腹腔镜联合腹股沟开放与单纯下腹部开放手术方式对创伤性精道损伤修复的疗效对比

高 坪张培海. 成都中医药大学附属医院泌尿外科（成都 6007）; . 四川省中西医结合医院

腹腔镜联合腹股沟开放与单纯下腹部开放手术方式对创伤性精道损伤修复的疗效对比

高 坪1张培海2
1. 成都中医药大学附属医院泌尿外科（成都 610072）; 2. 四川省中西医结合医院

摘要目的 探讨针对腹股沟区长段输精管损伤患者，行经腹腔镜引导下联合腹股沟开放行输精管重建术和传统的经下腹部斜切口入路行输精管重建术临床疗效的比较。方法 选取2005年3月至2011年5月间，我市多家医院因腹股沟区医源性导致的长段输精管损伤的梗阻性无精子症患者中，接受输精管重建术13例患者的临床资料进行回顾性对比，其中5例为经下腹部斜切口入路行输精管重建术式（单纯开放式组）；8例为经腹腔镜引导下联合腹股沟开放行输精管重建术式（腹腔镜辅助组）。结果 两组患者术前和本研究相关的特征参数有可比性；腹腔镜辅助组组平均手术时间较单纯开放组明显缩短，且手术成功率明显提高。结论 经腹腔镜引导下联合腹股沟开放行输精管重建术是一种安全、有效、成功率高、值得推广的手术方式。

关键词输精管/损伤; 输精管重建术; 腹腔镜检查

精道损伤后的重建修复技术（输精管探查、吻合）在治疗输精管因创伤断裂而导致梗阻性无精子症的临床疗效已被证实[1]。但探查后，成功发现离断的输精管残端，特别是位于腹股沟与盆腔部的损伤造成的输精管断裂、移位部分，被视为该技术实施的难点。传统的手术方式是采用下腹部斜切口，沿输精管可能的行走途径盲目的寻找[2]。由于创伤导致局部解剖结构改变，输精管萎缩后细小、变形等因素导致寻找困难或因无法找到输精管残端，导致无法实施精道重建。然而如有腹腔镜的辅助，就可从腹、盆腔内直视下，进行输精管盆段的探查、标记、松解游离足够长度的输精管残段后拉出至腹股沟，便于实施吻合。

材料与方法

一、研究对象

研究对象为2005年3月至2011年5月间，在我院及成都市3家医院男科因接受腹股沟疝修补术中输精管损伤导致的13例梗阻性无精子症患者。病史回顾显示，大部分患者系年幼时期接受腹股沟手术，如疝修补、隐睾牵引术和精索鞘膜积液切除术等。将患者分为两组：经下腹部斜切口入路行输精管重建术式（单纯开放术式组）5例，经腹腔镜引导下联合腹股沟开放行输精管重建术式（腹腔镜辅助组）8例。每个入组患者均有双侧腹股沟手术史，精液常规检查提示无精子症，再经精浆生化、睾丸活检术、输精管造影术、睾丸体积和质地、附睾等检查，证实系输精管离断导致的梗阻性无精子症患者。两组患者年龄和术前的精液量、精浆pH值、睾丸活检结果、睾丸体积、疝修补术后年限等特征参数差异均无统计学意义，故具有可比性（见表1）。

表1 两组患者术前特征参数比较

二、研究方法

（一）手术方式

所有手术均由同一高年资医师主刀完成。

1. 单纯开放术式组：持续硬膜外麻醉或全身静脉复合麻醉后。经下腹部斜切口（Gibson切口）入路，切开腹股沟管，可超过内环口平面，沿精索探查输精管。分别寻找输精管近睾丸段、远睾段断端，将寻找到的断端予以松解后，以8-0尼龙线将输精管两残端在手术显微镜下行端-端吻合。

