黄韧带骨化胸椎管狭窄脊髓受压的手术治疗

李永军 刘明勋 吕志刚 王广超

黄韧带骨化胸椎管狭窄脊髓受压的手术治疗

李永军 刘明勋 吕志刚 王广超

目的 探讨黄韧带骨化胸椎管狭窄脊髓受压的手术治疗方法和疗效。方法 选择16例胸椎管黄韧带骨化致椎管狭窄症患者，均采用后路椎管分层薄化切除减压钉棒系统内固定并后外侧植骨融合的手术方法进行治疗。术后手术疗效采用日本骨科协会（Japanese Orthopedic Association, JOA）评分进行评价。结果 术后患者均获得随访，末次随访时患者束带感均消失，11例下肢麻木、无力、疼痛完全消失，4例部分消失，1例无明显恢复。术前JOA评分平均（4.2±2.5）分，术后平均（7.8±1.9）分。术后恢复率为33.3%～100%，16例中优8例，良4例，可4例，优良率75%。所有病例内固定位置良好，植骨融合，无松动及假关节形成。结论 采用后路椎管分层薄化切除减压钉棒系统内固定并后外侧植骨融合治疗胸椎管黄韧带骨化胸椎管狭窄症，手术安全可靠，疗效确切。

胸椎；黄韧带；椎管狭窄

导致胸椎管狭窄症（thoracic spinal stenosis,TSS）的主要病因有胸椎管黄韧带骨化(ossification of ligmentum flavum,OLF)、胸椎后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）和胸椎间盘突出（thoracic disc herniation,TDH）或胸腰段椎间盘突出（TLDH），其中OLF是导致胸椎管狭窄脊髓病变的最常见病因，以日本人多见[1-3]。由于胸椎管狭窄症临床相对少见，其复杂的病理因素和临床表现常易引起漏诊、误诊，而患者一旦出现典型的胸段脊髓压迫症状，病情均较严重，病残率较高，应引起临床高度重视，目前，手术治疗是此类患者的唯一有效措施[4]。

胸椎管黄韧带骨化常合并相应部位的硬脊膜粘连、纤维化甚至骨化，脊髓失去硬膜等软组织保护和缓冲，椎管的硬性压迫使椎管梗阻和硬膜囊搏动消失，受压脊髓功能失代偿，此时任何进入椎管的操作均可使脊髓受到震动、挤压或牵拉而加重损伤，甚至导致不可逆性瘫痪。有关资料显示，术后有5.1%～30%的患者瘫痪症状加重[5-6]。本研究回顾16例手术患者临床资料，总结对黄韧带骨化致胸椎管狭窄脊髓受压患者行后路椎管分层薄化切除减压的手术治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择济源市第二人民医院2000年1月～2009年6月收治的手术治疗16例胸椎OLF致椎管狭窄症患者，其中男10例，女6例；年龄46～71岁，平均（53.6±3.2）岁；病程6～46个月，平均（18.0±5.2）个月。黄韧带骨化节段1～4节，位于中上胸椎者3例，下胸椎及胸腰段者13例，胸椎OLF合并胸椎OPLL者2例，所有病例均排除胸椎肿瘤、结核等导致椎管狭窄因素。

1.2 临床表现及影像学特征 16例患者均具有脊髓压迫症状，表现为胸腹部束带感、胸壁或肋间神经痛、腰背痛，下肢麻木不适、无力，行走困难，间歇性跛行，大小便功能障碍，双下肢肌张力增高、肌力减退，膝踝反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛、Babinski征阳性。X线片显示椎体和小关节的骨质增生、椎间隙变化及韧带骨化，CT对骨化物的外形有良好显示，MRI图像可以观察骨化物的范围，脊髓受压的程度以及信号的改变。据陈仲强等[7]分型标准，本组患者胸椎OLF局灶型3例，连续性11例，跳跃性2例；OLF累及单节段者3例，双节段者9例，3节段者2例，4节段者2例。

