镶嵌式唇粘膜在治疗复杂性尿瘘中的应用

张辉泽 温海东 张小明 李伟群. 广州军区广州总医院泌尿外科， 全军下尿路疾病诊治中心（广州 5000）；.广东同江医院泌尿外科； . 解放军9505部队卫生队

镶嵌式唇粘膜在治疗复杂性尿瘘中的应用

张辉泽1，2温海东1张小明1李伟群3
1. 广州军区广州总医院泌尿外科， 全军下尿路疾病诊治中心（广州 510010）；
2.广东同江医院泌尿外科； 3. 解放军95035部队卫生队

目的 总结镶嵌式唇粘膜在治疗尿道下裂手术后复杂性尿道皮肤瘘的应用效果。方法 2009年3月至2014年6月期间广州军区广州总医院泌尿外科，对符合手术指征的36例尿道下裂术后复杂性尿道皮肤瘘的患者术中应用镶嵌式唇粘膜，并评估手术并发症和术后尿瘘的再发率。结果 镶嵌式唇粘膜修复复杂性尿瘘术后，仅2例出现尿瘘， 1例出现尿道狭窄，成功率为91.7%，术后阴茎美观。结论 镶嵌式唇粘膜修复复杂性尿瘘，为临床提供了一种可靠而有效的手术方法，其术后并发症少，降低了术后尿瘘的再发率，是一种较为理想的手术方式。

黏膜； 尿道下裂； 尿瘘

Key worldsmucous membrane； hypospadias； urinary stula

对于重度（会阴型及阴囊型）、长段尿道缺损或既往手术修复失败的尿道下裂患者，临床上无法同时提供重建尿道和覆盖阴茎腹侧创面的材料，常常需要其它组织行尿道重建。口颊粘膜取材方便，移植后容易成活，重建的尿道形态好，是尿道重建的较理想替代组织，在各种类型的尿道狭窄和尿道下裂治疗中都收到了良好的临床效果。本研究选取我院尿道下裂术后尿瘘病人36例，采用均唇粘膜镶嵌式修复，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、复杂性尿道皮肤瘘的入选标准

1.尿道板难以利用，周围组织极度缺乏。

2.既往接受2次或以上尿道下裂手术，瘘口直径均大于1cm［1］。

3.瘘口数量多于2个或者有长段缺损，或同时伴有远端尿道狭窄。

二、病例资料

有36例患者符合入选标准，最小年龄3岁6个月，最大年龄21岁5个月，平均年龄14岁8个月，有14例瘘口位于阴茎体中部，12例位于冠状沟，10例位于阴囊近阴茎根部，25例患者同时伴有远端尿道狭窄，所有患者至少经历了2次手术，阴茎下弯患者均已矫正良好。

三、手术方法

1. 首先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，在瘘口周围做环形切口，并根据瘘口皮肤情况行局部皮瓣法或横行Y-V成形法，切除瘘口周围瘢痕组织，全层游离瘘口周围组织达白膜，充分游离皮瓣。对于有尿道狭窄的患者，同时行腹侧尿道狭窄段切开，测量需要修复尿道长度。

2. 消毒下唇手术范围，用4-0 plolin缝线牵引下唇两角或开口器牵开。标志所需大小粘膜范围后以l:5000肾上腺素盐水+利多卡因液共20mL作粘膜下注射，沿标志切取所需唇粘膜，并去除粘膜下部分脂肪组织，用庆大霉素盐水洗涤备用。

3. 用5-0快吸收线间断缝合创面。

4. 留置U型支架管剪侧孔，使用Devine法，修剪唇粘膜成尿道缺损的形状，皮肤表面向内，创面向外，用5-0乔线与尿道边缘间断缝合，修复尿道。

5. 采用局部皮瓣法或横行Y-V成形法，用5-0可吸收线间断缝合皮瓣，使皮瓣能无张力覆盖创面。术毕，阴茎用美皮贴包扎5～7d，所有病例均留置8F-16F的尿道“U”形支架管，术后冲洗支架管， 每天2次。术后5～7 d拆除包扎阴茎创面的弹力网纱，10～14d拔除尿道支架管，清除线头和结痂，见图1。

图1 唇粘膜治疗复杂性尿瘘的手术过程A: 沿标志线切取所需的唇粘膜； B: 除去脂肪组织并修剪平整； C: 已处理好的唇粘膜移植物； D: 尿道下裂术后较大尿瘘术前； E: 充分游离尿道板并切除周围疤痕组织； F: 术毕留置“U”型支架管并网眼纱局部加压固定