2. 腹腔镜辅助组：全麻下，脐上、麦氏点及反麦氏点小切口，用1cm、0.5cm穿刺器建立腔镜手术通道；经脐上小切口置入观察镜后，施术者能从腹腔内途径详尽观察输精管经内环口后，与精索血管分离，折向盆底方向的行走路径，通过牵拉阴囊内器官，可帮助鉴别。该段输精管长约10～15cm；可直视分离腹腔及盆腔段输精管以足够的长度，于近内环口处离断。经腹股沟需要吻合处予以引导后，拉出与近睾段吻合。切开腹股沟管。在腹腔镜引导下将盆腔段输精管标记、松解、送到内环口处，探查近睾丸段输精管断端；显微镜下，8-0尼龙线将输精管两残端在手术显微镜下行端-端吻合。

（二）术中情况

对于寻找输精管断端，近睾段几乎所有病例均可顺利找到，特别是结合术前输精管造影影象定位。但对于远睾段，特别是断离点接近或超过内环口后，单纯经下腹斜切口途径寻找就非常困难，本组有2例（3侧）因未能探查见盆腔段输精管而放弃手术。腹腔镜辅助组虽然经腹股沟探查也有5例（7侧）盆腔段寻找困难，但经腹腔镜从腹腔内探查、引导后，顺利将盆段输精管发现并实施吻合。费时明显少于单纯开放术式组。对于输精管缺损大于5cm者，可在腹腔镜辅助下，直接将输精管腹盆部残端经外环口附近拉出到腹股沟处，便于实施吻合。

（三）输精管处理

发现断端后，远睾段均行插管探查，注入生理盐水及亚甲蓝，经尿管引流尿液中见蓝色染料示通畅；近睾丸段，行附睾按摩后，取输精管溢出液涂片显微镜观察，查见精子为通畅。

三、统计学分析

对各参数首先进行正态性分析，再进行t检验，非参数指标采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

在未使用腹腔镜辅助时，经腹股沟途径两组间探查寻找腹股沟段输精管难度不存在差异。腹腔镜辅助组8例（16侧）中，术中寻找顺利的有9侧，寻找困难的为7侧；单纯开放术式组5例（10侧）中寻找顺利的为7侧，寻找困难的为3侧，差异比较无统计学意义（P＞0.05）。应用腹腔镜辅助后比较，则明显提高了输精管残端寻找的成功率，使手术成功率明显高于单纯开放术式组。从手术时间看单纯开放术式组手术时间每组平均为（150.06 ±20.87）min，腹腔镜辅助组为（106.73 ±10.16）min，单纯开放术式组明显长于腹腔镜辅助组，差异具统计学意义（P＜0.05）。本组资料中单纯开放术式组输精管实施吻合率70%（7/10侧），腹腔镜辅助组输精管实施吻合率100%（16/16侧）。

讨 论

本组患者输精管创伤原因均为在年幼时期分别接受过双侧腹股沟区手术，文献报道，其发生率约为0.8%～2%[2]。可能与这一年龄段输精管未发育，外观难以辨认，或输精管与疝、精索其他结构关系复杂和医生手术经验差异等因素，导致术中输精管易于创伤，且损伤后长期难以察觉；成年后以不育就诊，经专科医师诊断确诊为输精管梗阻性无精症，故病史较长。综合本组病例的诊断要点包括：既往有腹股沟区手术史的不育症患者，精液检查中提示无精子，精浆生化可见α-糖苷酶低于正常值；血清抑制素B正常，或FSH正常；睾丸大小正常；附睾、输精管可增粗。必要时可行睾丸活检，经阴囊输精管造影检查确诊。