1.3 手术方法 所有患者均采用静脉全身麻醉，取俯卧位。以责任节段为中心后正中切口入路，充分显露两侧关节突关节和横突根部，经“C”型臂X线机定位手术阶段，从责任节段上、下各一间隙开始减压，咬除两侧椎板和黄韧带，在病变节段上下两端安全显露硬脊膜，咬除病变节段棘突，用磨钻从内向外做逐行扫描式打磨，边打磨边冲洗，以清晰显露和降低局部温度，控制深度直至骨化组织薄化为蛋壳样半透明，沿两侧关节突中线开槽建立门轴，再于椎板中间开槽进入椎管，小心分离硬膜，揭开切除骨化灶。需要说明的是，在掀起椎板前30min，经静脉快速滴入甲基泼尼松龙20mg/kg冲击治疗，保护脊髓。本组所有病例减压完成后均行后路钉棒系统内固定并后外侧植骨融合。术后常规静脉滴注甲基泼尼松龙80mg，每天1次，共3d；牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液9mL静脉点滴，共3～5d。术后24～48h拔除引流管。术后卧床2～3周，指导患者在床上进行功能锻炼，术后3周支具保护下离床活动。

1.4 疗效评估 按日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分标准[2]计算术后恢复率。

根据术后恢复率将手术疗效分为4级：优≥50%，良10%～49%，可0%～9%，差＜0%（术后脊髓损伤加重）。

2 结果

本组16例患者，手术1～6个节段，其中13例减压涉及胸腰段；手术时间为3～6.5h，平均（4.0±2.1）h；术中出血量600～2600mL，平均（1500±600）mL；输血量0～1600mL，平均800mL；回收自体血量300～1300mL，平均(1000±50)mL。14例患者术后即刻脊髓功能较前恢复，神经症状加重2例，考虑为手术刺激及减压后脊髓再灌注损伤所致，经甲基泼尼松龙冲击及甲钴胺等神经保护药物应用，分别于术后3、4个月恢复。5例患者出现脑脊液漏，采用去枕平卧抬高床脚，干敷料覆盖伤口，不加压包扎，每天换药，3～5d愈合。全部患者获得随访，随访时间18个月～6年，平均(22.0±3.6)个月。末次随访时患者束带感均消失，11例下肢麻木、无力、疼痛完全消失，4例部分消失，1例无明显恢复。术前JOA评分1～9分，平均（4.2±2.5）分；术后末次随访5～11分，平均（7.8±1.9）分。术后恢复率为33.3%～100%，16例中优8例，良4例，可4例，优良率75%。末次随访显示，所有病例内固定位置良好，植骨融合，无松动及假关节形成。

3 讨论

发生于下胸段的OLF常表现为上、下运动神经元共同损伤的体征：腱反射减弱、肌力减退、肌张力不高等软瘫表现。因此，如何通过症状及体征表现进行有针对性检查、明确责任阶段、制定正确治疗方案显得尤为重要[8-9]。胸椎OLF常多节段发病，但并非所有节段均需手术处理，判断节段最重要的客观依据是感觉平面及运动平面，即哪个节段有症状和体征，哪个节段就是责任节段。若上下节段均有压迫症状，应先行近端减压，观察残留症状及恢复情况，必要时对下胸段行二期手术治疗。

因骨化组织与硬膜的粘连，甚至脊髓被两侧的骨化组织钳夹，传统的全椎板切除法，在向后提拉整块椎板时，脊髓组织极易受到牵拉刺激，术中也不易直视下分离粘连，采用椎板分层薄化切除减压，逐步将骨化物磨薄、孤立、清除，直视下分离硬膜，可以尽量保护脊髓免受牵拉刺激。

骨化的黄韧带常与硬脊膜粘连，稍有不慎将损伤硬脊膜，本组5例出现硬脊膜漏，1例发生在磨钻打磨时，术后神经症状加重，4例于分离粘连黄韧带时出现。硬膜囊粘连术前诊断困难，术中应该有足够的预见，掀起骨板时若出现硬膜囊牵拉或神经剥离子存在弹性阻力时，应考虑到硬膜囊粘连，不可强行剥离，钝性剥离困难时试行锐性剥离或将部分硬膜囊切除，撕裂口可用1号丝线缝合，不规则损伤较大时应用腰背筋膜修补。

