腹腔镜精索静脉高位结扎术对精子质量及妊娠结局的影响*

李 晓 卢少明 仲崇副 张浩波 王雅青 陈子江山东大学附属生殖医院（济南 250000）

腹腔镜精索静脉高位结扎术对精子质量及妊娠结局的影响*

李 晓 卢少明 仲崇副 张浩波 王雅青 陈子江**
山东大学附属生殖医院（济南 250000）

目的 探讨腹腔镜保留动脉精索静脉高位结扎术对精子质量的影响。方法 回顾分析33例我院2011年4月至2012年7月因不育就诊的精索静脉曲张患者，并行腹腔镜保留动脉精索静脉高位结扎手术，分别比较手术前后精液各参数变化，包括精液容积（mL）、精子浓度（×106/mL）、前向运动精子百分率（%）、前向运动精子总数（×106）等。结果 腹腔镜保留动脉精索静脉高位结扎术后精子浓度（29.20±26.69）×106/mL、前向运动精子百分率（31.33±16.21%），前向运动精子总数（34.81±36.19）×106与术前精子浓度（13.72±17.43）×106/mL、前向运动精子百分率（17.06±10.25）%，前向运动精子总数（8.06±8.42）×106比较，均有统计学意义（P＜0.05），其中15例手术后1年中女方怀孕，妊娠率为48.48%。术后精液容积（3.80±1.24）mL与术前相比（3.66±1.60）mL差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜保留动脉精索静脉高位结扎术可以明显改善不育伴精索静脉曲张患者的精子浓度、前向运动精子百分率，前向运动精子总数，而精液容积无改善。48.48%不育症患者手术后1年内可使女性正常怀孕。

精索静脉曲张； 腹腔镜检查； 精液； 不育， 男性

精索静脉曲张（VC）是男性不育常见的主要病因。世界卫生组织已把VC列为男性不育的首位原因［1］，该病在成年男性中发病率是11.7%，在精液分析异常者中发病率是25.4%［2］。尽管此症多发生于左侧，但仍有20%的男性双侧发病［3］。研究证实［4-6］，VC患者可能通过睾丸微循环、血管活性物质、氧自由基、一氧化氮（NO）、缺氧、免疫及凋亡等多种途径共同作用致男性不育。手术是治疗精索静脉曲张的有效手段，但治疗效果各文献报道不一，本文就我院腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的情况，作如下汇报。

资料与方法

一、 临床资料

选择的标准：2011年4月至2012年7月来我院就诊的男性不育合并有精索静脉曲张的男性患者33例，年龄23～38岁，平均（27.97±3.42）岁，过去至少12个月正常性生活情况下女方无受孕史，同时排除配偶多囊卵巢综合征（PCOS）、输卵管梗阻等相关不孕因素。体格检查除亚临床型精索静脉曲张无明显体征以外，均有有典型的精索静脉曲张局部体征，Valsalva试验（+）。联合超声脉冲多普勒和CDFI分级［7］：1级，精索静脉最大管径2～4mm，未及血流曲线，平静呼吸彩色血流（-），Valsalva试验彩色血流（+）；2级，精索静脉最大管径2～4mm，平静呼吸未及血流曲线，彩色血流间断（+），或Valsalva试验站立位可见静脉血流曲张彩色血流（+）变亮，持续时间长；3级，精索静脉最大管径＞4mm，平静呼吸即可及血流曲线，可见持续彩色血流，Valsalva试验彩色血流变亮，流速变宽。其中左侧精索静脉曲张25例，双侧精索静脉曲张8例，所有33例患者术前均留取精液进行检查，术后半年复查精液，术后1年电话随访女方是否受孕。

二、治疗方法

腹腔镜保留动脉精索静脉高位结扎术：患者全部采用气管插管全身麻醉，术前留置导尿管，平卧位，麻醉满意后，常规术野消毒、铺巾。注入CO2气体建立气腹，设定腹腔压力14mmHg。取头低脚高位，于脐下切口置入腹腔镜，接监视器，观察双侧腹膜后侧精索静脉，于左、右侧脐与髂前上棘连线中点分别置入操作件，距内环口约3cm处纵行剪开曲张静脉表面后腹膜，分离出精索动脉后，将曲张的精索静脉采用超声刀电凝。

