碘普罗胺剂量差异对冠心病合并糖尿病肾病患者肾功能的影响分析

张 军,刘 欣

碘普罗胺剂量差异对冠心病合并糖尿病肾病患者肾功能的影响分析

张 军,刘 欣

目的比较不同剂量的造影剂碘普罗胺对冠心病(CHD)合并糖尿病肾病(DN)患者肾功能的影响。方法选择接受冠脉造影检查的CHD合并DN患者136例,依据碘普罗胺剂量差异分组,A组,碘普罗胺剂量<50 ml,共56例;B组,碘普罗胺剂量(50～100)ml,共42例;C组,碘普罗胺剂量>100 ml,共38例。比较3组术后6 h、24 h、3 d、7 d的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿β2微球蛋白(β-2 MG)及肾小球滤过率(GFR)的差异。分析碘普罗胺剂量与Scr的相关性。随访6个月,比较3组发生慢性肾脏病(CKD)5级率差异。结果 术后6 h 3组BUN、Scr、mAlb、β-2 MG及GFR无统计学意义(P>0.05);术后24 h 3组BUN、mAlb及β2-MG无统计学意义(P>0.05),但Scr顺序为C组>B组>A组(P<0.05),而GFR水平顺序为A组> B组>C组(P<0.05);术后3 d起3组上述指标均有统计学意义(P<0.05)。多元Logistic回归分析显示,碘普罗胺剂量与Scr水平呈正相关(P=0.023)。随访6个月,CKD5级发生率无统计学意义(P>0.05)。结论小剂量碘普罗胺对于CHD合并DN患者肾功能影响功能最小,且呈剂量依耐性。

冠心病;糖尿病肾病;碘普罗胺;造影剂肾病

目前冠脉造影检查(CAD)仍是冠心病(CHD)患者冠脉病变的“金标准”,因此临床接受CAD检查患者众多。尽管目前非离子型造影剂已是心血管介入的重要显影剂,且显著降低离子型造影剂的各种不良反应发生率[1],但是其对糖尿病肾病(DN)患者人群应用的肾功能影响尚未见充分报道,对于CHD合并DN患者行CAD检查的造影剂剂量限定仍有争议[2]。本研究以非离子型造影剂碘普罗胺为代表,回顾性分析接受CAD的CHD合并DN患者临床资料,探讨碘普罗胺对患者的最佳使用剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月—2012年12月在院接受CAD的CHD合并DN患者1 3 6例为研究对象,男80例,女性56例,年龄(50.9±6.2)岁。所有患者均签订知情同意书。入选标准:糖尿病肾病诊断符合NKF-KDOQI指南(2007年)标准,且慢性肾脏病(CKD)分级在2期～3期,即肾小球滤过率(GFR)(30～ 90)ml/(min·1.73 m2);冠心病诊断符合AHA/ACC指南(2006年);能坚持定期随访,且临床资料齐全。排除标准:年龄>85岁;对碘普罗胺药物过敏或不能耐受;罹患急性冠脉综合征、重度心力衰竭(左室射血分数<35%),以及急性严重心脏疾病等;严重肝功能不全、急性感染性疾病及晚期肿瘤等。

1.2 分组 依据碘普罗胺剂量差异将研究对象分为3组。A组,碘普罗胺剂量<50 ml,共56例;B组,碘普罗胺剂量(50～100)ml,共42例;C组,碘普罗胺剂量>100 ml,共38例。3组在性别、年龄、体重指数、肝肾功能、原发内科疾病等方面无统计学意义(P>0.05)。本研究中应用非离子型造影剂碘普罗胺(商品名Ultravist,优维显),购自德国拜耳医药公司。

1.3 检测指标 所有患者在术后6 h、24 h、3 d、7 d四个时间点分别留取24 h尿及空腹静脉血样本,检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿β2微球蛋白(β2MG)及GFR指标,其中GFR以C-G公式及简化MDRD公式来计算,计算公式为:GFR=234.96×Scr-0.926×(年龄)-0.280× 0.828(女性),其余指标均由全自动生化分析仪进行检测。造影剂肾病定义为Scr水平比术前水平值升高超过44.2μm o l/L。

