猝死的防治

文/费爱华

猝死的防治

文/费爱华

名医简介

费爱华，上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科主任医师，硕士生导师，担任中华医学会急诊分会心脑血管病学组委员、中国医师学会危重症学组常委、中国老年医学学会老年高血压分会委员、第二届上海市中西医结合学会重症医学分会常委、上海市中医药学会第九届急诊分会委员。承担并参与多项国家级、市级等课题的研究，在国内外发表论著20余篇。擅长急性胸痛的早期诊断和鉴别、心肺脑复苏、心力衰竭、高血压急症、心律失常、危重病的救治。

A、疾病起因

猝死，一个可怕的名词，随着生活节奏的提高，生活工作压力的增加，猝死却越来越多地出现在大众的视野中。根据文献报道，全球院外心跳骤停发病率达20/10万—140/10万人口，生存率仅2%—11%，而我国每年院外猝死患者54.4万人，总人数居全球之首，发病率也高达41.8人/10万人。猝死即心跳呼吸骤停，是心脏泵血功能的突然停止，若没有及时救治，几乎没有存活可能。猝死狭义上是指心源性猝死，可发生在原来有或无心脏疾病的患者中，很多时候并没有明显的危及生命的前期表现，而突然意识丧失。引起猝死的直接病因90%以上是各种心律失常，大部分患者既往即有心脏结构的器质性异常表现，如冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、心内异常通道等，也有暂时性的功能性改变引起猝死，如冠状动脉痉挛、血小板聚集、心肌缺血后再灌注损伤等，而引起猝死的诱因除了直接的心脏疾病外，还包括脓毒症、电解质紊乱、中毒、淹溺、创伤、过度劳累、情绪激动等。猝死发生时，由于心脏泵血停止，重要器官缺血缺氧，尤其是脑组织，会在短时间内发生不可逆的损伤而导致死亡。

猝死虽然发生发展迅速，但其也有较明显的高危因素，主要有年龄性别（男性中老年高发）；高血压与左心室肥厚病史；高脂血症；饮食结构；饮酒；吸烟；家族史；精神因素等。了解猝死发生的高危因素，有助于及早预防猝死的发生。

B、病症描述

猝死的临床表现主要指猝死发生当时的症状，直接可见的症状有突然的意识丧失、跌倒或伴有全身性的抽搐、小便失禁、眼球偏斜等，同时可伴有呼吸停止或叹息样呼吸。猝死极少有自行恢复的，若出现以上症状而没有及时救治，则会很快出现持续昏迷、呼吸停止，做体格检查还会有瞳孔散大、脉搏消失、皮肤湿冷、苍白、口唇发绀，10分钟内若未进行有效救治，患者几乎无法存活，进入生物学死亡期，可发现尸斑、躯体僵冷等表现。

虽然猝死发生突然，但其在发生前一段时间往往也有一些非特异的前驱症状，比如心绞痛、气急、心悸、疲劳或者无法描述的不适感，然而这些症状并不能提示猝死的必然发生。

C、医生诊断

由于绝大多数猝死发生在院外，并且对于猝死的治疗，时间就是一切。因此，对于猝死的诊断要求十分迅速，不能过度依赖检验检查设备，而主要靠临床症状。对于猝死的快速识别，只要有明确的突发意识丧失伴大动脉（一般为颈动脉或股动脉）搏动消失，不论有无规律的呼吸，均可诊断猝死。意识丧失一般以呼喊患者、拍打患者双肩的方式判断，而大动脉搏动消失一般指10秒内未触及即可判断。除了这两项关键症状，诊断猝死时，也可有听诊心音消失、血压无法测量、瞳孔散大或缩小等症状。心电图检查可表现为室颤（最多见）、室速、停搏、电机械分离等表现，血检验可有血乳酸增多、酸中毒、血钾升高或降低等表现。然而无论何种辅助检查，对于猝死的诊断都是次要，更不能因为行辅助检查而耽误心肺复苏的时机。而在院外，往往也不具备其他辅助检查设备。因此，旁观者只要确定意识丧失和动脉搏动消失，即可诊断猝死而开始心肺复苏。