三、 统计学分析

结 果

33例精索静脉曲张伴不育患者双侧均行腹腔镜保留动脉精索静脉高位结扎术。手术后与手术前相比，精子浓度、前向运动精子百分率、前向运动精子总数均有提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中15例患者手术后1年内女方怀孕，妊娠率为48.48%，而精液容积提高无统计学意义，见表1。

表1 精索静脉曲张手术前后精液参数对比

讨 论

精索静脉曲张（VC）是一种常见的引起男科不育的主要疾病，表现为精索内蔓状静脉丛发生异常的伸长、迂曲、扩张等改变。发生的病因主要有：长久站立，精索静脉内血液需克服重力回流；精索内静脉周围依托作用削弱；精索静脉内瓣膜的缺损；精索内静脉回流路程较长，静水压力高，且易受肠道及周围血管压迫及钳夹。由于解剖结构的缘故，VC大多发生于左侧，但近年来超声等辅助检查的加入，双侧发病的比例大大增加［8］。

VC影响患者精液质量，进而导致不育。目前具体机制尚未明确，存在多种学说：（1）睾丸微循环障碍［9］：精索静脉曲张将导致睾丸血流的重新分布，出现一些区域静脉、毛细血管淤血，动脉血流少，引起局部生精小管血供下降；睾丸微循环血管床能量障碍影响了精子的生成。（2）肾脏及肾上腺毒素返流［10］：由于精索内静脉瓣膜发育不良、缺失等原因，来源于肾脏和肾上腺的代谢产物也可能会随血流返流到达睾丸，这些毒素可直接损害精子发生。（3）氧自由基损伤［11］：活性氧族（ROS）是一类有高度反应活性的含氧基团，它是精子获能、顶体反应等生理功能所必需的，VC患者睾丸中的活性氧含量明显升高，抗氧化剂水平显著降低，活性氧的升高可能是VC致不育的原因之一。（4）睾丸瘀血缺氧［12］：睾丸缺氧和CO2蓄积，引起睾丸内静脉血液淤积，小血管栓塞，使局部循环灌注不良，最终导致睾丸内支持细胞和生精干细胞功能不良，从而导致不育。（5）性激素的改变［13］：研究发现精索静脉曲张患者血清睾酮浓度降低，促黄体生成素和促卵泡激素水平增高。（6）附睾的损害［14］：精索静脉曲张可引起附睾上皮细胞排列紊乱，微绒毛稀疏和脱落等组织学异常。（7）免疫学因素［15］：VC患者睾丸组织有毒物质的蓄积导致血睾屏障的破坏使免疫复合物在睾丸组织中沉积，从而使精子释放入血液产生抗精子抗体，进而干扰正常精子的形成及发育。

精索静脉以手术治疗为主。临床上症状明显或已引起明显睾丸萎缩以及精液质量下降并造成不育者，则应积极手术治疗［16］。

精索静脉曲张治疗的手术方法有经阴囊途径、经腹股沟途径、经腹膜后途径、腹腔镜途径以及显微外科手术。经腹腔镜手术治疗精索静脉曲张是上世纪90年代初发展起来的一项泌尿外科新技术。近年随着微创手术的发展，用腹腔镜治疗精索静脉曲张因其具有创伤小、并发症少、康复快、术后症状改善明显等优点得以迅速开展。与其他开放行手术相比，腹腔镜手术时间、住院时间均短于开放手术。腹腔镜精索静脉高位结扎术更适用于开放手术复发或有腹股沟手术史的患者，另外手术部位局部粘连重、解剖层次紊乱，且再次扩张的静脉属支较多，再次行开放手术效果不佳。对于双侧精索静脉曲张需行手术治疗者用腹腔镜手术治疗在同一操作孔可同时处理双侧病变，操作更方便，手术时间更短。患者损伤轻、痛苦小、恢复快。因双侧睾丸间的静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可以影响右侧睾丸的精子发生，对于治疗不育伴有单侧精索静脉曲张的患者，根据临床具体情况，我们一般选择结扎双侧精索静脉。

