腰—硬联合麻醉与硬膜外麻醉对子痫前期患者围术期血流动力学的影响

黄清松　张花

[摘要]目的 对比腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉对子痫前期患者围术期血流动力学的影响。 方法 60例子痫前期产妇根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各30例，所有患者都采用剖宫产术终止妊娠，治疗组给予腰-硬联合麻醉，对照组给予连续硬膜外麻醉。 结果 治疗组的感觉阻滞起效时间、达到阻滞平面T10时间、达到阻滞平面T8时间与达到最高阻滞平面时间都明显少于对照组（P<0.05）。术后治疗组的肌肉松弛程度与牵拉反应程度明显好于对照组（P<0.05）。同时所有患者在围术期保持血流动力学稳定，无明显波动，处于正常状况。 结论 相对于硬膜外麻醉，腰-硬联合麻醉在子痫前期患者的应用对血流动力学无明显影响，能有效发挥阻滞效果，肌肉松弛与牵拉反应程度低，值得推广应用。

[关键词]腰-硬联合麻醉；硬膜外麻醉；子痫前期；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）11-134-03

[Abstract] Objective To compare spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on perioperative hemodynamics in patients with preeclampsia. Methods 60 women with preeclampsia were divided into treatment group and control group （30 women） based on the principle of a random draw， all patients were used cesarean termination of pregnancy， the treatment group were received spinal-epidural anesthesia， the control group were received continuous epidural anesthesia. Results The treatment group feels block onset time， time to reach the block level T10， T8 time block plane to reach the highest block plane and time are significantly less than the control group （P<0.05）. The degree of muscle relaxation and stretch the extent of reaction after the treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. All patients while maintaining perioperative hemodynamic stability， no significant fluctuations in the normal condition. Conclusion Compared with epidural anesthesia， spinal-epidural anesthesia in patients with preeclampsia application had no effect on blood flow dynamics， can play an effective blockade， low muscle relaxation and stretch the extent of reaction that should be widely applied.

[Key words] Spinal-epidural anesthesia； Epidural anesthesia； Preeclampsia； Hemodynamic

子痫前期（preeclampsia，PE）属于妊娠期高血压疾病，其主要特征是高血压、蛋白尿及全身代谢紊乱，严重时可导致子痫、多脏器衰竭[1]。流行病学调查显示子痫前期造成的孕产妇死亡高居孕产妇死因第二位，部分地区高居孕产妇死因之首[2]。子痫前期对母体肝脏、心血管系统、呼吸、神经、肾脏以及胃肠道等系统也会有不良影响[3]。子痫前期有可能发生心肺功能的损伤，危害母体和胎儿的生命安全。采用剖宫产术终止妊娠是治疗妊娠重度子痫的最有效措施之一，但是对于麻醉的要求比较高。硬膜外麻醉的优势在于血流动力学状态稳定，安全性比较好，但是镇痛与麻醉效果还有待考量[4-5]。本研究具体探讨了腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉对子痫前期患者围术期血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年9月～2015年1月选择在我院诊治的60例子痫前期产妇，纳入标准：符合子痫前期的全部诊断标准；ASAⅡ～Ⅲ 级，无风湿性心脏病及先天性心脏病；知情同意。排除标准：体重指数≥35kg/m2；存在慢性高血压疾病病史；糖尿病患者；胎盘早剥、中央性前置胎盘、胎盘植入；存在心力衰竭、肺水肿；妊娠<28 周；术前发现高镁血症。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各30例，两组产妇的年龄、身高、体重、手术时间等基础资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉方法

