不同质控方法在病案质量控制中的应用效果

彭盼++杨晓文

[摘要] 目的 比较不同病案质量控制方法对病案质量的影响，为病案书写质控方法的选择提供科学依据。 方法 采用随机抽样的方法，抽取某院2013年～2014年的病历300份，分别纳入环节质控组、终末质控组、联合质控组，比较各种病案质量控制方法的效果。 结果 联合质控组的甲级病案率为99%，环节质控组为93%、终末质控组为90%，联合质控组的甲级病案率高于其余两组（P<0.05）。 结论 联合质量控制可以更好地保障病案的质量。

[关键词] 电子病历；环节质量控制；终末质量控制；联合质量控制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（a）-0158-03

Application effect of different quality control methods for the quality of medical records

PENG Pan1 YANG Xiao-wen2

1.Information Management Office，People′s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China；2.Department of Infection Management，People′s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China

[Abstract] Objective To compare the influence of different record quality control methods on the quality of the medical record to provide a scientific basis for the selection of the methods of quality control for medical record. Methods Random sampling method is adopted.300 medical records were extracted in our hospital from 2013 to 2014，and they were brought into the link quality control group，the final quality control group，the joint quality control group，the effect of various medical record quality control methods was compared. Results The rate of grade-A case in the joint quality control group was 99%，it was 93% in the link quality control group and 90% in the final quality control group，the rate of the joint quality control group was higher than that the other two groups （P<0.05）. Conclusion Joint quality control can better ensure the quality of medical record.

[Key words] Electronic medical record；Link quality control；Final quality control；Joint quality control

随着医院信息化建设的逐步完善，电子病历正悄然取代着纸质病历[1]，这一举措在有效地提高医务工作人员工作效率的同时也带来了一些弊端，如一些医院将更多精力放在如何缩短平均住院天数和加快病床周转次数的问题上，而忽视病案质量与医疗质量的关系，有的未认真落实病历书写的规章制度、有的对病案质量的管理措施不力[2]、更有甚者一些医师对患者个体化病情不加思考，滥用病例模板，严重拷贝，有时甚至张冠李戴，导致多天病程记录雷同等严重质量问题，为病案质量安全留下了诸多隐患，因此，采用科学有效的质控方法保证病案质量越来越受到关注[3]，本研究通过比较不同质控方法对病案质量效果的影响，为病案质量提供一种切实有效的质控方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由于调查医院于2013年2月病历质控方法由原来的终末质控改为联合质控，因此本研究采用单纯随机抽样的方法，按时间顺序从病案室随机抽取了2013年2月之前归档的病历100份纳入终末质控组，抽取2013年2月至2014年4月归档的病历100份纳入联合质控组，抽取2014年4月间未归档的运行病历100份纳入环节质控组。

1.2 观察指标及评价标准

比较各组病历缺陷发生率及甲级病案率。按照评分标准，对病案书写质量判定，总分为100分，90分以上为甲级病案[4]，甲级病案占所有病案的百分比为甲级病案率。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各质控组病历缺陷发生率的比较

在“病案首页填写不完整或有误”方面，3组的历缺陷发生率差异有统计学意义（χ2=6.886，P=0.032），其中联合质控组的病历缺陷发生率低于环节质控组（χ2=6.945，P=0.008），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）；在“病程记录大量复制粘贴”方面，3组的历缺陷发生率差异有统计学意义（χ2=12.432，P=0.002），其中联合质控组的病历缺陷发生率低于终末质控组（χ2=10.976，P=0.001），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）；在“签字未签”方面，3组的病历缺陷发生率差异有统计学意义（χ2=7.143，P=0.028），其中联合质控组的病历缺陷发生率低于终末质控组（χ2=5.128，P=0.024），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 各质控组甲级病案率的比较