手术治疗可以有效的阻止精索静脉血液返流现象，缓解局部血液淤滞，减少毒素的增加，阻止睾丸生精小管超微结构的改变。改善大多数患者的睾丸生长环境，恢复睾丸的生精功能。

刘日升［17］报道， 154例精索静脉曲张患者行腹腔镜下保留睾丸动脉及传统Palomo术式均能够明显提高术后精液参数质量。宋涛等［18］报道，36例精索静脉曲张行腹腔镜组手术，精子浓度、存活率和（a+b）级精子百分率均较术前明显提高（P＜0.05），配偶妊娠率为57.1%。

本组病例术后精子浓度、前向运动精子百分率较手术前均有明显改善，经统计学分析，有统计学差异（P＜0.05），精液量与术前相比无统计学意义。说明外科手术治疗精索内静脉可以改善患者的精液质量。

本组33例手术后均未发生睾丸萎缩、射精管损伤、急性附睾炎等并发症。2例患者术后3个月发生轻微阴囊水肿，随访至术后1年，阴囊水肿消失，其发生可能为术中损伤了与精索动静脉伴行的淋巴管，导致回流受阻有关。

通过随访，统计33例不育伴精索静脉曲张手术后患者，其中手术后1年女方怀孕为15例，妊娠率为48.48%，这与国内大多数生殖中心的IVF成功率相仿。

然而，欧洲泌尿外科学会男性不育指南以及英国国家卫生与临床优化研究所不育症的临床研究指南中均认为精索静脉曲张患者手术治疗并不能提高受孕率。本组病例选择按照严格的不育症诊断标准，联合精索静脉曲张临床及超声脉冲多普勒和CDFI分级，规范了精索静脉曲张的诊断；患者夫妻双方年龄较轻，男方年龄（27.97±3.42）岁，女方年龄（28.06±3.38）岁；女方相关检查排除女性因素，包括PCOS及输卵管梗阻等；术中均完整的保留精索动脉，并将精索内静脉完全结扎。我们认为伴有精液质量下降至不育的精索静脉曲张患者行腹腔镜保留动脉精索静脉曲张手术可有效改善精子质量，提高女性的受孕率，但其前提是严格手术适应证，包括患者的选择以及手术的方式。但由于动静脉粘连紧密，也常常难以分离，增加损伤动脉的风险及手术时间。有时精索内不止一根动脉，这就需要手术医师经过系统的培训，练习，掌握腹腔镜的技术。并于术中保持耐心、细致。

1 吴阶平主编. 吴阶平泌尿外科学. 济南: 山东科学技术出版社， 2004.1951

2 宋春生， 赵家有. 《EAU男性不育症指南（2012年版）》解读. 中国性科学 2012； 21（10）: 13-16， 23

3 李新建， 贤少忠， 孙少鹏， 等. 精索静脉曲张诊疗研究进展. 中国医药导报 2010； 7（17）: 7-8

4 李永伟， 杨嗣星， 钱辉， 等. 开放和经腹腔镜Palomo术式治疗未成年人精索静脉曲张疗效的Meta分析. 中国组织工程研究与临床康复 2010； 14（50）: 9475-9479

5 陈革华， 单玉喜， 薛波新， 等. 腹腔镜下精索静脉高位结扎术30例报告. 中外医疗 2009； 28（36）: 48

6 张伟国， 王晓平. 精索静脉曲张不育症的研究进展. 中国临床新医学 2013； 6（2）: 182-186

7 张岐山， 郭应禄主编.泌尿系超声诊断治疗学. 北京: 科学技术文献出版社， 2001: 261

8 Trussell JC， Hass GP， Wojtowycz A ， et al. High prevalence of bilateral variceceles con rmed with ultrasonography. Int Urol Nephrol 2003； 35（1）: 115-118

