改良超长方案改善卵巢低反应患者IVF／ICSI妊娠结局：一项自身对照研究

李元，罗克莉1，，唐奕1，，张红，龚斐1，＊

（1.湖南中南大学生殖与干细胞研究所，长沙 410083；2.湖南中信湘雅生殖与遗传专科医院，长沙 410000）

目前体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕的妊娠率明显改善，大约稳定在40%～60%，但在控制性卵巢刺激（COS）过程中卵巢低反应（poor ovarian response，POR）的 发 生 率 仍 然 很 高，约9% ～24%［1］。POR 是在辅助生殖助孕过程中卵巢对外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激反应不佳的一种病理状态。对于卵巢低反应者由于卵巢储备下降，窦卵泡减少，促性腺激素峰平抑因子（gonadotropin sugre-attenuating factor，GnsAF）活性降低，不能控制黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的分泌［2］，更易发生早发的LH 峰而增加周期取消率［3-4］，降低临床妊娠率。因此，对于预测可能发生POR 的患者如何采取有效的促排卵方案以降低周期取消率，提高卵巢的反应性和妊娠率，至今仍是辅助生殖技术（ART）过程中的一大难题。

促性腺激素释放激素拮抗剂（Gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-ant）是一种促性腺激素释放激素（GnRH）类似物［5］，它与垂体的GnRH 受体竞争性结合达到快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，但不具有刺激Gn释放的功能，不存在“一过性升高”（“Flare up”）效应。正是由于拮抗剂方案的种种优势，目前GnRH-ant在POR 患者中应用广泛，能有效地减少Gn总量，但是对IVF鲜胚周期控制早发的LH 峰、子宫内膜容受性及对妊娠结局的影响尚无统一意见［6-7］。同时有学者认为拮抗剂方案COS 过程中会出现卵泡发育不同步［8］，而未对拮抗剂前一月经周期黄体-卵泡转换期上升的卵泡刺激素（FSH）进行抑制，该FSH 的上升使得一些本身对FSH 敏感的卵泡优先发育而增加卵泡发育不同步率。而在ART 中促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）的引入，垂体脱敏而能有效地抑制95%～98%早发的内源性黄体生成素（LH）上升的发生［9］。在使用GnRH-a垂体脱敏控制性 超 排 卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）中卵泡过早黄素化发生率仍有5% ～30%［10-13］。在POR 者 尤 甚［9］。然 而，对 于POR 者我院采用的改良超长方案在长方案的基础上再次给予1／3～1／2 量的GnRH-a降调节，能有效地抑制早发的LH 峰、提高卵泡发育同步性、并增加子宫内膜容受性。因此，本文旨在对POR 患者进行自身对照，探讨应用拮抗剂方案助孕失败后采用改良超长方案对妊娠结局有否改善作用。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2013年1月至2015年2月，63例POR 患者在我院生殖中心接受IVF／ICSI助孕治疗，行拮抗剂方案助孕未孕改行改良超长方案助孕的自身对照。入选指标：基础FSH≥12U／L，获卵数≤5枚。剔除指标：符合如下图1 中的指标任1条则不入选该研究。

图1 研究对象剔除标准

二、方法

拮抗剂方案（A 组）：于月经第2天（D2）常规抽血查基础内分泌激素［E2、FSH、LH、孕酮（P）等］和阴道B 超：如子宫内膜厚度（Em）≤8 mm，卵泡直径≤10mm，双侧卵巢未见黄体囊肿，E2＜293pmol／L，P＜3.2nmol／L，FSH ≤15 U／L，则 月 经 第3 天（D3）开始使用促性腺激素（Gn），如重组FSH（rFSH，默克雪兰诺，德国）、人绝经期促性腺激素（HMG，丽珠医药，75IU／支）约225～300IU／d，每1～3d复查B超和抽血查激素水平（E2、FSH、LH、P等），根据卵泡反应性调整Gn用量，当最大卵泡直径达12 mm 时加用拮抗剂（Cetrotide，默克雪兰诺，德国）剂量0.25mg／d，直至注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日。