3组的甲级病案率差异有统计学意义（χ2=7.447，P=0.024），其中联合质控组的甲级病案率高于终末质控组（χ2=7.792，P=0.005）、环节质控组（χ2=4.688，P=0.03），其余各组间的甲级病案率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 各质控组甲级病案率的比较

与其余两组比较，*P<0.05

3 讨论

由表1结果可知，在质控过程中发生的“病案首页填写不完整或有误”“病程记录大量复制粘贴”“签字未签”等病案缺陷问题，采用联合质控可以明显降低病案质量缺陷的发生率。

联合质量控制（全程质量控制）是指将环节质量控制与终末质量控制两种方法结合起来，由临床医师与病案专职质控人员在病案书写过程中进行独立审核、相互纠错，从而保证病案质量的方法。

环节质量控制是指患者从入院后就纳入动态管理，病案信息生成环节[5]。环节质量控制即对每个环节的监控，其主要由临床医师和医务处病案专职人员完成。对于“病案首页填写不完整或有误”问题，联合质控组优于环节质控组，这是因为首页中一些项目如患者出院转归情况，是否发生院内感染等项目只能在患者出院当天记录并打印，而环节质控由于其过程性监测的特点不能及时审核，即使依靠科室人员对归档病历进行二次复审，仍难以较好地保证病案质量，因此，采用单纯的环节质控难以较好地提高临床科室对于病案质量的整体性把握能力[6]。

终末质量控制是指在病历归档后（回到病案室），由专职质控人员对病案进行质量控制。对于“病程记录大量复制粘贴”“签字未签”问题，联合质控组优于终末质控组，究其原因主要是上述两种问题主要发生在病历书写过程中，若放到终末进行质控无疑会延长病案归档时间、增加医生工作负担，不利于病案质量的持续性改进。对于“各种主观记录的时限未达标”问题，由于终末质控仅在病案归档后审核，因而不能对各种记录时限进行监控，督促医生及时完成。

甲级病案率是医院等级评审中病案质量考核的重要指标。表2结果显示，联合质控组的甲级病案率高于环节质控组、终末质控组。

综上所述，联合质量控制不但降低了病案相关缺陷问题的发生率，而且提高了病案的甲级病案率，它将病案专职人员与临床医师结合起来，综合两者优势，使病案处于实时监控中，为缓解医患矛盾，保障医疗环境安全奠定了坚实的医疗质量基础。

那么，如何才能更好地实施联合质量控制，作者认为可以从如下几方面做起：①完善病案制度，规范病案管理；②落实奖惩制度[7]；③狠抓环节质控，终末质控减少病案返修；④举办岗前培训讲座及病案展评活动，提高病案质量；⑤不断改进电子病案质量控制系统[8]，加大筛查力度。

病案质量内容涵盖大部分医院质量和管理，如诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗隐患、医疗保险等，抓好病案质量成为了保障医疗活动和医疗质量的关键[9]，而且其质量的好坏，也间接反映了医院的管理水平，医务人员的业务能力，责任心和工作态度[10]，因此，要提高病案质量，应建立起一个长期、科学、有效的实时监控机制[11]，只有这样，才能保证医疗质量的稳步提高，而加强病历质量控制全程管理是医疗质量管理的重要组成部分[12]。

[参考文献]

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[4] 何伟，马艳凯，李贤，等.环节质控对电子病历质量影响的效果分析[J].中国病案，2014，15（4）：16-18.

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[9] 王梅，侯红卫，辛玉兰，等.运用电子病案质量管理系统评价终末病案质量[J].中国病案，2008，9（6）：10-11.

[10] 伍姗姗，杨旭丽.病案书写质量的控制[J].中国病案，2009，10（1）：14.

[11] 姚峥，周莲娥，李小莹，等.住院病案质量实时监控的探讨[J].中华医院管理杂志，2006，22（3）：172-173.

[12] 李雪.强化病历全程管理，提高病历内涵质量[J].西南军医，2005，7（6）：71-73.

（收稿日期：2014-11-17 本文编辑：许俊琴）