1.4 预后指标 所有患者出院后均随访时间6月,随访间隔为1月。应用CKD进行分期,认为患者CKD2～3级变为5级为发生CKD5级的例数,并计算各自的发生率。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,3组数据比较应用ANOVA检验,组间比较采用SNK检验方式;计数资料以百分率表示,应用χ2检验。应用多元Logistic回归分析显示各种指标与Scr的相关性。以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时间点实验室指标 术后6 h3组的BUN、Scr、mAlb、β2MG及GFR无统计学意义(P>0.05);术后24 h 3组BUN、mAlb及β2MG无统计学意义(P>0.05),但Scr顺序为C组>B组>A组,而GFR水平顺序为A组>B组>C组。术后3 d3组上述指标均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组各时间点实验室指标比较(±s)

表1 3组各时间点实验室指标比较(±s)

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2.2 肾功能指标多元Logistic回归分析 以Scr为应变量,糖尿病病程、碘普罗胺剂量、体重指数为自变量进行回归分析,结果显示只有碘普罗胺剂量与接受CAD的CHD合并DN患者的Scr呈正相关(P= 0.023)。详见表2。

表2 临床指标多元Logistic回归分析比较

2.3 预后指标 随访6个月发现,3组患者发生CKD5级率均不存在差异,分别为:7.14%(3/56)vs 7.14%(3/42)vs 7.89%(3/38)(P=0.089)。

3 讨 论

冠心病合并糖尿病肾病的患病人数日益增加,此类人群的冠脉病变程度较未合并DN的CHD患者高,因此CHD合并DN患者多数需要接受冠脉造影检查[3]。但是研究发现即使应用非离子型造影剂,仍然会对肾脏功能造成不同程度的损害,大多数接受含碘造影剂的患者表现为轻度的Scr升高,而不会出现严重的造影剂肾病。然而在高危人群,如糖尿病肾病、慢性肾功能不全等,造影剂肾病发生率将显著增加达12%以上,因而对于CHD合并DN患者接受冠脉造影检查中需要尽可能减少造影剂肾病的发生[4]。已有临床研究认为,对肾功能正常的患者,一次检查造影剂剂量不超过300 ml是安全的,极少会发生造影剂肾病[5]。但对于已有不同程度肾功能损害的DN患者适宜的造影剂剂量范围,以及造影剂对肾脏的损害分析尚未见报道。本研究选择临床常用的非离子型造影剂碘普罗胺为代表,探讨比较3种剂量范围对于CHD合并DN患者的肾功能的影响程度。

本研究中采用BUN、Scr、mAlb、β2MG及GFR等指标作为肾功能监测指标,其中BUN与Scr是临床最常应用的反映肾功能生化指标,且造影剂肾病的诊断标准目前公认为造影检查后48 h内Scr水平升高25%以上或绝对值超过44μmol/L[6]。而mAlb是肾功能不全早期最敏感、最可靠的诊断指标,mAlb增加反映肾小球的损害程度也趋于严重[7]。病理学研究认为,造影剂肾病的病理基础为急性肾小管坏死,而β2-MG被认为是反映肾小管重吸收功能的早期指标,具有较高的敏感性和特异性,因此本研究选择β2MG作为反映肾小管功能的标记物进行分析[8]。GFR是反映肾功能单位组成细胞功能的直接指标,肾单位受损后,GFR即表现下降。

本研究结果显示,术后6 h不同剂量的CHD合并DN患者的肾功能指标均无统计学意义,而在术后24 h3组的Scr与GFR指标存在变化趋势,术后3 d上述肾功能监测指标B组、C组较A组均有统计学意义,这表明不同剂量的造影剂所致的肾功能损害均在术后24 h开始显现,也即剂量差异所导致的肾功能损害存在时效性,同时也反映出Scr与GFR指标较BUN、mAlb及β2-MG等指标更为敏感。在选择糖尿病病程、碘普罗胺剂量、体重指数等多个临床指标与CHD合并DN患者的Scr进行多元相关回归分析,结果显示仅碘普罗胺剂量与Scr存在正相关,表明剂量差异会影响CHD合并DN患者的肾功能损害程度,且剂量越大损害程度越高,即具有剂量依赖性。但是在随访6月结果发现,剂量差异并不会导致CHD合并DN患者的肾功能恶化至CKD5级程度存在差异。由于本研究随访时间过短,因此此结论仍需要进一步探讨。

本研究认为,小剂量的碘普罗胺对于CHD合并DN患者的肾功能影响功能最小,且呈剂量依耐性。

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R541 R587

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.050

1672-1349(2015)05-0686-03

2014-06-08)

(本文编辑 王雅洁)

山东省巨野县人民医院(山东巨野274900),E-mail: zhangj1390@163.com.cn