改良超长方案（B 组）：在前一月经周期黄体中期首次注射GnRH-a 1.5mg后30d再次注射相同剂量GnRH-a，末次注射后13～20d抽血查基础内分泌激素（E2、FSH、LH、P 等）和阴道超声检查，如E2＜146.4pmol／L、P＜2.5nmol／L、LH＜3 U／L，B超示Em＜5mm，没有直径＞10mm 的卵泡时视为达到降调节标准。即开始使用HMG 肌肉注射超排卵。根据卵泡反应性调整Gn用量。

两种方案处理的患者注射HCG 时间、取卵时间、技术、卵母细胞和胚胎培养、IVF、ICSI、辅助孵化和胚胎移植（ET）按照我中心标准操作［14］。

三、统计分析

采用SPSS 19.0软件包对参数进行分析。正态分布计量资料均数±标准差（±s）表示，均数的比较采用单因素方差分析，计数资料用率（%）表示，并采用卡方检验。P＜0.05具有统计学差异。

结 果

一、两组患者一般临床资料比较

两组患者基本资料无明显差异，但改良超长方案组（B 组）Gn 天 数 和Gn 剂 量 明 显 增 加（P ＜0.001）（表1）。

二、两组患者HCG 日激素水平和子宫内膜比较

与拮抗剂方案相比，改良超长方案组（B 组）HCG 日P（P＜0.001）、P／E2（P＝0.001）明显降低，HCG日LH＞5U／L发生率、HCG 日LH＞10U／L发生率明显降低（P＜0.001），子宫内膜厚度（Em）明显增加（P＜0.01）（表2）。

三、改良超长方案组妊娠结局

改良 超 长 方 案 组（B 组）着 床 率42.86%（33／77），临床妊娠率61.11%（22／36）；与拮抗剂组相比，改良超长方案组优胚率［（69.63±438.89）vs.（81.76±25.87），P＝0.041］增加，平均获卵数、受精率、取消率在两组无显著差异（P＝0.717），两组均未发生异位妊娠、流产（表3）。

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

注：与A 组比较，＊＊P≤0.001

组 别 例数 年龄（岁） 不育年限（年） BMI（kg／m2） 基础FSH（U／L） Gn天数（d） Gn剂量（IU）A 组 63 36.50±4.20 7.41±5.02 22.04±2.08 17.57±6.32 8.38±1.89 1 673.21±586.48 B组 63 36.87±4.24 7.87±5.15 21.81±2.31 17.38±5.84 12.70±2.74＊＊ 4 852.17±1 304.57＊＊

表2 两组患者HCG 日激素水平和子宫内膜比较［（±s），n（%）］

表2 两组患者HCG 日激素水平和子宫内膜比较［（±s），n（%）］

注：与A 组比较，＊P＜0.01，＊＊P≤0.001

组 别 例数 HCG 日P（nmol／L）HCG 日E2（pmol／L）HCG 日P／E2 HCG 日LH（U／L）HCG 日LH＞5U／L HCG 日LH＞10U／L HCG 日Em（mm）A 组 63 1.99±1.07 3 624.6±1 337.8 0.69±0.35 6.05±5.31 27／63（42.86）14／63（22.22）10.51±2.18 B组 63 1.42±0.57＊＊4 170.2±2 014.4 0.49±0.32＊＊1.42±0.99＊＊3／63（4.76）＊＊ 0／630（0）＊＊ 12.03±2.13＊

表3 两组患者临床结局比较［（±s），n（%）］

表3 两组患者临床结局比较［（±s），n（%）］

注：与A 组比较，＊P＜0.05，＊＊P≤0.001

组 别 例数 平均获卵数（个） 受精率 优胚率 移植胚胎数（个）0.62 B组 63 2.73±1.58 79.82±31.10 81.76±25.87＊ 2.15±0.66组 别 例数 临床妊娠率 着床率 取消率 流产率 宫外孕发生率A 组 63 0／38（0） 0／60（0） 25／63（39.68）A 组 63 2.69±1.58 76.59±32.49 69.63±438.89 1.57±0 0 B组 63 22／36（61.11）＊＊ 33／77（42.86）＊＊ 27／63（42.86）0 0