所有患者都采用剖宫产术终止妊娠，治疗组给予腰-硬联合麻醉，对照组给予连续硬膜外麻醉。在麻醉中，术前常规禁食8h，禁饮6h，做好孕妇及新生儿复苏抢救准备。麻醉前常规检查膝腱反射，对膝腱反射减弱、且呼吸频率<16次/min的孕妇，给予10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静注。腰麻液的配制用0.75%的罗哌卡因2mL加入10%葡萄糖1mL配制成0.5%罗哌卡因重比重溶液。患者入室后用监测生命体征，治疗组取左侧卧位，选L2～3椎间隙穿刺，当硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针腔引入腰麻穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出注入0.5%罗哌卡因2mL，腰麻注药速度为0.1mL/s，向头端注入药物。退出腰麻针后，再经硬膜外腔向头端置管3cm，恢复仰卧位，头高脚低150°，右臀垫高10cm。自蛛网膜下腔注药完毕开始，硬膜外腔置管和改变体位的操作时间控制在1min之内。术中平面控制在T6～8范围内。对照组选L2～3椎间隙穿刺，当硬膜外穿刺成功后，经硬膜外腔向头端置管3cm，恢复仰卧位，头高脚低15°，右臀垫高10cm。注入0.5%罗哌卡因3mL，观察5min无全脊麻现象出现后，继续注入0.75%罗哌卡因8～12mL。两组患者均于术毕接硬膜外镇痛泵。麻醉后患者收缩压下降幅度大于基础血压30%或收缩压<100mm Hg，予静脉注射麻黄素6～10mg，心率<60次/min，则静脉给予阿托品0.5mg。endprint

1.3 观察指标

（1）感觉阻滞情况：观察两组的感觉阻滞起效时间、达到阻滞平面T10时间、达到阻滞平面T8时间与达到最高阻滞平面时间。（2）肌肉松弛程度与牵拉反应程度：观察两组在术后的肌肉松弛程度与牵拉反应程度。同时观察两组在围术期的血流动力学状况。

1.4 统计学方法

选择SPSS14.00软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉阻滞情况比较

治疗组的感觉阻滞起效时间、达到阻滞平面T10时间、达到阻滞平面T8时间与达到最高阻滞平面时间都明显少于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 肌肉松弛程度与牵拉反应程度

术后治疗组的肌肉松弛程度与牵拉反应程度明显好于对照组（P<0.05）。见表3。同时患者在围术期保持血流动力学稳定，无明显波动，处于正常状况。

3 讨论

子痫前期是妊娠高血压综合征的危重阶段，也是多系统功能障碍疾病，是造成产妇及胎儿死亡的重要原因。究其原因为特殊的病理生理改变-全身小动脉痉挛性收缩，使机体血液动力学改变而导致多脏器功能受损或衰竭所致。在临床上，子痫前期孕妇必然有心血管功能的改变[6]。研究显示子痫前期还未出现临床症状前，表现为心输出量增加、外周血管阻力降低，出现症状时则表现为心输出量降低、外周血管阻力增加。按一般临床观察方法，不易准确地判断病程不同阶段心血管的病理生理变化[7]。采用剖宫产术终止妊娠是治疗子痫前期的最有效措施之一，但妊娠本身对母体的生理改变及重度子痫前期所导致的各种并发症增加了手术与麻醉的复杂性。部分子痫前期孕妇不适合行椎管内麻醉或存在禁忌证，只有选择局部麻醉或全身麻醉[8-9]。当前由于麻醉技术的提高，特别是硬膜外麻醉技术的不断提高，预充血容量知识的更新，腰-硬联合麻醉越来越多地应用于剖宫产手术，减少了局麻药用量和骶神经阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外阻滞的潜伏期。早期研究认为椎管内麻醉对于子痫前期的孕妇是安全的，子痫前期产妇腰麻后低血压发生率比健康产妇几乎低两倍，血管升压药的应用也比健康产妇少[10]。不过现代研究表明腰麻的应用对于产妇有持续性的负向影响，可减少剖宫产术中产妇的心输出量，镇痛效果也比较好[11]。本研究治疗组的感觉阻滞起效时间、达到阻滞平面T10时间、达到阻滞平面T8时间与达到最高阻滞平面时间都明显少于对照组（P<0.05）。

