后腹腔镜下根治性肾切除术25例

刘志军张 勇李 强陈志刚王晓雷

1.武警河北总队医院外一科，河北石家庄 050081；2.河北医科大学第二医院泌尿外科，河北石家庄 050051

后腹腔镜下根治性肾切除术25例

刘志军1张 勇2▲李 强1陈志刚1王晓雷1

1.武警河北总队医院外一科，河北石家庄 050081；2.河北医科大学第二医院泌尿外科，河北石家庄 050051

目的 探讨后腹腔镜下根治性肾切除术的手术方法和技巧，评估后腹腔镜技术在根治性肾切除术中的临床价值及应用前景。 方法 采用经腹膜后途径行腹腔镜下根治性肾切除术25例，统计其手术时间、术后病理及患者转归情况。 结果 25例中有3例因并发症手术野模糊而中转开放手术，22例获得成功。术后25例均获得随访，随访1～2年，未见肿瘤局部复发，穿刺Trocar孔未见有种植转移病例。 结论 后腹腔镜下根治性肾切除术是一种安全有效的治疗方法，在考虑肾恶性肿瘤的病例中有广泛的应用价值。

后腹腔镜；根治性手术；肾肿瘤；肾切除术；

肾癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，占肾肿瘤发病的第一位，占成人恶性肿瘤的2%～3%，发达国家发病率高于发展中国家，男女发病比率为2∶1[1]。既往腰痛、血尿、腰部肿块为肾癌三大症状。随着医疗检查水平的提升及人们保健体检意识的增强，早期肾癌的检出率逐步升高，无症状的早期肾癌、微小肾癌所占比率越来越高。根治性肾切除术是治疗早期肾癌及进展期肾癌最有效的手段。随着腹腔镜技术的应用推广，绝大多数根治性肾切除术都可能应用腹腔镜技术完成。实践证明，经腹腔镜根治性肾切除术具有和开放手术同样的根治效果同时具有无可比拟的微创优势[2]，患者住院时间短，恢复快，手术瘢痕小，被越来越多的术者采用[3]。本研究应用后腹腔镜根治性肾切除术25例，临床疗效满意，现将临床资料报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

病例选自武警河北总队医院外一科及河北医科大学第二医院泌尿外科，2010年9月～2012年9月入院就诊，选择标准：肾肿瘤直径≤10cm，无肾静脉或下腔静脉瘤栓，亦无远处转移患者。经后腹腔镜下根治性肾切除手术25例，其中男14例，女11例。年龄34～71岁，平均53岁。左侧13例，右侧12例。肿物直径3.5～10cm，平均6.5cm。25例术前均经影像学诊断为肾癌，未发现肾门淋巴结转移、远处转移及肾静脉或腔静脉瘤栓。IVU及放射性核素显像示对侧肾功能均在正常范围。

1.2手术方法

建立后腹膜腔及操作通道：患者健侧卧位，于髂嵴正上方约2.0cm作切口约1.5cm钝性分离腰部肌肉直至腹膜后间隙。沿此通道插入10mm的Trocar，充CO2气体，压力调至12～15mm Hg，腹腔镜直视下沿此通道徐徐进入（进入前可适度加温镜头并以碘伏纱条擦拭，以保持视野清晰）。腹腔镜直视下在十二肋缘下与腋前线交界处置入5mm的Trocar，摆动镜杆分离侧腹膜与腹膜外脂肪之间的蛛丝状疏松结缔组织区，分离出十二肋尖平面以下、腋后线以前、腋前线之后潜在间隙，在竖脊肌与十二肋缘下交界处置入12mm的Trocar。切除肾脏、清扫淋巴结：沿腰方肌外缘切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，钝性加锐性向上分离至膈肌下方。于肾门平面肾周筋膜外由外向内游离找到肾蒂（术中可结合下腔静脉、腹主动脉搏动及性腺血管加以辩认）。于肾蒂背侧剪开肾动脉鞘膜，显露肾动脉约2.0cm，近端以Hemo-o-lok双重钳夹，远端以钛夹夹闭后切断。解剖分离肾静脉，夹闭各回流属枝，注意与下腔静脉间距，同处理肾动脉法切断肾静脉。于肾周筋膜（Gerotas筋膜）外游离肾脏，肾上极肿瘤者一并切除同侧肾上腺，于髂血管平面夹闭切断输尿管。右侧剥离肾平面下腔静脉前方的淋巴脂肪组织；左侧清扫肾门主动脉前组织。将切除组织置入标本袋内，适当扩大腋后线处切口后取出，留置肾床引流管。