讨 论

在ART 助孕治疗过程中，获得一定数量的成熟卵母细胞是关键环节，而卵巢内的卵泡自胎儿时期开始以凋亡闭锁的方式逐渐减少，剩余卵泡池在达到临界值时卵泡闭锁速率显著加快，卵巢对外源性Gn的反应性降低。自然月经中期LH 峰出现除与排卵前优势卵泡分泌的雌激素高峰正反馈相关外，还与小卵泡产生的GnsAF 降低有关。而早发LH 峰 可 能 与GnSAF 有 关［15］。GnSAF 通 过 拮 抗E2对垂体的致敏作用调节内源性LH 的分泌，控制LH 的脉冲分泌时间且对卵泡过早黄素化具有预防作用［15］。在POR 患者，卵巢储备下降，小卵泡减少，GnSAF分泌降低，对垂体的负反馈抑制作用减弱，卵泡低E2的峰值更易正反馈诱导垂体LH 峰值的出现［9，16］。早发LH 峰引起过早排卵和卵泡过早黄素化，致助孕取消周期增加，妊娠率下降［16］。在我们的研究中，改良超长方案和拮抗剂方案组自身对照基本资料无明显差异，但改良超长方案组HCG日LH 水平、HCG 日LH＞5U／L 发生率、HCG 日LH＞10U／L发生率均明显下降（P＜0.001），明显降低了早发LH 峰发生率。超长方案既往在子宫内膜异位症患者中广泛应用［17-18］。我们将通常针对子宫内膜异位症患者的超长方案进行改良：连续两次黄体中期注射小剂量GnRH-a（1.5mg）后，使体内LH 水平控制在一个合适的范围，减少早发LH峰的发生。但是，由于改良超长方案对LH 水平抑制的更深使得该组患者Gn天数和Gn总药量较拮抗剂方案组增多（P＜0.001）。

有研究报道：在COS中发生POR 时，早发LH峰发生的增加将降低临床妊娠率［19］。COS过程中超生理剂量激素水平导致子宫内膜提前发育，移植卵裂期胚胎不利于建立胚胎-子宫内膜对话（embryo-endometrium cross-dialogue）而 不 利 于 着 床［20］。我们的数据显示改良超长方案在降低早发LH 峰发生率的同时降低HCG 日P（P＜0.001）、P／E2（（P＝0.001）等而可能增加子宫内膜容受性。同时，既往研究提示改良超长方案可能通过免疫调理而改善子宫内膜容受性：超长方案治疗中GnRH-a可能是通过增加子宫内膜分泌GnRH-1和GnRH-2而激活绒毛膜和底蜕膜细胞上调控子宫内膜间质蛋白水解的酶类，从而有利于内膜蜕膜化和胚胎着床［21-22］。亦有学者提出GnRH-a调节体液中细胞因子（如白细胞介素1、肿瘤坏死因子-α）改善生殖内环境，有利于胚胎着床［23］。GnRH-a能够干扰子宫内膜转化生长因子（TGF）-β受体信号转导途径，抑制蜕膜细胞凋亡和延长种植窗的作用，从而影响胚胎着床［24］。但相关实验研究还需进一步证实。且目前大部分的研究显示：当HCG 日Em＞14 mm 时，IVF周期胚胎着床率、临床妊娠率降低，流产率增加；Em＜6～7mm 时，胚胎着床率及临床妊娠率极低［25］。我们的数据显示改良超长方案组HCG 日Em 增 加，即 使 优 胚 率［（69.63±438.89）vs.（81.76±25.87），P＝0.041］下降仍能明显改善妊娠结局，具体机理还需继续探究。

对于POR 患者这一特殊人群，改良超长方案明显降低早发LH 峰的发生率且可能通过改善子宫内膜容受性而改善妊娠结局。因此，对于POR 患者采用拮抗剂方案助孕失败后，尝试应用改良超长方案助孕也是一种很好的选择。

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