多层螺旋CT在门静脉高压病人门脉系统侧枝循环建立的应用研究*

邹广东

(临沂市沂水中心医院影像科，山东临沂276400)

多层螺旋CT在门静脉高压病人门脉系统侧枝循环建立的应用研究*

邹广东

(临沂市沂水中心医院影像科，山东临沂276400)

目的探讨肝硬化门静脉高压患者侧枝循环建立的影像学特点。方法随机选取我院从2014年1月至2015年5月，经临床、实验室检查、超声、内镜等检查诊断有肝硬化门静脉高压病人105例，行上腹部CT增强扫描。其中男85例，女20例。乙肝肝硬化99例，酒精性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例，药物性肝硬化1例。另选非肝硬化病人作为对照组，共75例，男50例，女25例。使用GE公司双源CT。对比剂使用碘海醇(350mgl/ml)高压注射。增强扫描时对比剂量按1.4ml/kg静脉注射，注射速度设定为4.5ml/s。动脉期扫描时间为腹主动脉强化峰值时间延迟2s，门静脉期的扫描时间以测得小剂量预注射峰值时间相应延迟3s、5s、7s、9s。图像中采用MPR、MIP、VR三维重建及曲面重建。轴位像及重建图像结合分析门静脉侧枝循环的解剖路径。结果105例被检者门静脉侧枝开放通路中常见通路有:胃底及胃小弯侧静脉曲张74.29%，食管静脉曲张48.57%，附脐静脉开放占25.71%。结论MPR、MIP、VR重建方法能够很好地显示门静脉侧枝循环通路的解剖特点，其中以胃底、胃体部曲张静脉最为多见，是门静脉高压侧枝循环开放情况的定位、定性诊断的有效工具。

肝硬化;多层螺旋CT;门静脉高压症;成像;侧枝循环

肝硬化的临床发病率一直居高不下，其并发症门静脉高压症(portal hypertension)严重影响病人生存质量，因为消化道出血而严重威胁病人生命。门静脉高压症(压力超过1.33 kPa)的治疗主要是通过手术途径，门静脉侧枝循环解剖复杂，为手术方案、方式的确立带来难度。因此，手术前提供清楚的门静脉解剖和侧支循环的分布具有重要的临床意义。目前，检测门静脉侧枝的方法有多种，包括超声、内镜、MSCT、MRI、DSA等诸多方法，各有利弊。多层螺旋CT(multislicecomputedtomography，MSCT)以其扫描快速、无创、可以三维重建等特点，已成为门静脉高压侧枝循环建立的重要检查方法。本文使用GE公司双源CT，探索肝硬化门静脉高压病人门静脉侧枝循环的解剖情况，为临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料随机方法选取在我院2014年1月至2015年5月经临床实验室、超声、内镜等综合检查确诊肝硬化门合并静脉高压病人105例，行上腹部增强CT扫描，其中男85例，女20例。乙肝肝硬化99例，酒精性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例，药物性肝硬化1例。另选非肝硬化病人75例作为对照组(男50例，女25例)。

1.2CT扫描及图像处理方法于扫描前30min所有患者口服800清水作为阴性对比剂。扫描时加腹带控制呼吸幅度以减小门静脉图像干扰度。采用小剂量预注射法，于碘海醇注射后延迟10s在靶平面行动态扫描，间隔2s，获取20幅图像。扫描条件:120kv，45mAs，层厚10mm，间隔10mm。对照组均绘制门静脉主干层面的时间密度曲线(time-density curve，TDC)。根据上市结果行MSCT检查，动脉期扫描时间设定腹主动脉小剂量预注射峰值时间延迟2 s，静脉期的扫描时间设定门静脉小剂量预注射峰值时间分别延迟3、5、7、9s。扫描范围从膈上5cm到盆底。最后于开始注射造影剂120s后扫描肝脏。扫描条件同上。获取图像传Syngo Multimodality Workplace工作站，釆用MPR、MIP、VR三维重建及曲面重建。

2 结果

肝硬化门静脉侧枝通路建立情况:105例门静脉侧枝情况(常见)见表1。共发现侧枝通路17种。本研究中新发现2种新侧枝通路:胰十二指肠上后静脉曲张，肠系膜静脉与腰静脉侧支建立。

表1 门静脉高压症开放侧枝通路

3 讨论

肝硬化(livercirrhosis)是一种包括进行性、弥漫性和纤维性的慢性肝病，可由多种原因引起，主要是病毒性肝炎［1］。肝功能减退和门静脉高压(portal hypertension)是肝硬化发展的两大并发症，临床上表现为由此而引起的多系统、多器官受累的症状，而食道胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压最严重的并发症，发生率高达40%～60%，在这些病人中，有50%～60%的患者会再现出血情况，所以，早期发现和预防首次出血对临床有着非常重要的意义。使用多层螺旋CT扫描门静脉成像可以多切面、全方位的显示出门-体间侧支血管的解剖关系，能够清楚、准确的显示出血管之间的解剖结构、静脉曲张的部位和程度，同时对肝脏及周围解剖进行评价，尤其是合并侧枝循环开放的显示为临床诊断、治疗提供了巨大的帮助。但要注意影响门静脉成像的因素如:对比剂浓度、剂量、注射速率、扫描方法及延迟时间等。最终为探讨肝硬化门脉高压的诊断、预测上消化道出血以及选择对病人的治疗方案提供解剖依据［2］。

