阿托伐他汀对慢性心衰患者预后的研究

田国红

阿托伐他汀对慢性心衰患者预后的研究

田国红

目的 探讨阿托伐他汀是否能够改善慢性充血性心衰（CHF）患者预后。方法 采用随机对照临床试验，选取66例CHF患者作为研究对象，给予阿托伐他汀治疗的33例患者作为试验组，给予常规治疗的33例患者作为对照组，通过比较2组患者治疗后血浆BNP水平和左室射血分数（LVEF）变化判断预后。结果 试验组血浆BNP水平较对照组显著偏低（P＜0.05），LVEF较对照组无显著降低。结论 阿托伐他汀能明显改善CHF患者的心功能和预后。

阿托伐他汀；慢性充血性心衰

慢性心力衰竭(CHF)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化,导致心室充盈和射血障碍而引起的一组以心功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的复杂临床综合征，是各种病因导致心血管疾病的严重阶段,其患病率死亡率高,严重威胁着患者生命并严重影响患者生活质量。随着人口老龄化和急性心肌梗死后生存率的上升,慢性心力衰竭患者的数量迅速增加。流行病学资料统计，美国人群中心衰的患病率约为1.5%～2%，目前美国有心衰患者约450万[1]。而国内流行病学调查显示中国成人心衰的发病率约为0.9%，据此估计，国人心衰总数约为585万[2]。CHF发生、发展的基本机制是心室重构,心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。目前他汀类药物广泛应用于冠心病患者的一、二级预防，是治疗冠心病的基石，但他汀类药物在心力衰竭中的作用还有争议。越来越多的证据表明他汀类药物有降脂外的多效作用，包括抗炎、抗氧化应激、改善内皮功能、促进EPCs动员参与血管新生等作用[3]，并可改善CHF患者的心脏功能、抑制心室重构[4]从而改善患者临床预后。本研究通过随机选取66例CHF患者作为研究对象，给予CHF患者在常规抗心力衰竭的同时服用阿托伐他汀效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年1月湖北民族学院附属民大医院住院的66例心衰患者作为研究对象，男42例，女24例；年龄40～84岁，平均（62.00±14.26）岁。入选标准：（1）所有病例均符合2005美国心脏病协会/美国心脏协会心力衰竭诊断标准，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级（Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起心悸、气喘或心绞痛。）；（2）LVEF≤40%；（3）低密度脂蛋白胆固醇1.86～4.21mmol/L，3个月内未使用他汀类药物；（4）无肝胆疾病、慢性呼吸系统疾病及感染，无恶性肿瘤；（5）同意参加本项研究并签署知情同意书。入院随机均分为试验组和对照组（n=33），试验组患者中男20例，女13例；年龄45～81岁，平均（63.0±12.1）岁，对照组：男22例，女11例，年龄40～84岁，平均（60.0±15.1）岁，2组在年龄、性别等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 全部患者在入院确诊后，2组所有病例在试验前先测定血清BNP和LVEF,对照组采取常规方式进行治疗，包括使用血管紧张素转化酶抑制剂(培哚普利2～4mg,qd)、β受体阻滞剂（美托洛尔25mg，qd）以及螺内酯(剂量20mg,qd)、呋塞米(剂量20mg,qd)、氢氯噻嗪(剂量12.5～25mg,qd)、地高辛(剂量0.125mg,qd)等药物;并对患者其他并发身体不利因素进行控制，包括进行抗感染治疗、控制血压治疗、控制水和钠的摄取以对电解质紊乱纠正等;部分药物剂量根据患者病情及实际效果可在允许范围内调节。试验组在对照组治疗基础上，增加使用阿托伐他汀，剂量10mg,qd。连服3、6、9个月后测定血清BNP和LVEF,观察2组3、6、9个月后血清BNP和LVEF变化判断阿托伐他汀对CHF患者预后的影响。

1.3 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血浆BNP水平及LVEF与NYHA功能分级的关系 本研究66例患者中,对照组31例完成随访,2例因心力衰竭恶化而死亡。治疗组31例完成随访,1例因心力衰竭恶化而死亡,1例因肝功能异常(高于正常最大值3倍)而停药。Ⅱ级组与Ⅲ级组血清BNP水平均有统计学差异，血清BNP水平与左室射血分数(LVEF)密切相关。见表1。血清BNP浓度与LEVF之间存在负相关，慢性心衰患者血清BNP浓度随LVEF降低而升高。