输精管损伤修复的关键技术点是准确寻找并游离一定长度的输精管近睾段、远睾段管道，便于实施重建[3]。输精管腹股沟段从外环口到内环口，成人长度约8～12cm，输精管损伤后，有不同程度的回缩。因患者病史较长，术中探查发现损伤输精管还存在管径变细、管腔变薄等不同程度的萎缩现象，使术中辨认难度增加。因不同的缺损长度，残端吻合难度差异较大。术中近睾丸段输精管可适当游离，手术成功的关键是腹盆段输精管残段的松解，结合截弯取直保证足够长度、张力的管道便于吻合[1, 7]。经腹股沟途径行腹盆段输精管解剖，组织解剖困难，辨认不易，故实施难度相对较大，导致部分患者无法完成精道重建。当采用腹腔镜辅助的方式后，在直视下结合解剖位置，使输精管辨认较为容易[4-6]，经内环口后，于腹膜表面折返，在三角区内输精管长度约5cm以上，可充分游离足够长度的腹盆段输精管残段，且便于实施。在腹股沟区予以引导后，可准确的将游离后的残端“短路”穿出到便于吻合的位置，增加了成功吻合输精管残段的机会。

我们应用腹腔镜辅助输精管寻找、分离技术后，将盲目寻找输精管的过程变为在腔镜直视下的操作。从而使单纯经腹股沟途径实施无法完成的操作变得易于完成,且能充分游离到足够长度的远睾段输精管。明显增加了手术的成功的机会，同时缩短手术时间。相比较而言，对于有腹腔镜操作经验的医师，此项技术更易于掌握。通过本组13例患者的对照观察，我们的体会是采用腹腔镜辅助的方式，在此类手术中的优势显而易见。

参 考 文 献

1 朱雪阳, 曹青, 钟狂飚. 医源性双侧输精管损伤: 附3例报告. 中国男科学杂志 2001; 15(3): 196-198

2 Sheynkin YR, Hendin BN, Schlegel PN, et al. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. J Urol 1998; 159(1): 139-141

3 Shin D, Lipshults LI, Golgstein M, et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospemia. Ann Surg 2005; 241(4): 553-558

4 Shaeer OK, Shaeer KZ. Pelviscrotal vasovasostomy: refining and troubleshooting. J Urol 2005; 174(5): 1935-1937

5 Kim A, Shin D, Martin TV, et al. Laparoscopic mobilization of the retropeitoneal vas deferens for microscopic inguinal vasovasostomy. J Urol 2004; 172(5 Pt 1): 1948-1949

6 司徒杰, 张浩, 方友强, 等. 腹腔镜辅助输精管吻合术治疗双侧疝修补术后梗阻性无精症1例并文献复习: 附视频. 中华腔镜泌尿外科杂志•电子版 2012; 6(6): 36-37

7 朱雪阳, 蒋志强, 万波, 等. 输精管行程的解剖学研究及临床应用. 中国男科学杂志 2006; 12(2): 123-125

（2014-08-23收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.02.011

中图分类号R 699.8

The effi cacy of laparoscopy-assistant inguinal dissected and single inguinal dissected for spermaduct-reconstruction after vas deferens injury : a comparative study

Gao Ping1, Zhang Peihai2
1.Department of Urology, the Teaching Hospital ,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, China; 2. Sichuan Integrative Medicine Hospital

AbstractObjectives To evaluate clinical effi cacy of laparoscopiy-assistant inguinal dissected vs single inguinal dissected for spermeduct-reconstruction in patients with obstruction aroospermia after vas deferents trauma. Methods s A postspective comparative study was carried out based on mult-clinical data of 13 infertility patients who underwent 7 single inguinal dissected and 8 patients underwent laparoscopic assistant inguinal dissected spermaduct-reconstruction. Resultssults The patients in 2 groups had comparable preoperative characteristic parameters(P>0.05) . The operation time of laparoscopic assistant group was signifi cant shorter than that of single dissected group. And in laparoscopic assistant group, the successful rate of operation was signifi cant higher than that of another group. Conclusionusion By laparoscopic assistant inguinal dissected spermaduct-reconstruction operation is a safe, effecative, promising treatment for obstruction aroospermia.

Key wordsords vas deferens/injuries; spermeduct-reconstruction; laparoscopy