终止妊娠是子痫前期的唯一根本性治疗方案，早期终止妊娠还是预期治疗则取决于孕周、胎儿宫内情况以及母体的耐受性。而对于孕周小于27 周的子痫前期的孕妇，预期治疗可能导致母婴病情恶化。传统的全麻快速诱导可能导致孕妇血压显著升高，对子痫前期或心血管疾病的产妇是有害的。全麻只局限用于严重凝血功能异常、Hellp综合征、肺水肿、出现症状和体征的脑水肿以及其他区域阻滞禁忌证。椎管内麻醉能提供稳定的血流动力学状态，低血压的发生率及血管升压药的使用率均低于正常产妇，同时心输出量没有显著变化。小心慎重地补液，肺水肿的风险就会减少。腰麻发生硬膜外血肿的风险远低于硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉，也避免了全麻对产妇血流动力学的不良影响和全气管插管失败的风险[12]。本研究经过观察，术后治疗组的肌肉松弛程度与牵拉反应程度明显好于对照组（P<0.05）。同时所有患者在围术期保持血流动力学稳定，无明显波动，处于正常状况。

总之，相对于硬膜外麻醉，腰-硬联合麻醉在子痫前期患者的应用对血流动力学无明显影响，能有效发挥阻滞效果，肌肉松弛与牵拉反应程度低，值得推广应用。

[参考文献]

[1] Lai HY，Tsai PS，Fan YC，et al.Anesthetic practice for Caesarean section and factors influencing anesthesiologists' choice of anesthesia：a population-based study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（7）：843-850.

[2] 周淑敏，郭豪.镇痛泵在重度子痫前期产妇剖宫产术后的临床应用56例分析[J].医学理论与实践，2011，24（24）：112-113.

[3] Ilkhchoui Y， Szabo EE， Gerstein NS， et al. Cerebral venous thrombosis complicating severe preeclampsia in the postpartum period： a diagnostic challenge[J].J Clin Anesth， 2014 ，26（2）：143-146.

[4] 赵春梅.硬膜外自控分娩镇痛对妊娠期高血压产妇血压的影响[J].中国药物经济学，2014，11（6）：99-101.

[5] Henke VG，Bateman BT，Leffert LR. Focused review： spinal anesthesia in severe preeclampsia[J].Anesth Analg，2013，117（3）：686-693.

[6] Tyagi A，Kakkar A，Kumar S，et al. ED50 of hyperbaric bupivacaine with fentanyl for cesarean delivery under combined spinal epidural in normotensive and preeclamptic patients[J].Reg Anesth Pain Med，2012，37（1）：40-44.

[7] 齐俊巧，吴侠，张红娟，等.全程硬膜外分娩镇痛对妊娠期高血压产妇阴道分娩时凝血功能的影响[J].武警医学院学报，2011，20（12）：45-46.

[8] Langes?ter E，Dyer RA. Maternal haemodynamic changes during spinal anaesthesia for caesarean section[J].Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（3）：242-248.

[9] Gómez-Ríos MA，Nieto Serradilla L. Comments on the letter "Pneumocephalus as a complication of accidental spinal puncture during epidural anesthesia"[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2010，57（9）：603-604.

[10] 凌敏.咪达唑仑伍用不同镇痛药在腰-硬联合麻醉下妇科经腹手术中的应用[J].安徽医学，2012，33（6）：99-101.

[11] Bhakta P，Mishra P，Bakshi A，et al. Case report and mini literature review： anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufetanil in combined spinal epidural anesthesia[J].Yonsei Med J，2011，52（1）：11-12.

[12] 贾杰，李屹，胡祖荣，等.加强型聚脲胺酯钢丝硬膜外导管对剖宫产术麻醉效果的评价[J].国际医药卫生导报，2014，20（13）：56-57.

（收稿日期：2015-03-16）endprint