表1 慢性心衰Ⅱ级组与Ⅲ级组血清BNP水平与LVEF比较（x±s）

2.2 2组治疗后主要指标比较 慢性心力衰竭试验组和对照组治疗前后BNP和LVEF水平比较结果见表2。

表2 2组慢性心衰患者治疗前后BNP和LVEF水平比较（x±s）

3 讨论

充血性心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病的终末阶段，心衰是至今为止唯一发病率仍在继续增加和预后恶劣的心血管疾病。目前，心衰的病因多为冠心病、高血压病及扩张性心肌病。目前，临床多从血流动力学、超声心动图及心功能分级来评价治疗慢性心衰的效果，但较难准确地预示具体治疗效果, 因此,需要一个更客观、更简便的检测方法。BNP已作为心衰的血浆标志物,用于心衰的诊断和严重程度的判断、治疗和预后评估[3]。已知人体内利钠肽有3种,即心房利钠肽(ANP)、脑利钠肽(BNP)和C型利钠肽(CNP)。左心功能不全,血浆利钠肽水平升高,其中BNP上升幅度最大。慢性心衰NYHA心功能分级不同,血清BNP水平及LVEF则显著不同,随着心力衰竭程度加重,血清BNP浓度显著增加,而LVEF有下降趋势。BNP水平随着慢性心衰加重而升高,也会随慢性心衰改善而下降。心力衰竭时，神经内分泌系统激活，同时由于心室容量负荷或压力负荷增加，心室肌受到牵张使心室壁张力增加，心室细胞异常分泌BNP增加，使血中BNP浓度增高，同时，BNP在心力衰竭时过度表达,具有利钠、利尿和扩张血管作用,被认为是心力衰竭时的代偿反应,能起到维护心功能作用。Maisel等[4]报道,BNP的敏感性与超声心动图诊断近似,精确度为95%。当BNP在75pg/mL时,再通过超声证实为慢性心衰的特异性为98%,而且BNP浓度与NYHA分级密切相关。本研究中慢性心衰患者在血管紧张素转换酶抑制剂、地高辛和利尿剂等基础治疗后,血浆BNP水平下降和LVEF均显著上升(P＜0.05),加用阿托伐他汀治疗后，BNP下降和LVEF上升均非常显著(P＜0.01)。与对照组比较，阿托伐他汀治疗组BNP下降幅度较基础治疗组更显著(P＜0.05)，可能BNP对阿托伐他汀治疗慢性心衰反应更敏感。可见，BNP检测既可以反映慢性心衰的严重程度及疗效,还可以及时地评价阿托伐他汀对慢性心衰的治疗反应。

研究表明，他汀类药物有降脂外的多效作用，包括抗炎、抗氧化应激、改善内皮功能、促进EPCs动员参与血管新生等作用[5]，并可抑制RAAS，降低血管紧张素转化酶的活性剂AngⅡ水平，降低AT1受体密度及AT1受体mRNA表达，从而阻止AngⅡ所致的活性氧增加，抑制了心肌细胞肥大、心室重构[6]，因此，他汀类具有抗交感神经活性、恢复心脏自主神经功能的作用、减少CHF所致的猝死发生率，改善CHF患者预后。CHF时多种炎性细胞因子激活与释放，可通过多种途径促使心肌收缩力下降，促使心肌肥厚、心肌间质纤维化、心肌细胞坏死、凋亡，促进CHF进一步发展。近年来研究表明，他汀类药物可阻断TNF-α和白介素-6，包括血浆中单核细胞中基因的表达，从而抑制机体的炎症反应，调节机体的免疫功能，阻止与延缓CHF的发生发展[7]。鉴于上述结果以及他汀类药物的药理学特点，推测这种药物可能对心力衰竭患者有益，并且不依赖于其抗缺血作用。

但是，也有理论认为他汀类药物可能不会使心力衰竭患者受益。流行病学发现，低密度脂蛋白（LDL）、胆固醇与心力衰竭患者的不良预后相关。内皮素-脂蛋白假说提示脂蛋白可“清除掉”过多的内皮素，从而减少促炎症细胞因子，如TNF-α的激活。他汀类药物可消耗辅酶Q，这点对左室功能不全患者的心肌细胞功能是非常重要的[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.091

湖北 445000 湖北民族学院附属民大医院急诊科（田国红）