胰十二指肠切除术中胰肠吻合和胰胃吻合对术后胰腺功能的影响比较

张晓剑

胰十二指肠切除术中胰肠吻合和胰胃吻合对术后胰腺功能的影响比较

张晓剑

目的 探讨胰十二指肠切除术中胰肠吻合和胰胃吻合对术后胰腺功能的影响。方法 选取行胰十二指肠切除术患者62例，其中传统胰肠吻合组33例，嵌入式胰胃吻合组29例。比较2组患者术后的营养状况、胰管直径变化及胰腺功能。结果 2组患者的术后胰管直径均较术前明显扩张，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后空腹血糖水平及糖化血红蛋白水平与术前比较，差异无统计学意义。胰肠吻合组术后新发糖尿病2例（6.06%），胰胃吻合组为2例（6.90%），差异无统计学意义。胰肠吻合组术后10例患者出现不同程度的脂肪泻（30.30%），胰胃吻合组为8例（27.59%），差异无统计学意义。结论 胰肠吻合和胰胃吻合对胰十二指肠切除术后患者的一般营养状况、胰管直径以及胰腺内外分泌功能均无明显影响。

胰十二指肠切除术；胰肠吻合；胰胃吻合；胰腺功能

胰十二指肠切除术在临床中主要应用于治疗早期胰头癌、十二指肠恶性肿瘤等，操作复杂，手术范围广，涉及胰腺、胃、空肠、胆道等多个脏器，术后并发症较多，如胰漏、腹腔感染、术后出血、胆漏、肠梗阻等，可能危及患者生命[1]。胰漏是胰十二指肠切除术后最常见的并发症，发生率可达5%～25%[2]。如何合理选择重建消化道的手术方式是关键问题，以便尽量降低手术并发症的发生，尽可能减少对患者消化功能的影响。本研究通过对分别采用胰肠吻合和胰胃吻合术式的62例胰十二指肠切除术患者的临床资料进行比较，探讨其对胰腺功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年12月期间商丘市第一人民医院收治并行胰十二指肠切除术患者62例，其中男41例，女21例，年龄22～75岁，平均年龄（51.20±2.16）岁，壶腹部癌25例，早期胰头癌19例，十二指肠乳头癌17例，硬化性胆管炎1例。入选标准：（1）病理结果为良性病变或处于Ⅰ～Ⅱa期的壶腹周围恶性病变；（2）术后随访至少1年；（3）随访结束时，患者仍为无瘤生存。排除：术前诊断为慢性胰腺炎；既往有胃肠手术史者；既往有失访史者。按照胰消化道重建手术方式将62例患者分为传统胰肠吻合组（n=33）和嵌入式胰胃吻合组（n=29）。传统胰肠吻合组中男22例，女11例；年龄22～73岁，平均（51.09±2.17）岁；壶腹部癌13例，早期胰头癌10例，十二指肠乳头癌9例，硬化性胆管炎1例。嵌入式胰胃吻合组中男19例，女10例；年龄24～75岁，平均（51.23±2.15）岁；壶腹部癌12例，早期胰头癌9例，十二指肠乳头癌8例。2组患者的性别、年龄、病理类型及临床分期无明显差异。

1.2 手术方法 62患者均行常规胰十二指肠切除术。胰肠吻合组：采用黏膜瓣覆盖胰腺断面的套叠式胰空肠吻合方式。切断胰腺后，游离断端2.5～3.0 cm处用细丝线贯穿缝合被横断的胰腺小导管，保留主胰管开口。将准备与胰胆吻合的空肠袢断端肠管的浆肌层剥除，制成黏膜瓣。距胰腺残端1.0～2.0 cm处用细丝线将胰腺后面与空肠后壁浆肌层间断缝合，然后将胰腺残端后缘与空肠断端浆肌层游离缘连续缝合，将后壁黏膜瓣与胰腺断面贴敷，对应主胰管处戳孔与主胰管吻合4～6针，并放置胰管支撑外引流管。将后壁黏膜瓣游离缘及空肠前壁游离缘全层一并与胰腺残端前缘连续缝合，再将空肠前壁浆肌层与胰腺残端的前面间断缝合。胰胃吻合：游离胰腺断端约2 cm，在胰腺断面上寻找到主胰管后，轻轻扩张，测量胰管直径，并选择管径相匹配硅胶管备用；提起胃，在胃体中上部与胰断端相应胃后壁作一横行切口，切口长度与胰腺断端大小相适应，切开浆膜和浆肌层并潜行游离1～2 cm；4-0无创双针缝线自大弯侧向小弯侧将胃后壁浆肌层上缘与胰断端前包膜连续缝合，二角各自打结；在与胰管开口相对应胃黏膜及黏膜肌层上戳一小孔，5-0可吸收缝线胃黏膜及黏膜肌层-胰管一点式连续缝合，黏膜及黏膜肌层胰管吻合完成一半时，将备用硅胶管插入胰腺至少5 cm，另一端留约2 cm长，塞入胃腔；将支撑管固定，打结，完成剩余缝合；预留的4-0无创双针缝线行胰腺断端后缘与胃后壁切口下缘浆肌层连续缝合后抽紧打结，完成胰胃吻合[3]。

