集束化管理策略在预防神经外科患者非计划拔管中的应用

郭秋兰 李玉玲 庄炯娴 萧艳珊 丁小华 钟丽萍

非计划拔管(UEX)是指未经医护人员同意，患者自行拔管或在护理和搬运患者及其他非患者因素导致的意外脱管［1］。集束化管理策略是应用一组管理措施，其中每项措施都经临床证实能提高管理结局，通过多项措施共同实施来更好地提高管理效果［2］。我科自2013年7月起对留置管道患者，严格按集束化管理策略进行护理，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月～2014年6月入住神经外科符合纳入标准的患者350例为试验组，其中男228例，女122例;年龄3～79 岁，平均(40.78 ±5.34)岁;颅脑损伤266例，自发性脑出血82例，脑肿瘤2例。选择2012年7月～2013年6月316例置管患者为对照组，其中男210例，女106例;年龄2～81 岁，平均(41.72 ±5.46)岁;颅脑损伤225例，自发性脑出血87例，脑肿瘤4例。纳入标准:(1)患者至少留置1 根管道，如静脉留置针、尿管、胃管、引流管等。(2)住院时间≥24 h。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用神经外科管道的常规护理方法:妥善固定，保持通畅，向家属宣教，必要时约束患者或遵医嘱使用镇静剂，班班交接。试验组则在此基础上，先对2012年7月～2013年6月在神经外科发生的UEX 患者进行调查研究，分析UEX 的原因，结合文献分析、总结与评价为循证依据，组织病区专科护士、高级责任护士对留置管道各项护理环节进行评估，在我院护理方案的基础上，制定了更为细致的与神经外科病区实际相适应的集束化管理策略，并根据此策略，进行全程化、无缝隙护理。具体如下:

1.2.1 建立预防非计划拔管小组 小组由护士长和护理组长任组长，当班护士任组员。小组成员共同制定神经外科管道护理指引，并组织全科护士培训学习，达到人人掌握的目的。

1.2.2 落实督查工作 护士长和组长根据我院设计的留置管道护理质量巡查表的内容，每班床边交接班时监督各项管道护理措施的落实，同时评估患者病情、非计划拔管因素，镇静剂使用、拔管时间，发现问题现场指导解决。

1.2.3 做好患者及家属的健康教育，提高其自护能力 我科制定了图文并茂的神经外科健康宣教资料，每个病房固定位置放置，管床护士根据宣教资料内容针对患者留置管道的种类进行讲解宣教后，再指导患者和家属阅读学习相关资料，使其认识各种管道的重要性及相关注意事项。同时做好心理护理，加强置管前的健康宣教，良好的心理干预可增加患者置管的耐受性，告知患者留置管道的目的，可能出现的不适和应对方法，告知管道脱出的严重性。

1.2.4 制定高危脱管醒目标识 当确定为高危脱管患者时护士即在床头温馨提示牌放置“防脱管”标识牌，便于病区所有工作人员及同室患者在该患者活动时给予协助或提示，发生脱管时及时通知护理人员以防并发症发生。

1.2.5 制定管道分类标识与管理措施，降低意外脱管的发生率 采用蒲萍等［1］报道的神经外科导管分级评估表将导管分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，并分别给予红、蓝、绿标志，同时管床护士根据评估表的内容，记录导管状态、护理措施、危险因素，Ⅰ级导管每4 h 记录1 次，Ⅱ级导管每班评估1 次，Ⅲ级导管每日评估1 次。护理组长每天审核评估的正确性，发现问题及时指导。

1.2.6 改进管道固定材料和方法，提高固定效果 舒适改变是发生意外脱管的重要原因之一［3］，因此固定材料和方法尽量做到以患者舒适、固定牢固为目标，降低意外脱管的发生率。如气管切开导管固定时我们将棉纱扁带套上止血带后再固定，增加固定带接触面和柔软性，避免出现皮肤损伤等情况，从而提高患者的舒适度;留置胃管患者，采用粘度较好3 M粘着性棉布伸缩包带，以蝶形交叉的方式固定在鼻翼处，再用1 条胶布将其管道固定在耳垂。

1.2.7 正确有效的肢体约束 据报道，未采取适当有效的肢体约束是管道脱出的常见原因［4］。所以准确评估患者的意识状态、肢体活动度，选择正确有效的约束方式非常重要。我科使用我院专科护士设计的手波板对患者进行约束，防止意识不清、躁动患者拔管，对于异常躁动患者加用我院专科护士设计的安全背心。约束工具的应用不仅有效避免患者自行拔管，还避免因约束造成的局部皮肤循环障碍等问题的发生。

1.2.8 合理安排护理人员 在朱胜春等［5］报道中，意外拔管事件中76.36%发生在夜间，14.55%的意外拔管发生在交接班时，所以我们在APN 排班的基础上调整了排班，改变了交接班流程，加强了交接班时段的PN 班的护理力量。

1.2.9 制订患者意外脱管应急预案 当患者发生意外脱管时护士应立即至患者身边，通知值班医师及上级护士或带班组长，及时评估事件发生后的影响，采取措施，尽可能将损害降至最低限度，同时填写不良事件报告单，按要求上报护理部，每月召开护理不良事件分析会，对存在问题的流程进行改善。

1.3 效果观察 观察两组患者UEX 发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0 统计软件对所得数据进行统计学处理，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 两组UEX 发生情况比较例(%)

3 讨论

集束化护理是当今国际护理界提倡的先进护理体系，已广泛应用于急危重症护理中，组成集束的项目也在不断发展［6］。神经外科危重患者多，管道多，意外脱管的发生率高，处理不善不但会增加患者经济负担，造成患者身心伤害，更易导致纠纷。因此，护理人员非常关注UEX 的发生，而目前UEX 的预防需要我们打破传统思维模式，透过新视角采取一些有效的防范策略才能降低其发生率。本研究通过对神经外科发生的UEX 患者进行调查研究，分析原因，制定了与神经外科病区实际相适应的集束化管理策略，结果表明，采用集束化管理策略干预后试验组患者UEX 的发生少于对照组。集束化管理策略作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，更具有针对性和目的性，且临床可操作性强。

［1］蒲 萍，马丽萍.降低ICU 患者非计划性拔管率的实践与效果分析［J］.中国护理管理，2013，13(8):50－52.

［2］何 琼，刘 琼.集束化护理在重症监护室多管道维护中的应用［J］.全科护理，2012，10(10B):2718－2719.

［3］姚丽琴，苏冰莲，谢月霞，等.集束化护理策略在预防消化内科患者胃管非计划拔管中的应用［J］.中国临床护理，2014，3(6):111－113.

［4］季 玲.应用持续质量改进在控制非计划拔管中的效果评价［J］.中外医疗，2013，22(17):167－169.

［5］朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔(脱)管临床特征分析及对策［J］.中华护理杂志，2009，44(3):256－258.

［6］宁小玲，潘 玲.集束化护理在预防重症颅脑损伤患者留置尿管相关感染中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10(24):18－20.