微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折

陈鑫营 陈子华 钟鑫 方磊

微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折

陈鑫营 陈子华 钟鑫 方磊

目的 探讨微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效和安全性。方法 选取采用微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折患者58例。术后随访观察患者的临床疗效和并发症发生情况。结果 本组患者手术时间40～95 min，平均（65.4±5.3）min；术中出血量70～190 mL，平均（114.3±15.4）mL。切口均甲级愈合，骨折均在3～6个月内愈合。所有患者均获随访，时间12～24个月，平均（14.5±2.3）个月。术后及随访期间未发生血管神经损伤、内固定松动、断裂等并发症，2例患者出现关节僵硬。术后随访时Constant-Murley肩关节评分为（65.4±5.3）分。结论微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折固定牢固、创伤小、安全性高，是治疗该类骨折的有效方法。

肱骨骨折;锁定钢板;MIPPO技术;微创手术

肱骨近端骨折约占全身骨折的5%，在临床较为常见[1]。对于不稳定和移位的肱骨近段骨折多数学者主张手术治疗[2]。与其他内固定器械相比，锁定加压钢板具有创伤小、固定牢固、术中不需塑形及术后可早期功能锻炼的优点[3]。而结合了微创经皮钢板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）和锁定加压钢板的微创入路锁定钢板内固定技术创伤更小，更加有利于骨折的愈合。本研究采用微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折患者58例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月～2013年5月河源市人民医院收治的肱骨近端骨折患者58例，其中男30例，女28例；年龄20～65岁，平均（54.2±14.5）岁；左侧骨折者22例，右侧骨折者36例；坠落伤5例、交通事故伤25例、摔伤28例；骨折按照Neer分型法[4]，二部分骨折4例、三部分骨折36例、四部分骨折18例；合并高血压者10例，合并心脑血管疾病者8例，合并呼吸系统疾病者6例、合并骨质疏松者7例。

1.2 术前准备 所有患者入院后完善术前各项实验室和影像检查，对于合并的内科疾病进行积极评估和治疗，待患者身体基本状况满意后进行手术。

1.3 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧，患肩垫高。常规消毒、铺无菌巾，根据术前影像检查结果在患侧肩峰下作长约4 cm的纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离三角肌前束和中束，纵形切开关节囊显露骨折端和肱骨大结节。通过撬拨和手法复位骨折端并以克氏针临时固定。复位完成后以骨膜剥离子沿骨膜外向骨折远端做骨膜外隧道，隧道长度与事先选好的锁定钢板长度相同。自肱骨外侧三角肌间隙，沿骨隧道插入钢板，调整钢板位置，使钢板近端位于肱骨大结节最高点下方0.5 cm，结节间沟后缘1 cm处。钢板位置满意后，先以克氏针自钢板近端的针孔临时固定，然后在钢板远端作2 cm左右的纵形切口，显露钢板。再分别固定钢板的远端和近端，固定时为使钢板和肱骨很好地贴附，先以拉力螺钉固定，其他均换成锁定螺钉固定。C形臂X光机透视确认骨折复位及钢板位置满意、肩关节活动无异常后，彻底止血，反复冲洗，放置引流管，逐层缝合关闭切口。见图1。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，2 d后拔除引流管。第2天开始肩关节功能锻炼，前期进行肩关节摆动练习，2周后开始进行上举，视骨折愈合情况逐步加强锻炼幅度。定期拍摄X线片（前4周每2周1次，后期每1～2月1次）直至骨折愈合。术后随访时采用Constant-Murley肩关节评分系统[5]评定患者的肩关节功能。

2 结果

本组患者手术时间40～95 min，平均（65.4±5.3）min；术中出血量70～190 mL，平均（114.3±15.4）mL。切口均甲级愈合，骨折均在3～6个月内愈合。所有患者均获随访，时间12～24个月，平均（14.5±2.3）个月。术后及随访期间未发生血管神经损伤、内固定松动、断裂等并发症，2例患者出现关节僵硬。术后随访时患者的肩关节评分平均得分为（65.4±5.3）分。典型病例图片见图1。