2　结果

平均手术时间120min（70～220）min，其中前3例手术时间分别为210min、180min、160min。平均术中出血量150mL（60～800mL)，2例输血。术后半坡卧位，低流量吸氧6、24h后酌情下地活动，术后第2天开始进半流食，术后1～3d根据引流量拔除引流管，术后第5天出院。3例因术中损伤出血中转开放。胰尾损伤术后胰漏1例，保守治疗2周后胰漏消失，术后随访l年，肾窝无积液，无胰腺炎及假性囊肿形成。术后平均住院5d（4～8d）。病理报告：肾透明细胞癌23例，乳头状肾细胞癌1例，肾错构瘤1例。1例肾癌术后半年肺转移，其余23例平均随访12个月（1～23个月），未发现局部复发及远处转移者。

3　讨论

3.1技术现状及手术适应证

对术前经B超、CT、IVU或MRI检查符合局限性肾癌即应行根治性肾切除术，是当前可治愈早期肾癌最主要的方法[4]。经腹腔镜肾癌根治术适用于肿瘤未侵犯肾周筋膜外，无远处转移及下腔静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其治疗效果与开放手术大致相同[5]。1991年Clayman等报道了首例腹腔镜肾癌根治术（LRN），LRN又可分为经腹腔、腹膜后两种途径，切除范围及标准同开放性手术，主要根据医院技术现状及医师手术经验而定[6]。经后腹腔镜途径根治性肾切除术（RLRN）尽管操作空间相对较小、缺乏清晰的解剖标志、对技术要求高，但因泌尿外科器官大都位于腹膜后，该入路可直接进入手术操作区域，分离组织少，损伤小，对腹腔脏器无明显干扰，所有操作在腹腔以外进行，引流物（血液、尿液）局限于后腹腔，避免腹腔污染和肿瘤种植，因而为广大泌外医师采用[7]。以前RLRN适应症要求肾肿瘤直径＜5cm，现在虽然12～18cm的肿瘤已有成功经腹腔镜切除的报道，但是通常这项技术限定于直径＜10cm的肿瘤[8]。Gill[9]认为T1-T2N0M0期肿瘤是腹腔镜根治肾切除的最佳适应症。分析是由于肿瘤过大在狭小的后腹膜空间内显露困难，副损伤可能加大，同时取出标本时需扩大切口，一定程度上抵销了腹腔镜的微创优势。随着泌尿外科医师腹腔镜技术的不断提高和器械的不断完善，该手术的适应证逐渐扩大。本组1例患者肾肿瘤直径约10cm成功切除。腹腔镜根治术性肾切除的禁忌证包括肾静脉或下腔静脉瘤栓的病例，对侵犯筋膜的肾细胞癌，腹腔镜下切除也很困难，对那些二次肾脏手术、长期肾周围炎致肾周严重纤维性粘连的患者进行腹腔镜根治性肾切除术时要谨慎。

3.2手术要点

保持清晰的术野是手术成功的保证。我们采用直接进镜法直视下用镜头分离腹膜后的操作空间，较以往的气囊或水囊法盲法扩张更为直观，避免了一些腹膜后小血管的损伤，使得操作在直视下进行，可及时处理出血，视野更加清晰。本研究认为，侧腹壁腹横筋膜与腹膜后脂肪之间存在网络状疏松结缔组织区，以镜头的摆动和气体的压力迅速建立后腹膜组织间隙并无困难。结合分离钳和超声刀的使用，可使肋缘下腋后线至腋前线之间的腹膜后间隙充分暴露， 腹腔镜直视下安全顺利地置入Trocar，既保证术野的清晰又加大了手术安全性。