9 Donkol RH， Salem T. Paternity after varicocelectomy: preoperative sonographic parameters of success. J Ultrasound Med 2007； 26（5）: 593-599

10 Devote E， Madariaga M， LioiX. Causes of male infertility. The contribution of the endocrine factor. Rev Med Chil 2000； 128（2）: 184-192

11 Koksal IT， Usta M， Orhan I， et al. Potential role of reactive oxygen species on testicular pathology associated with infertility. Asian J Androl 2003； 5（2）: 95-99

12 Gat Y， Zukerman Z， Chakraborty J， et al. Varicocele，hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system. Hum Reprod 2005； 20（9）: 2614-2619

13 Zedan H， El-Mekhlafi AW， El-Noweihi AM， et al. Soluble Fas and gonadal hormones in infertile men with varicocele. Fertil Steril 2009； 91（2）: 420-424

14 赵豫刚， 周吉， 张雪军， 等. 大鼠精索静脉曲张后附睾上皮细胞凋亡及管腔α-1， 4-葡糖苷酶、唾液酸含量观察. 中华男科学杂志 2006； 126（7）: 619-621

15 许苑， 徐庆阳， 杨本海， 等. 精索静脉曲张不育患者抗精子抗体检测的意义. 皖南医学院学报 2008； 27（4）: 256-258

16 那彦群. 精索静脉曲张诊断和治疗指南. 那彦群， 叶章群， 孙光， 等主编. 2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 北京: 人民卫生出版社， 2011: 457

17 刘日升. 腹腔镜保留睾丸动脉精索静脉高位结扎术对睾丸生精功能的影响. 现代泌尿外科杂志 2013； 18（5）: 475-477

18 宋涛， 王春杨， 张磊， 等. 显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察. 中华男科学杂志 2012； 18（4）: 335-338

（2015-03-01收稿）

The impact of laparoscopic with keeping artery of spermatic vein high ligation on the quality of sperm*

Li Xiao， Lu Shaoming， Zhong Congfu， Zhang Haobo， Wang Yaqing， Chen Zijiang**Hospital for Reproductive Medicine Af liated to Shandong University， Jinan 250000， China Corresponding author: Chen Zijiang， Tel: 0531-85651132； E-mail: 20360919@qq.com

Objective To study the impact of laparoscopic with keeping artery of spermatic vein high ligation on the quality of sperm. Methods Thirty-three patients with varicocele infertility in our hospital from April 2011 to July 2012 who underwent laparoscopic with keeping artery of Spermatic vein high ligation were retrospectively analyzed， and the changes in semen parameters before and after operation including the semen volume （mL）， sperm concentration （×106/ mL）， the forward movement of sperm percentage（%） and the total number of sperm forward movement （×106） etc were comparatively analyzed. Results After treament， their sperm concentration（29.20±26.69×106/mL， the forward movement of sperm percentage （31.33±16.21）% and the total number of sperm forward movement（34.81±36.19）×106had all statistical signi cance as compared with preoperative sperm concentration （13.72±17.43）×106/mL， the forward movement of sperm percentage（17.06±10.25）% and the total number of sperm forward movement （8.06±8.42）×106. Fifteen patients’wife was pregnant within 1 year after the operation and the pregnancy rate was 48.48%. There was no signi cant difference in semen volume between postoperation （3.80±1.24）mL and preoperation （3.66±1.60）mL. ConclusionLaparoscopic with keeping artery of spermatic vein high ligation can greatly improve the sperm concentration，the forward movement of sperm percentage and the total number of sperm forward movement of the sterility of varicocele， but no effect on semen volume. About 48.48% infertility patients within 1 year after the operation can impregnate their spouses.

varicocele； laparoscopy； sperm； infertility，male

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.08.007

R 697.24； R 698.2

资助: 山东省科技发展计划（2014GSF118129）资助

**通讯作者； Tel: 0531-85651132； E-mail: 20360919@qq.com