1.3 评价指标 对出院患者进行胰腺功能的调查，以问卷方式了解患者的一般营养状况、胰管直径变化及胰腺内外分泌功能。一般营养状况指标包括患者总胆固醇、甘油三酯、总蛋白及白蛋白水平。胰管直径通过腹部CT进行测量。胰腺内分泌功能评价方法：检测患者空腹血糖及糖化血红蛋白水平（未应用口服降糖药或胰岛素），排除术前已确诊为糖尿病患者。胰腺外分泌功能评价方法：定期以问卷调查的方式随访患者的大便情况，是否存在脂肪泻。要求患者停用胰酶补充剂至少1周以上。若每天大便次数至少3次，且粪便灰白色、臭，呈面糊状或油脂样，油腻饮食后症状加重为脂肪泻。脂肪泻提示胰腺外分泌功能不足。术后指标采用随访结束前最后1次数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0对所有数据进行统计学分析处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般营养状况 胰肠吻合组和胰胃吻合组术后的甘油三酯比术前降低，但差异没有统计学意义；总蛋白、白蛋白比术前有所升高，但差异没有统计学意义；胰肠吻合组术后总胆固醇比术前降低，但差异没有统计学意义；而胰胃吻合组总胆固醇降低差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者术前术后的一般营养状况指标（x±s）

2.2 胰管直径变化 胰肠吻合组和胰胃吻合组的术后胰管平均直径均较术前明显扩张，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但术前和术后同期2组间比较差异无统计学意义。见表2。

2.3 胰腺内外分泌功能 胰肠吻合组和胰胃吻合组术后的空腹血糖水平及糖化血红蛋白水平与术前比较无明显差异，且术后水平2组间无明显差异。术后新发糖尿病胰肠吻合组2例(6.06%)，胰胃吻合组2例(6.90%)，2组间无明显差异。术后共出现不同程度的脂肪泻患者18例（29.03%），其中胰肠吻合组10例(30.30%)，胰胃吻合组8例(27.59%)，差异无明显统计学意义。见表2。

表2 2组患者的胰管直径变化及胰腺内外分泌功能比较（x±s）

3 讨论

胰肠吻合和胰胃吻合是胰十二指肠切除术后主要的胰消化道重建手术方式，近年来有研究表明，胰胃吻合术式可明显降低术后并发症及死亡率，优于胰肠吻合术式[4-6]，但也有学者认为需要更多证据证明胰胃吻合术式在胰消化道重建中的优势[7]。本研究结果显示，一般营养状况方面所有患者的术后总胆固醇、甘油三酯较术前有所下降，总蛋白和白蛋白较术前提高，这可能与术后患者胰腺功能减退所引起的脂肪吸收障碍有关。在胰管直径变化方面2组患者的术后数据均较术前明显扩张，且差异具有统计学意义（P＜0.05），但术前和术后同期组间比较差异无统计学意义。这可能与吻合口狭窄、食物残渣阻塞胰管或胃液反流有关，但目前具体原因尚不明确。有相关研究发现，胰腺外分泌功能不足的患者多同时存在主胰管扩张，这提示引起胰腺外分泌功能不足的原因之一可能是胰管阻塞[8]。本研究结果显示，胰肠吻合组和胰胃吻合组术后的空腹血糖水平及糖化血红蛋白水平与术前比较无明显差异，且术后水平2组间无明显差异。术后新发糖尿病胰肠吻合组2例(6.06%)，胰胃吻合组2例(6.90%)，2组间无明显差异。这提示手术对胰腺内分泌功能影响不明显，且胰肠吻合和胰胃吻合之间无明显区别。1项对26例胰胃吻合和25例胰肠吻合患者的随访研究结果认为，胰十二指肠术后出现糖耐量减退与胰消化道重建方式无关，而与术后患者内分泌功能贮备减退有关[9]。有关胰十二指肠术后胰腺外分泌功能改变的研究较多，但结果不一，有研究认为胰肠吻合比胰胃吻合更易导致胰腺外分泌功能不足[10-11]，但还有研究认为胰肠吻合和胰胃吻合对胰腺外分泌功能没有明显影响，患者的基础疾病、胰腺质地以及胰十二指肠切除术手术本身可能是胰腺内外分泌功能不足的主要原因[12]。本研究结果显示，术后共出现不同程度的脂肪泻患者18例（29.03%），其中胰肠吻合组10例（30.30%），胰胃吻合组8例（27.59%），差异无统计学意义。