虽然胸椎有胸廓稳定结构，但其存在着生理性后凸，脊髓有前移趋势，为防止半关节和全椎板切除后存在局部不稳定引起后凸加重症状复发，特别是对于应力集中的胸腰段，采用椎弓根内固定和植骨融合可以防止后凸加重。并且矫正胸腰段后凸畸形可以加大脊髓缓冲空间，达到间接减压效果。脊髓血供的保护十分重要，手术过程中要注意保护椎体节段动脉、肋间动脉，采用自体血回输，使动态失血量不超过400mL，从而保证脊髓血供。Kawahara等[10]研究发现在脊髓轻度短缩的情况下（＜10cm）脊髓血供可轻度增加，提示脊髓后凸畸形的矫正不仅可以使脊髓松弛，而且可能有潜在增加脊髓血供的效果，从而有助于神经功能的恢复。同时，后路固定融合去除了不稳定因素的刺激，有助于减缓钙化的发展和预防椎间盘突出，从而提高手术治疗的长期疗效。

[1] Kudo S,Ono M,Russell WJ.Ossification of thoracic ligamenta flava[J].AJR Am J Roentgenol,1983,141(1)：117-121.

[2] Yonenobu K,Ebara S,Fujiwara K,et al.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament[J]J Neurosurg,1987,66(4)：511-518.

[3] Okada K,Oka S,Tohge K,et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum：clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine（Phila Pa 1976),1991,16(3)：280-287.

[4] 陈仲强，孙垂国，党耕町，等.手术治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效及其影响因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16（7）：485-488.

[5] 赵合元，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志，1995,15（1）：12-15.

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[7] 陈仲强，党耕町，刘晓光，等.胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择[J].中华骨科杂志，1999,19（4）：197-200.

[8] Chang UK,Choe WJ,Chung CK,et al.Surgical treatment for thoracic spinal stenosis[J].Spinal Cord,2001,39(7)：362-369.

[9] Young WF,Baron E.Acute neurologic deterioration after surgical treatment for thoracic spinal stenosis[J].J Clin Neurosci,2001,8(2)：129-132.

[10] Kawahara N,Tomita K,Kobayashi T,et al.Influence of acuteshortening on the spinal cord：an experimental study[J].Spine（Phila Pa 1976),2005,30(6)：613-620.

Objective To explore the method and effect of operation treatment of thoracic ossification of ligamentum flavum stenosis of spinal cord compression tube. Methods 16 cases of thoracic spinal ossification of ligamentum flavum (OLF) caused by spinal stenosis patients, using thin layer of posterior vertebral resection and decompression screw rod system fixation and posterolateral grafting bone fusion surgery method treatment. The clinical effect of Orthopaedic Association Japanese (JOA) was evaluated by the clinical effect of the operation. Results Postoperative patients were followed up for 18 months to 6 years, an average of 22 months.Last follow-up of patients belted a sense disappeared,11 cases of lower extremity numbness, weakness,pain completely disappeared in 4 cases part of the disappeared, and 1 case had no significant recovery. Preoperative JOA score from 1 to 9 points, the average (4.2 ± 2.5) points; after the last follow-up of 5 to 11 minutes, the average (7.8 ± 1.9) points. Postoperative recovery rate of 33.3% to 100%, 16 cases were excellent in 8 cases, good in 4 cases, 4 cases, good rate of 75%. Last follow-up showed good position of fixation in all cases, fusion, and no loose pseudarthrosis. Conclusion Using the layered thin posterior spinal surgical decompression screw rod system fixation and posterolateral fusion for the treatment of thoracic ossification of ligamentum flavum of thoracic spinal stenosis of canal operation, safe and reliable, curative effect.

Thoracic; Ligamentum flavum; Spinal stenosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.20.025

河南 459000 济源市第二人民医院骨科（李永军 吕志刚 王广超） 455000 解放军 71620 部队卫生队（刘明勋）