临床药师对医院2014年住院用药医嘱点评分析

钟明艳

临床药师对医院2014年住院用药医嘱点评分析

钟明艳

目的 通过临床药师对2014年抽取的住院用药医嘱用药情况进行点评分析，了解医院住院病区不合理医嘱情况，提出改进建议，促进临床合理用药。方法 采取回顾性分析方法，每月随机抽取2014年1月～2014年12月江西省九江市妇幼保健院住院医嘱60份进行点评分析。结果抽取的720份病历中，其中存在不合理用药医嘱病历192份，占总抽查病历的26.7%，主要表现在无指征用药、抗菌药物应用不合理、药物配伍不当、给药浓度不合理、给药途径不合理、配伍禁忌、溶媒选择不合理等。结论 医师应重视药品说明书的了解，药师提升专业理论水平加大药学服务力度，医师、药师相互协作，进一步促进临床合理用药。

临床药师；用药医嘱；点评；分析

为进一步促进临床合理用药，2014年江西省九江市妇幼保健院药剂科临床药学室对住院用药医嘱进行回顾性点评，每季度对点评结果进行通报，提出正确的用药方法，减少药品不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2014年12月江西省九江市妇幼保健院住院病历，每月随机抽取60份病历医嘱，共计720份，涵盖医院各住院病区。

1.2 方法 采取回顾性分析方法，临床药师查阅住院病历，对医嘱用药情况进行综合性评价分析，对不合理用药填写设计好的“住院病区用药医嘱情况评价表”进行分析，重点对抗菌药物的使用进行了分析，并归类统计住院病历中不合理用药情况。

1.3 处方点评标准 药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》[1]《国家抗微生物治疗指南》[2]《中国国家处方集》[3]《注射药物应用手册》[4]《新编药物学》（第17版）[5]、临床药学知识及相关治疗指南、国家药品使用管理相关规定以及本院制订的《医院处方点评标准》《抗菌药物分级管理目录》等。

2 结果

抽取的720份病历中，使用抗菌药物525份，占72.9%，不合理用药医嘱192份，占26.7%，不合理用药涉及的问题主要集中在抗菌药物的不合理使用、溶媒选择不合理、药物配伍不合理等，其中有57份病历中存在2处及以上不合理现象，具体不合理用药分析见表1。

表1 不合理用药医嘱情况（n）

3 讨论

3.1 治疗用药指征不明确 调查发现，单纯的上呼吸道感染使用抗菌药物头孢噻肟钠或拉氧头孢，上呼吸道感染92%由病毒所致，病程有自限性，只有当病毒损伤局部黏膜，致病菌入侵引发继发感染时才使用抗菌药物，或当患者＜3岁或＞60岁，可预防使用抗菌药物治疗，首选青霉素，可选一代或二代头孢[6]。另脂肪瘤无感染灶的临床指征使用抗菌药物，诊断为病毒性脑膜炎使用头孢类抗生素，当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂，应用头孢类抗生素作用不明显，可以不使用头孢类抗生素抗感染。

3.2 抗菌药物选用不合理 调查发现剖宫产术使用第三代头孢菌素，妇科手术预防用药选用拉氧头孢钠，妇科手术预防用抗菌药物是：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑，剖宫产预防用抗生素为断脐后使用第一代头孢。另头孢呋辛钠、头孢硫脒、克林霉素为每天1次给药，它们均为时间依赖性药物，头孢呋辛钠、头孢硫脒应每天2～3次给药，克林霉素应分2～4次给药。部分病历联合用药不适宜，如两种青霉素类药物合用，青霉素类和头孢菌素类的联用，青霉素类和其酶抑制剂之间的联用，一般认为作用机制相同的抗菌药物不宜联用，反而会增加药物的毒性反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象[7]。

3.3 药物配伍不当 调查发现5%葡萄糖注射液同时加维生素C和维生素K1，维生素C是一种较强的还原剂，能分解、破坏维生素K1，减弱其疗效，同一瓶滴注会发生浑浊或沉淀。

3.4 给药途径不合理 调查发现血凝酶1单位加5%葡萄糖注射液500mL，术中静脉滴注。血凝酶药品说明书中规定手术患者的用法为术前1晚，肌内注射，1单位；术前1小时，肌内注射，1单位，或术前15分钟，静注1单位；术后3d，1单位，qd，肌内注射，静脉注射最好是加入10mL的氯化钠注射液中注射。静脉滴注给药途径中药物稳定性无循证学依据支持，应按说明书中规定的给药途径使用。另如妇科采取甲硝唑片或制霉菌素片塞阴道外用，此类为口服普通片剂，不适阴道泡腾片，导致药片在阴道内吸收很少，疗效不好。

3.5 配伍禁忌 调查发现脂肪乳250mL加入10%氯化钾注射液现象，脂肪乳是靠乳滴间阴离子的相互排斥作用达到系统内稳定，加入阳离子药物会减少排斥增加吸引而被破坏，这种平衡使脂肪乳微粒聚集，药效降低并造成用药危险；可导致脂肪栓塞的严重后果。另维生素C注射液与胰岛素注射液配伍，维生素C在体内形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，肝素钠在葡萄糖注射液中易分解失效。

3.6 溶媒选择不合理 调查发现青霉素G160万加5%葡萄糖注射液150mL。在输液中，青霉素G的稳定性主要受溶液值和外界温度影响，青霉素G在酸性的葡萄糖注射液中不稳定，易降解生成青霉烯酸，青霉烯酸又进一步促使青霉素G的降解，故5%和10%两种葡萄糖注射液不宜作的溶媒[8]。另5%葡萄糖注射液加注射用阿莫西林钠克拉维酸钾，阿昔洛韦加入5%葡萄糖注射液均溶媒选择不合理。

此次调查发现住院医嘱用药还存在较多不合理现象，此次回顾性分析和评价旨在促进本院医嘱的规范化管理和提高临床用药水平，医务人员和药学人员都应不断加强学习，了解药物的适应证、用法用量、给药途径、配伍禁忌等，同时临床药师需不断提高自身的专业理论水平，加强与重点科室临床医师的药学交流，更好地为临床提供药学服务。医院应进一步加强抗菌药物遴选和定期评估制度，实行医师处方点评公示制度，把责任落实到人，积极开展有关法律法规、抗菌药物合理使用知识的培训，在全院营造合理用药氛围。

[1] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2] 中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[S].北京:人民卫生出版社，2012:342-345.

[3] 卫生部.中国国家处方集[M].北京：人民卫生出版社，2010:122-123

[4] 赵汉臣.注射药物应用手册[M].北京：人民卫生出版社，2003:98-99.

[5] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2010:134-136.

[6] 罗璨，吴小珍.某三甲医院门诊输液处方分析[A]//中国药理学会药学监护专业委员会第二届第二次国际学术研讨会论文集[C].2010.

[7] 钱成兰，王萍，王江流.整治前后本院住院患者抗菌药物使用强度分析[J].中国药房，2012，23（34）：3190.

[8] 杨凤彬.青霉素G静脉滴注应注意的几个问题[J].中华医学实践杂志，2006，5（4）：419-420.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.087

江西 332000 江西省九江市妇幼保健院 （钟明艳）