腹腔镜肾癌根治术诊疗规范是在Gerotas筋膜外游离肾脏[10]，仅处理肾蒂或需保留同侧肾上腺时切开少许肾周筋膜，才能达到根治的目的。初学者因解剖不熟及视野不清有时分离肾脏在Gerotas筋膜内进行，此法虽较安全，但此法无层次感，实际上不比沿肾周筋膜外分离更迅速便捷，同时残留了部分肾周脂肪及肾周筋膜，可能造成术后的局部复发。经后腹腔镜根治性肾切除术的关键是肾蒂的处理。经典术式是先处理肾动静脉而后分离肾脏，我们称之为“顺行切除法”。遵循该原则可防止术中肾肿瘤因压迫牵拉而致其内压力过高，瘤细胞血行播散。先在肾周筋膜外大体的游出肾脏轮廓，有一个宏观的术野，确定腹主动脉、下腔静脉及肾蒂的大体解剖位置，再有针对性的剪开肾蒂部筋膜解剖肾血管，我们称之为“逆行解剖法”。术中根据具体情况，对于解剖明确者我们遵循顺行切除的原则；对于肾肿瘤较大、肾外形明显失常、直接解剖肾蒂困难者我们采取顺逆结合的方法，整块切除肾脏，既不违反肿瘤切除的原则，又避免了直接解剖肾蒂可能造成大血管的损伤的危险。值得指出的是，右肾血管因较短，Hemo-o-lok夹闭较为困难，我们采用首先套线使其集中，再应用全科立等[11]的由近心向远心法上生物夹法，效果良好。术中应警惕副肾血管的存在，如处理肾蒂后肾脏未见明显变软缩小或表面渗血加重，需仔细寻找可能漏扎的副肾血管。本组中两例因未及时有效处理副肾动脉而致使视野不清中转开放，教训值得吸取。

最后在标本的取出时，我们将薄塑料无菌袋剪成下口边长上口边短形状。其具有表面光滑、不渗透、占用空间小的特点。当标本推入袋口下边后，牵拉下边缘可使肾脏完全进入标本袋，以抓钳扎住袋口从扩大的切口处娩出，标本内容物无外渗，22例肿瘤患者随访过程中无肿瘤局部复发或切口种植。

3.3并发症的处理

Shuford等[12]报道开放性和腹腔镜下肾癌根治术的并发症发生率分别为10%和12%。本组中3例因手中视野不清中转开放手术，1例因副肾动脉损伤出血视野不清；1例因副肾动脉漏扎导致肾脏充血渗血，肾脏体积增大视野受限而无法进行进一步操作；1例Hem-o-lock夹闭右肾静脉根部时损伤下腔静脉引起出血视野不清。此3例均发生于手术开展初期，与解剖位置不清，腔镜技术不熟练有关。胰尾损伤1例，为左肾肿瘤与胰腺反应性粘连分离损伤所致，术后经保守治疗痊愈。因此开展该技术初期因视野不清操作困难应及时中转开放，切不可为降低中转开放率盲目继续手术，发现副损伤应及时处理。

通过本研究病例及文献分析我们认为，后腹腔镜下根治性肾切除术在手术过程中可以有效的避免瘤细胞的血行转移及淋巴转移，避免瘤细胞的种植，加之其无可比拟的微创优势使得该术式得以推广。目前欧美等国家甚至己将腹腔镜手术作为肾癌的标准术式[13]。随着腹腔镜器械的不断普及改进，医生经验的不断积累，操作技能的熟练和提高，手术时间将进一步缩短，并发症也会进一步减少，患者术后的恢复也将进一步加快，后腹腔镜下根治性肾切除术必将进一步的得到推广和提高。

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Radical nephrectomy by retroperitoneal laparoscopic of 25 cases

LIU Zhijun1ZHANG Yong2LI Qiang1CHEN Zhigang1WANG Xiaolei1
1.First Department of General Surgery,Hebei Municipal Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Force,Shijiazhuang 050081,China;2.Department of Urology,the 2nd Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China

Objective To investigate the methods and technique of retroperitoneal laparoscopic in radical nephrectomy(RLRN),and evaluate the clinical value and applied foreground of this technique. Methods RLRN was carried out in 25 cases.The time of surgery,the pathology after the surgery and the patient's outcome were counted. Results 22 cases with RLRN was successful in the 25 cases.3 cases was converted to open surgery because of conglutination and complications.No serious complications cases were occurred.25 cases were followed-up.No local reoccurred in these patients in 1 to 2 years followed-up.No implantation metastasis were found in Trocar hole. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is a safe and efficient surgical procedure,has wide clinical applied prospects to the renal tumor's cure.

Retroperitoneal laparoscopic;Radical surgery;Kidney neoplasmas;Nephrectomy

R737.11

B

2095-0616（2015）12-113-03

▲

（2015-02-10）