D、疾病治疗

对于猝死，发现和干预的时间快慢，对于预后有极大的差别。因此，对于除医务人员的公众掌握猝死治疗的关键技术——心肺复苏是有极大的现实意义的。对于猝死的治疗，有全球性的统一治疗指南，即2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，对于任何一个猝死病人，其治疗是综合性的治疗。首先要有一个“生存链”的概念，即立即识别猝死并启动应急反应系统——心肺复苏——快速除颤——有效的高级生命支持——综合的心跳骤停后治疗。在识别可能的猝死发生后（无反应或呼吸），马上判断现场安全（尤其是院外），继而启动应急反应系统（包括呼叫120、呼叫助手、取自动除颤仪AED等）。然后检查脉搏，若脉搏消失，则开始心肺复苏。心肺复苏的顺序为C-A-B，即胸外按压—开放气道—人工呼吸，其中胸外按压对于非专业人员而言更为重要，标准的胸外按压位置位于胸部中央，胸骨下半部，每次按压至少5厘米，频率需达到至少每分钟100次，且要保证每次按压胸壁完全回弹，尽量减少按压中断。开放气道有仰头提颏法或推举下颌法，人工呼吸有口对鼻、口对口、口鼻面罩、球囊面罩等方法。胸外按压与人工呼吸按30∶2进行，即每按压30次给予两次人工呼吸，若施救者大于两人，则每5个周期进行交换（约2分钟）以避免过度疲劳。在提供自动除颤仪AED的场所，AED的正确使用对于终止室颤、拯救猝死有巨大的帮助，在不干扰心肺复苏的同时，AED显示为可电击心律，则会自动除颤，心肺复苏的整个过程是一个非常严谨的过程，需要充分的培训才能掌握。在以上措施之外，也可以使用一些药物，如肾上腺素、阿托品、多巴胺以及纠正心律失常的药物如胺碘酮、利多卡因等，而在以上基础生命支持之外，对于猝死病人，还需要有包括高级气道的建立（如气管插管）及通气支持、亚低温治疗、防治脑水肿、改善缺氧、纠正电解质紊乱、预防感染以及针对原发疾病、护理等一系列的综合治疗措施（以上均指成人猝死的救治）。

E、注意事项

对于猝死病人的救治，有几个需要注意的地方。

1、识别猝死发生的时候，需要注意时间，判断颈动脉搏动消失的时间应在5-10秒内，不能超过10秒，若10秒内不能确定是否消失，则按消失处理。

2、在基础生命支持阶段，尤其在院外发生的猝死，重点在于及时心肺复苏，而心肺复苏的重点又在于高质量的胸外按压，减少任何不必要的中断。

3、通气有效的判断主要通过观察有无充分的胸廓起伏为准，若口鼻人工呼吸有效，或球囊面罩有效，不强调早期气管插管，以避免中断心肺复苏的进行。

4、复苏成功后的治疗是一个综合治疗的过程，需要全面的治疗方案，尤其不能忽视护理的重要性，对于可能的长期卧床患者，需要预防褥疮、坠积性肺炎的发生。

F、疾病预防

尽管猝死几乎可以说是最严重的疾病，然而，它也并非完全无法预防，尤其是对于猝死高危人群，控制好基础疾病便是最好的预防手段。对于有严重冠心病、心肌疾病、心律失常等疾病的患者，规律用药，适度运动，定期体检，避免劳累、情绪激动，可以很大程度上避免猝死的发生。对于有恶性心律失常发生史或高危因素的人群，埋藏式心脏复律除颤器ICD的植入，可显著降低病死率。有严重冠脉狭窄的患者，因早期实行冠脉支架植入或冠脉搭桥手术，对于严重扩张型心肌疾病的患者，可实行心脏移植手术。对于大部分中青年职工，即便不是猝死的高危人群，也要避免过度劳累、情绪激动或压抑。要适度运动、合理膳食、定期体检，若有不适，及时就诊，这便是对猝死最好的预防。而对于整个社会而言，猝死以及猝死相关疾病的健康教育、心肺复苏技术的群众推广、自动除颤仪的普遍装备，则是减少猝死死亡率的最重要的手段。