结 果

所有患者术程均顺利，无出现严重的术中并发症而终止手术，36例患者均适合行腹侧镶嵌式唇粘膜尿道修复术，手术时间75～120min，平均92min，术中出血量平均为4.3mL，患者手术后第3天开始（正常）流质饮食，无一因口唇明显疼痛而影响进食，术后2周余创面基本愈合，无唇外翻病例。术后出血形成血肿1例，予加压包扎，对症处理后血肿局部吸收，术后术区感染1例，行分泌物细菌培养并针对性使用抗生素，加强术区换药，盐水纱块局部湿敷并清除坏死的组织后痊愈。36例患者术后2周拔除尿道U型支架管，有1例再次出现尿瘘，但瘘口均较前明显减小（1mm），为随后的尿瘘修补提供了更好的机会和条件。未见尿道憩室和尿道口黏膜增生外翻，术后阴茎外形好， 排尿通畅。1例患者于术后出现尿道狭窄，于出院时行尿道扩张一次，排尿通畅，仍在随访中。

讨 论

尿道下裂是男性泌尿生殖系统较常见的一种先天性畸形，尿道下裂术后尿瘘是尿道下裂术后常见的并发症之一，发生率可达15%，因并发症而多次手术会对患者产生长期的生理和心理影响。尿道下裂尿道成形术后尿瘘形成的原因除感染、皮瓣坏死等外， 还与原始手术术式选择、术者的手术技巧有密切关系，治疗方法多种多样，瘘口的位置及其大小以及周围皮肤的条件是决定手术的方式的重要因素［2］，术后早期形成的针孔样瘘口通过继续尿液转流并保持尿道支架，清除线头及局部坏死的组织，局部予生理盐水湿敷，少数瘘口多能自行愈合。但是绝大多数尿瘘仍需要再次手术修补，直径小于3mm的可用简单切开缝合法（3 层缝合法），直径小于1 cm 尿瘘修补可用X-V皮瓣法［3］，大尿瘘的修补方式有常用的皮条埋藏法、尿道板纵切卷管尿道成形术、阴囊中隔修补术等，但术后效果均不够理想，且患者经历多次手术后，周围可用修复尿瘘的组织以及皮肤条件较差，造成血运重建较困难［4，5］。国外有学者研究了123 例接受尿瘘修复手术患儿资料， 发现成功率与患儿年龄、放支架等因素无关， 与原始尿道成形术合理选择有关， 与尿瘘修补次数量呈正相关性［6］，可见，术后瘘口局部疤痕的形成及远端尿道狭窄增加了再次尿瘘修补的困难。因此，需等待尿瘘周围瘢痕组织软化， 皮肤建立完善的血液供应，以增加手术成功机会［5］。

本术式中唇黏膜瓣镶嵌于修去瘢痕组织的尿道板，黏膜得以牢固贴合，成活率高，黏膜健康成活后替代了瘢痕组织，避免了再狭窄和尿瘘再发。口颊黏膜尿道成形术在尿道重建中方式多样，按补片放置方式分为镶嵌法和管型法尿道成形。管型法植入时制动不牢靠，黏膜固定相对稍差，部分黏膜与周围筋膜存在间隙，影响血供建立，黏膜不易存活，颊黏膜取材有限，卷管植入后尿道管腔相对较小，易发生狭窄，保留尿道板对于唇粘膜再血管化具有重要促进作用。镶嵌法取材较少，植入时补片紧贴受区血管床，腺体较丰富，移植物成活率高［7］。镶嵌法又以补片腹侧植入和背侧植入多见。背侧植入后黏膜片与阴茎海绵体接触良好，并得到海绵体有力支撑、固定及阴茎海绵体血供丰富，有利于新生血管的形成。但是对手术技术的依赖性更高，术中游离组织较多是其弊端。腹侧植入优点在于距手术区近，游离尿道组织较少，创伤小，操作简便，能够清晰辨别瘘口的边缘，彻底清除周围瘢痕组织，利于重建血运［8］。本研究我们均在腹侧采用镶嵌式唇粘膜尿道修复术，手术时间明显缩短，且局部皮瓣组织均成活，收到了较好的临床效果。