门静脉压随门静脉血流量和门静脉各段阻力增加而升高，当门静脉压力超过10mmHg就可诊断。影像诊断标准以门静脉主干内径≥1.2cm为扩张，脾静脉内径＞0.8am为扩张;脾肿大诊断标准为＞5个肋单元，脾脏超过腹中线达到或超过左肾下极［3］。门静脉高压可以引起侧支循环开放，使得大量门静脉血流绕过肝脏而直接流体循环，导致肠内毒素不经肝脏解毒进入体循环，参与肝性脑病发病的发生［4］。门静脉高压症主要是手术治疗，包括断流术、分流术以及针对晚期肝硬化的肝移植术等，方案选择主要依据病人门静脉侧枝循环及血流动力学情况［5］。目前的检测方法主要有超声、MRI、DSA和MSCT门静脉成像。其中MSCT门静脉具有成像速度快、受呼吸影响小等特点，可以清楚、直观、全面地显示门静脉侧枝通路的解剖结构和血管的通畅性，两者诊断有较高的一致性［6］，结果优于DSA和超声。

门静脉高压常见经典的侧枝循环有四条:食管下段-胃底交通支，前腹壁交通支，直肠下段-肛管交通支和腹膜后交通支。本研究利用MSCTP，针对门静脉高压患者的门静脉侧枝循环的解剖特点进行研究，旨在为临床手术治疗提供较详细的影像学资料。目前报道的其它侧枝循环通路有20余种［7－11］，例如门静脉海绵样变(小儿常见)、跨肝的血管短路、脾脏周围侧枝、心包-腹膜通路、胰十二指肠-奇静脉的侧枝通路等。本组发现各类侧枝通路17种，与病例数量有关。食管、胃底静脉曲张是最为常见的侧枝循环通路，本组观察到胃底、小弯侧曲张静脉发生率最高(74.29%)，考虑与胃左静脉与门静脉主干距离近所承受的压力差最大有关。食管静脉曲张高达48.57%，影像显示食管粘膜下及食管旁静脉曲张，最终汇入奇静脉或半奇静脉与体循环沟通。附脐静脉开放在本组中发生率占第三位(25.71%)，是肝硬化门静脉高压诊断的影像学指针。由门静脉左支发出经镰状韧带与上腹部静脉或助间静脉沟通，在脐周围形成“海蛇头征”。其后发生率依次为胃肾分流、膈下静脉开放、肾周静脉曲张等。本研究中发现以下2种侧枝通路，前人研究中罕有报道，即胰十二指肠上后静脉曲张，肠系膜静脉与腰静脉侧支建立。有文献表明，少见侧枝通路的发生与肝性脑病发生率增加有关［19，26，27］。因此，在发现罕见侧枝通路具有重要临床价值。

总之，MSCTP技术及MPR、MIP、VR重建能够很好地显示门静脉侧枝循环通路的建立，为门静脉高压侧枝循环的定位、定性诊断提供有效工具。侧枝循环中以胃底、胃体部曲张静脉最为多见。围手术期掌握门静脉侧枝循环的解剖特点，可以为临床手术、介入治疗提供有效影像学信息。

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Application study on the anatomy characteristics of portal collaterals of patients with portal hypertension:evaluated by multi-detector row CT

ZOU Guang-dong
(Yishui Central Hospital，Linyi 276400，China)

Objective:To analyze the anatomic characteristics of collateral pathways in patients with portal hypertension.Methods:From January 2014 to May 2015，the 105 patients with portal hypertension were diagnosed by clinic，laboratory examination，ultrasonic and endoscopy，and were explained to undergo CT test.There were 85 males and 20 females，and portal hypertension was induced by liver cirrhosis which was due to Virus B hepatitis(n=99)，alcohol(n= 3)，constrictive pericarditis(n=2)，and drug-induced hepatitis(n=1).The control group was composed of the same patients with non liver cirrhosis.All the CT scans were performed on GE dual-source CT.Contrast agent(non-ionic contrast agent iohexol 350mgl/ml)was injected by double tube high pressure syringe at a rate of 4.5ml/s.The volume of contrast medium was intravenously injected according to the body weight of patients(1.4ml/kg)during the formal scan and the upper limit was 120ml.The trigger time of arterial phase was 2 seconds later than the time of peak enhancement of aorta，and portal venous scan was triggered at 3s，5s，7s，9s after the peak time of portal vein respectively.All the primary imagings were reconstructed by using Multiplanar Reconstruction(MPR)，Maximun Intensity Projection(MIP)and Volum Reconstraction(VR)in Syngo MultiModality Workplace.All the anatomic structures were analyzed，combined with the axial and reconstructed pictures.Results:In 105 cases，the most commen varices included:the gastric varices accounting for 74.29%，esophageal varices 48.57%，paraumbilical vein 25.71%.Conclusion:MSCTP and the reprocessing reconstruction are effective methods to display the anatomy structure of portal collaterals，which will help for making the localized and qualitative diagnosis.The most common varices are gastroesophageal and paraumbilical varices.

liver cirrhosis;multislice computed tomography;portal hypertenshion;portal venous angiography;collateral circulation

［R445.3］

A文献标识码:1004-7115(2015)11-1244-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.016

2015-03-18)

邹广东，主管技师，本科，主要从事医学影像诊断工作。