图1 典型病例图片;患者，男，32岁，右侧肱骨近端骨折，经微创入路结合锁定钢板固定，术后骨折复位满意，固定牢固

3 讨论

肱骨近端骨折是临床上常见的上肢骨折，治疗的目的在于解除疼痛，并最大程度地恢复患肩功能。对于肱骨近段骨折治疗方法的选择，张作君等[6]通过对500多例肱骨近端骨折患者的长期观察，认为应根据患者的骨折类型、受伤情况、医生的技术水平，以及患者对治疗结果的期望值等因素来综合考虑，选择合适的手术方案，同时对于Neer一部分骨折患者应以闭合穿针内固定治疗为主；对于Neer二部分骨折患者应以切开复位内固定治疗为主，其中锁定加压接骨板固定效果最佳；对于Neer三、四部分骨折中的高龄患者及骨质疏松严重者应进行肱骨头置换手术，对其余的Neer三、四部分骨折患者仍以锁定加压接骨板固定治疗为主。姜为民等[7]的研究也表明，微创技术结合锁定加压接骨板治疗四肢骨折对软组织和骨骼血液循环影响较小，有利于骨折愈合，固定牢固，可有效避免骨折再移位或内固定松动，有利于患者术后功能恢复。这些研究充分说明锁定加压接骨板在手术治疗肱骨近端骨折中的疗效。

本组患者术后X线片显示患者骨折均接近解剖复位，与锁定加压钢板的科学合理的设计密不可分[8-10]：第一，肱骨近端锁定加压钢板的近端是根据肱骨近端的解剖形态进行设计的，不需要在术中进行塑型，一方面可以节省手术时间，另一方面也可根据钢板形态对骨折进行复位，有利于骨折的解剖复位；第二，钢板末端设计为端楔形，有利于小切口插入；第三，特殊的锁定设计，可使钢板和螺钉一个整体来进行固定，这种内固定支架的效应使钢板不需与骨膜紧密接触就可获得牢固固定；第四，钢板和螺钉的成角固定，使其可以很好地解决骨质疏松患者内固定把持力较低的问题；第五，钢板上有特殊的针孔设计，术者在手术时可以通过针孔用克氏针对骨折和钢板进行临时固定，有利于解剖复位。

本组患者术中出血量较小，平均（114.3±15.4）mL，所有患者术后切口及骨折愈合良好，其原因在于MIPPO技术减小了对软组织和骨折部位血液循环的损伤。MIPPO技术是在生物学固定理念基础上发展起来的一种微创固定技术，通过骨折线两端的小切口建立肌下骨隧道放置钢板，与普通切开复位内固定相比可以极大地减小对软组织和骨折部位血液循环的损伤，有利于骨折愈合[11]。但通过该技术固定普通钢板存在固定不牢固，容易发生内固定失败，而且无法进行早期功能锻炼。而锁定钢板特殊的锁定和成角设计，使骨折可以获得坚强固定[12]。

本研究结果显示，微创入路结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折固定牢固、创伤小、安全性高，是治疗该类骨折的有效方法。

[1] 曾浪清，陈云丰，张长青，等.成人肱骨近端骨折锁定钢板固定术中重建肱骨颈干角的临床意义[J].中华骨科杂志，2013，33(2):158-164.

[2] 张岩，杨铁毅，刘树义，等.应用锁定接骨板微创固定治疗肱骨近端骨折31例初步随访分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(12):898-900.

[3] 陈路遥，黄俭，吴玮伟，等.切开复位锁定钢板内固定术治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].当代医学，2014，20(8):21-22.

[4] Neer CS 2 nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52(6):1077-1089.

[5] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987(214):160-164.

[6] 张作君，王俊颀，牛素玲，等.585例肱骨近端骨折临床疗效回顾性研究[J].中医正骨，2012，24(9):15-19.

[7] 姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2008，28(4):270-273.

[8] 尚咏，伍骥，赵旭红，等.LCP小切口入路治疗老年肱骨外科颈骨折[J].空军总医院学报，2010，26(1):29-31.

[9] 赵大庆.MIPPO下应用锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折分析[J].当代医学，2012，18(11):81-82.

[10] 蒋萍，蔚茺，陈路，等.微创经皮钢板接骨术在肱骨近端骨折固定中的应用[J].四川医学，2011，33(10):1531-1533.

[11] 姚昱.锁定钢板结合MIPPO技术治疗肱骨近端骨折[J].实用临床医药杂志，2010，14(3):61-62.

[12] 蔡俊丰，尹峰，祝建光，等.微创经皮钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志，2010，26(7):606-610.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.015

广东 517000 河源市人民医院 （陈鑫营 陈子华 钟鑫 方磊）