尿瘘修补的成功因素应该基于以下几个方面：（1）避免感染的发生；（2）解除远端尿路梗阻；（3）保持局部覆盖组织有良好的血供；（4）无张力缝合；Sahin［9］报告26 例尿道下裂术后尿道残废的成人患者，采用颊黏膜替代尿道，尿瘘为35%，尿道口狭窄15%，两者同时存在为7%，可见术后尿瘘再发及尿道狭窄仍是尿道成形术后最主要的并发症，我们术中留置8-16F的多孔硅胶管作尿道支架，引流创面的渗出物，每天定时冲洗，并静脉抗感染处理，可有效减少创面感染的发生率。术后2～3d 需采用弹力绷带对阴茎采用加压包扎，可减少出血，同时预防皮肤水肿，使黏膜紧贴海绵体，利于黏膜的存活。瘘口远端应保持通畅，排尿时可减轻尿道近端尿道壁的张力，避免尿液从缝合处漏出，提高尿瘘修补成功率。必须彻底切除瘘口周围疤痕组织，利于组织重建血运。缝线材料要求组织反应小、可吸收、高强度、抗感染和容易操作， 常用“5-0”或“6-0”合成可吸收缝线，如DEXON 、VICRYL、薇荞缝线等，快速吸收的薇荞线7～10 d 内吸收，组织反应小，打结不易散开，临床效果好，同时注意针距的间隔。微创针线可以避免术后细菌、尿液通过缝线孔渗入伤口内层， 导致感染或影响伤口愈合使修复失败。此外，对于术前已经合并有尿道狭窄或术后可能存在尿道狭窄并发症的患者，术后定期行尿道扩张仍是预防尿道狭窄的重要方法。对尿瘘修补术应改变传统的修补观念，选用整形外科器械，强调整形手术技巧［10］；对于尿道多发瘘孔与长段狭窄并存的患者，任何一次修补失败都会给再次修复术带来更大的困难，所以不适于作姑息性的修补，而应根据局部情况行尿道成形术。我院一直使用多孔硅胶管作为尿道支架效果满意。对留置膀胱造瘘管患者可使用抗胆碱能药物，促进膀胱逼尿肌稳定。术后护理也很重要， 特别是保持尿管引流通畅， 防止便秘和尿道外口干痂形成，创面有坏死组织及血痂，应以湿敷“蚕食”脱痂，以利于创面引流愈合。红外线照射使痂皮形成硬壳，一旦痂下感染，成瘘无疑。

镶嵌式唇粘膜在修复尿道下裂术后复杂性尿瘘治疗中取得了较好的疗效，虽然唇黏膜并非尿道下裂的首选修复材料， 但在复杂型尿道下裂组织极度匮乏的情况下，实践证明了有其良好的应用价值。其术后并发症少，手术成功率高，特别适合局部皮肤缺乏并伴有远端尿道狭窄的复杂性尿瘘的尿道修复手术。

1 张小明， 何恢绪， 胡卫列， 等. 先天性尿道下裂术后尿瘘的处理对策（附170例报告）. 中国医师进修杂志•外科版2007； 30（2）: 11-13

2 Elbakry A. Management of urethrocutaneous stula after hypospadias repair: 10 years' experience. BJU Int 2001；88（6）: 590-595

3 肖远松， 吕军， 杨槐， 等. 组织瓣覆盖技术在尿道下裂手术及术后尿瘘修复中的应用. 中华泌尿外科杂志2005； 26（3）: 205-207

4 Kiss A， Pirot L， Karsza L， et al. Use of buccal mucosa patch graft for recurrent large urethrocutaneous stula after hypospadias repair. Urol Int 2004； 72（4）: 329-331

5 谢向辉， 黄澄如， 孙宁， 等. 尿道下裂尿道成形术后尿瘘的处理. 中华小儿外科杂志 2005； 26（8）: 420-423

6 Waterman BJ， Renschler T， Carturight PC， et al. Variables in successful repair of urethrocutaneous fistula after hypospadias surgery. J Urol 2002； 168（2）: 726-730

7 Fichner J， Filipas D， Fisch M， et al. Long-term follow-up of buccal mucosa onlay graft for hypospadias repair: analysis of complications. J Urol 2004； 172（5 pt 1）: 1970-1972

8 李冲， 王志平. 口颊黏膜在尿道重建中的应用. 临床泌尿外科杂志 2014； 29（8）: 745-748

9 Hensle TW， Kearney MC， Bingham JB. Buccal mucosa grafts for hypospadias surgery : long-term results. J Urol 2002； 168（4 Pt 2）: 1734 - 1736

10 Ding J， Li Q， Li S， et al. Ten Years' Experience for hypospadias repair: combined buccal mucosa graft and local flap for urethral reconstruction. Urol Int 2014；93（4）: 454-459

（2015-06-08收稿）

The application of inlay labial mucosal graft urethral repair in the complexity urethral stula

Zhang Huize1，2， Wen Haidong1， Zhang Xiaoming1， Li Weiqun3
1. Department of Urology， General Hospital of Guangzhou Military Command， Guangzhou 510010， China；
2.Guangdong Tongjiang Hospital； 3. NO.95035 Troops of PLA

Objective To summerize the effects of the mosaic labial mucosa in treatment of complex urethral stula after hypospadias operation. Methods From March 2009 to June 2014， total of 36 hypospadias patients with postoperative complex urethral stula in our hospital received mosaic labial mucosa treatment， and surgical complications and recurrence rate of postoperative urinary stula were assessed. Results After Inlay labial mucosal graft urethral repair， only 2 cases had urinary stula， 1 case urethral stricture， and the success rate was 91.7%， their penis appearance was beautiful. Conclusion Mosaic labial mucosa repair provides a reliable and effective approach for the treatment of complex urethral stula， this method shows some advantages such as fewer complications，low recurrence rate.

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.08.009

R 695.6