综上所述，胰肠吻合和胰胃吻合对胰十二指肠切除术后患者的一般影响状况、胰管直径以及胰腺内外分泌功能无明显影响，可能与患者本身或手术本身有关。

[1] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2008:906-907.

[2] Butturini G，Daskalaki D，Molinari E，et al．Pancreatic fistula：definition and current problems[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2010，15(3)：247-251．

[3] 陆才德，吴胜东，黄静，等．嵌入式胰胃吻合术临床应用分析[J]．中华外科杂志，2013，51(8)：757-759．

[4] Fernandez-Cruz L，Cosa R，Blanco L，et al．Pancreatogastrostomy with gastric partition after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy versus conventional pancreatojejunostomy：a prospective randomized study[J]．Ann Surg，2013，248(6)：930-938．

[5] 张黎，田大广，魏晓平，等，胰肠吻合与双荷包胰胃吻合近期临床疗效比较[J]．中华肝胆外科杂志，2013，19(8)：576-579．

[6] 马晋平，林健伟，蔡世伟，等．胰十二指肠切除术后胰胃吻合术和胰肠吻合术的近期比较[J]．中华肝胆外科杂志，2012，18(6)：432-435．

[7] Wente MN，Shrikhande SV，Mfiller MW，et al．Panereatieojejunostomy versus pancreaticogastrostomy：systematic review and meta-analysis．Am J Surg．2007,193：171-183．

[8] Nakamura H，Murakami Y，Uemura K，et al．Predictive factors for exocrine pancreatic insufficiency after pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J]．J Gastrointest Surg，2009，13(7)：1321-1327．

[9] Ishikawa O，Ohigashi H，Eguchi H，et al．Long-term follow-up of glucose tolerance function after pancrealicoduodenectomy：eomparison between pancreatieogastrostomy and pancreaticojejunostomy[J]．Surgery，2014，136(3)：617-623．

[10] Ranh A，SaCunha A，Klopfenstein D，et al．Pancreaticojejunal anastomosis is preferable to pancreaticogastrostomy after pancreaticodnodenectomy for long-term outcornes of pancreatic exocrine function[J]．J Am Coil Surg，2012，201(2)：239-244．

[11] Jang JY，Kim SW，Park SJ，et al．Comparison of the functional outcome after pyloruspreserving pancreatoduodeneetomy:pancreatogastrostomy and panereatojejunostomy[J]．World J Surg，2011，26(3)：366-371．

[12] Fang WL，Su CH，Shyr YM，et al．Functional and morphological changes in pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy[J]．Pancreas，2010，35(4)：361-365．

Objective To explore the influences between pancreaticojejunostomy and pancreatogastrostomy on pancreatic function after operation. Methods 62 patients undergoing pancreaticoduodenectomy were selected, including 33 cases of pancreaticojejunostomy and 29 cases of pancreatogastrostomy. The nutrition status, pancreatic duct diameters and pancreatic function between two groups were compared. Results The pancreatic duct diameters of patients in two groups were enlarged after operation(P＜0.05), and there was no difference between two groups. The levels of fasting blood glucose and HbA1c of patients in two groups were unchanged after operation. There were two cases of new-onset diabetes in pancreaticojejunostomy group(6.06%) and two cases in pancreatogastrostomy group(6.90%). There were ten cases of catarrhal dysentery in pancreaticojejunostomy group(30.30%) and eight cases in pancreatogastrostomy group(27.59%). Conclusion Both pancreaticojejunostomy and pancreatogastrostomy had no influence on pancreatic function after operation.

Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticojejunostomy; Pancreatogastrostomy; Pancreatic function

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.002

河南 476100 商丘市第一人民医院普外科（张晓剑）

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.003