明显统计学意义（P＜0.05）。两组Gartland-Werley腕关节评分结果见表2，手法复位组优良率为80.0%；手术组优良率为89.3%。两组Gartland-Werley腕关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组腕关节主动活动范围及手的握捏力结果见表3，两组腕关节主动活动范围及手的握捏力比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1　治疗后两组X线测量掌倾角、尺偏角及桡骨长度比较（度，±s）

表1　治疗后两组X线测量掌倾角、尺偏角及桡骨长度比较（度，±s）

组别　n掌倾角尺偏角桡骨长度手法复位组　40　5.7±2.6　18.7±4.7　8.2±1.2手术组　28　8.4±3.1　22.1±3.9　10.5±1.5 t 3.8922　3.1429　7.0134 P ＜0.05＜0.05＜0.05

表2　治疗后两组Gartland-Werley腕关节评分比较 （例）

表3　治疗后两组腕关节主动活动范围及手的握捏力比较（%，±s）

表3　治疗后两组腕关节主动活动范围及手的握捏力比较（%，±s）

注:与手术组比较，①P＞0.05

组别　n腕关节屈伸活动度腕关节桡尺偏活动度旋前旋后活动度握力捏力手法复位组　40　80.9±5.8①　82.6±6.8①　90.9±3.7①　80.2±6.8①　83.7±9.5①手术组　28　83.6±5.1　83.2　±5.9　92.1±4.1　83.4±6.3　89.2±8.5

4　讨论

桡骨远端骨折在老年人群中发生较普遍［2］，且多为低能量的跌伤所致。虽然对于桡骨远端骨折治疗方法很多，包括:手法复位小夹板外固定、手法复位石膏外固定、闭合复位外固定架固定、切开复位克氏针内固定、切开复位外固定架固定、切开复位板钉内固定及锁定板钉内固定等［9］，但对于不同治疗方法适合哪种类型骨折目前尚无统一的标准，而且老年人桡骨远端骨折的治疗方案我们需要考虑更多因素。如骨质疏松的患者，频繁的手法复位容易造成断端骨质进一步粉碎，丧失稳定性。桡骨远端骨折类型也是选择治疗方案的重要参考，对于干骺端及关节面均粉碎且移位明显的C3型骨折，骨折复位后再移位几率大，保守治疗效果不佳。内科疾病较多的患者，麻醉风险及手术创伤大，易引起麻醉及手术相关并发症。因此在治疗老年桡骨远端骨折时应该首先考虑手法复位小夹板或石膏固定。本研究结果显示经手法复位治疗的患者虽然通过X线评价解剖对位不如手术治疗的患者，但两种治疗方法均可获得满意的功能，手法复位组Gartland-Werley腕关节评分优良率为80.0%，手术组达89.3%，两组疗效相当（P＞0.05）。因此对于老年人桡骨远端骨折不一定要为达到解剖复位而采取手术治疗。

随着医疗技术的不断发展，较多文献报道桡骨远端骨折只有达到满意的解剖对位才能获得良好的功能［5-6］，特别是关节内骨折，但其研究对象为年轻患者。非解剖复位会造成腕管综合征、局部疼痛、关节僵硬等并发症。但老年人功能要求及灵活度相对于青年人低［10-11］，且预期寿命明显比年轻人短，所以老年桡骨远端骨折即使未达到解剖对位关节退变的发生率也较低，老年人桡骨远端骨折的治疗不必为了达到解剖对位采用手术切开复位治疗。从固定效果看，钢板内固定牢靠性相对于夹板及石膏外固定具有明显的优势，对于骨质疏松严重及不稳定的骨折其固定稳定性也可靠，而通过手法整复后对位对线好的桡骨远端骨折，因其骨折本身的稳定性差，采用夹板或石膏外固定后也容易在复位后一周内发生再移位，但我们研究发现解剖对位欠佳并没导致腕关节的功能不良。Synn等［12］将53例桡骨远端骨折患者分为非手术组26例，手术组27例，研究对象都是老年患者，通过两组病例对比研究表明骨折的移位、粉碎程度与腕功能无相关性，而且还比较残留骨折畸形与无畸形患者的腕关节功能及前臂功能的主、客观评分，结果亦无明显差异。因此老年人桡骨远端骨折解剖复位满意程度与主观上的功能恢复没有必然的联系，老年患者桡骨远端骨折并不一定要追求解剖复位而采用手术治疗。

本研究为回顾性研究，相对于前瞻性的随机对照试验风险偏倚较高，因此需运用大样本、前瞻性、长期随访的随机对照试验研究来进一步验证老年桡骨远端骨折患者腕关节功能是否与解剖对位有相关性。解剖学指标方面应采用CT扫描进行更精确的测量；腕关节功能评价不能仅仅用Gartland-Werley腕关节功能评分进行评估，同时也应该将健康生存相关指标纳入进行多方面系统的评价。以上不足之处有待以后进行进一步研究予以改进。

参考文献

［1］Hanel D P，Jones M D，Trumble T E.Treatment of Complex fractures wrist fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33 （1）：35-57.

［2］Chen N C，Jupiter J B.Management of distal radial fractures ［J］.J Bone Joint Surg（Am），2007，89（9）：2051-2062.

［3］Kilic A，Ozkaya U，Kabukcuoglu Y，et al.The results of nonsurgical treatment for unstable distal radius fractures in elderly patients［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43（3）：229-234.

［4］Jaremko J L，Lambert R G，Rowe B H，et al.Do radiographic indices of distal radius fracture reduction predict outcomes in older adults receiving conservative treatment［J］.Clin Radiol，2007，62（1）：65-72.

［5］Knox J，Ambrose H，McCallister W，et al.Percutaneous pins versus volar plates for unstable distal radius fractures：a biomechanic study using a cadaver model［J］.J Hand Surg（Am），2007，32（6）：813-817.

［6］Leung F，Tu Y K，Chew W Y，et al.Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radius fractures［J］.J Bone Joint Surg（Am），2008，90（1）：16-22.

［7］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：912-927.

［8］Gartland JJ Jr，Werley C W.Evaluation of healed Colles’frac

tures［J］.J Bone Joint Surg（Am），1951，33（4）：895-907.

［9］姜保国，张殿英，傅中国，等.老年桡骨远端骨折的治疗方法［J］.中华骨科杂志，2004，24（11）:645-648.

［10］Nijs S，Broos P L.Fractures of the distal radius：a contempo

rary approach［J］.Acta Chir Belg，2004，104（4）：401-412.

［11］Azzopardi T，Ehrendorfer S，Coulton T，et al.Unstable extra-articular fractures of the distal radius：a prospective，randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning［J］.J Bone Joint Surg（Br），2005，87（6）：837-840.

［12］Synn A J，Makhni E C，Makhni M C，et al.Distal radius fractures in older patients，is anatomic reduction necessary［J］. Clin Orthop Relat Res，2009，467（6）：1612-1620.

（编辑刘强）

中图分类号：R683.41

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0032-03

收稿日期:2015-06-03