血栓抽吸联合替罗非班对急性前壁ST段抬高心肌梗死疗效及预后的影响

刘 宇,王文君,周 喆,向小平

血栓抽吸联合替罗非班对急性前壁ST段抬高心肌梗死疗效及预后的影响

刘 宇,王文君,周 喆,向小平

目的探讨血栓抽吸联合替罗非班对急性前壁ST段抬高心肌梗死疗效及预后的影响。方法回顾性分析2012年10月—2014年10月本院诊治的68例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者,行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的临床资料,按照PCI血栓不同治疗方式分成两组。对照组34例患者采用替罗非班治疗,研究组34例患者采用血栓抽吸与替罗非班联合治疗,观察并比较两组冠脉造影指标、临床疗效指标及预后情况。结果两组术后冠脉造影指标均得到显著改善,且研究组改善情况更佳,优于对照组PCI术后,组内、组间比较差异均具统计学意义(P<0.05或P<0.01);研究组临床疗效指标及预后情况均显著优于对照组(P<0.05)。结论血栓抽吸联合替罗非班对急性前壁ST段抬高心肌梗死疗效及预后均具有积极影响,增强PCI手术疗效同时可积极改善其预后,具有临床实际应用价值。

急性前壁ST段抬高;心肌梗死;血栓抽吸;替罗非班

直接经皮冠状动脉介入手术是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗临床首选方案,然而由于手术过程慢血流或无复流现象,冠状动脉血流再灌注不充分,濒临坏死、严重缺血的心肌组织血流灌注较难有效恢复,致使患者因心肌缺血而引发心功能不全;另外血栓碎片和脱落斑块会引发微循环栓塞,进而严重影响PCI手术临床疗效及预后情况[1,2]。本研究采用ZEEK血栓抽吸联合替罗非班治疗急性前壁ST段抬高心肌梗死患者,取得良好临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年10月—2014年10月本院诊治的68例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者行PCI治疗的临床资料,按照PCI血栓不同治疗方式分为对照组和研究组。每组34例,对照组男20例,女14例;年龄40岁～80岁(63.23±1.47)岁;发病时间1 h～12 h(5.23±0.52)h。研究组男21例,女13例;年龄40岁～78岁(61.74岁±1.02岁);发病时间1 h～10 h(4.17 h±0.35h);患者受教育程度:初中至高中20例,大专至本科26例,本科以上22例。两组各项基线资料比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:发病时间≤12 h;持续胸痛>30 min,舌下含服硝酸甘油症状仍未缓解;心电图≥2个以上相邻导联ST段抬高,肢导≥0.1 mV,胸导≥0.2 mV;均在患者及家属认真阅读实验知情书前提下同意并签字[3]。排除标准:既往贫血或血小板减少史;肝、肾功能严重障碍者;近3月内口服抗凝剂(如:华法林等)治疗;近6个月内有重大手术治疗史、出血性疾病史;意识障碍较难完全配合本研究方案顺利实施患者[4,5]。

1.3 方法 两组患者均在冠状动脉造影前嚼服300 mg阿司匹林(德国拜耳制药有限公司,J20130078,格每片100 mg),300 mg氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司,J20130083,规格每片75 mg];PCI手术前注射50 U/kg肝素(常州千红生化制药有限公司, H32022088,规格2 ml∶12 500单位)。经冠脉造影证实冠状动脉内有血栓负荷后,对照组采用10μg/kg替罗非班(远大医药中国有限公司,H20041165,规格100 ml)负荷量在3 min内静脉推注治疗,继以0.15 μg/(kg·min)静脉泵入,持续36 h。研究组采用血栓抽吸:采用6F指引导管,首先用0.014导丝通过病变,经导丝直接送ZEEK血栓抽吸导管(日本瑞翁公司提供)至病变远端,持续负压抽吸,特殊情况下术中可在冠状动脉内注入(6～12)ml替罗非班,根据患者残余狭窄情况选用球囊扩张后置入支架或直接置入支架,与替罗非班(使用方法同对照组一致)联合治疗。

1.4 观察指标 冠脉造影(INNOVA2000造影导管机)指标:TIM I血流分级、TIM I血栓积分、校正的TIMI帧数(CTFC)、心肌呈色分级(MBG);临床疗效指标: CK峰值、CK-MB峰值、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD);预后指标:ST段回落、不良心脏事件、再发心肌梗死、出血。

1.5 判定标准 TIM I血流分级主要分为0(无血流灌注,闭塞血管远端无血流)、Ⅰ(部分造影剂通过,冠状动脉狭窄远端较难完全充盈)、Ⅱ(冠状动脉狭窄远端可完全充盈,但显影及造影剂消除均较慢)、Ⅲ(冠状动脉远端完全充盈、消除,与正常冠状动脉类似)级别越高,效果越佳[6]。TIM I血栓积分:0分～7分,得分越低表示效果越佳;校正的TIM I帧数(cTFC):0～5帧,帧数与效果呈正比,心肌呈色分级(MBG):1～5级,级别与疗效呈反比[79]。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内及组间比较用t检验;计数用百分比表示,应用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PCI术前后冠脉造影指标 两组PCI术后冠脉造影指标均得到不同程度改善,且研究组改善情况优于对照组(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 两组PCI术前后冠脉造影指标比较(±s)

表1 两组PCI术前后冠脉造影指标比较(±s)

指标 对照组术前术后术前术后t值研究组P MBG(级)0.17±0.13 2.79±0.741)0.20±0.15 2.27±0.571)2)3.246<0.05 CTFC(帧)56.05±10.55 32.26±10.201)57.12±11.24 25.41±7.121)2)3.211<0.05 TIMI血流分级(级)0.50±0.40 2.31±0.361)0.54±0.46 2.80±0.401)2)5.309<0.05 TIMI血栓积分(分)3.28±0.62 0.75±0.341)3.43±0.54 0.22±0.161)2)8.224<0.05与本组术前比较,1)P<0.05;术后组间比较,2)P<0.05。

2.2 两组PCI术后临床疗效指标 研究组PCI术后临床疗效指标均优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PCI术后临床疗效指标(±s)

表2 两组PCI术后临床疗效指标(±s)

组别CK峰值(U/L)CK MB峰值(U/L)LVEF(%)LVEDD(mm)对照组1 988.23±652.36 221.41±76.52 43.26±11.33 56.88±5.74研究组1 761.52±341.85 161.55±48.23 48.57±9.74 53.21±4.79 t值2.035 0 3.858 9 2.072 3 2.862 4 P <0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 两组预后情况 研究组患者预后情况优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组预后情况例(%)

3 讨 论

通过经皮冠状动脉介入手术方案治疗ST段抬高型心肌梗死可以及时有效开通相关梗死血管,临床疗效显著优于溶栓治疗。但是因为PCI手术治疗并不能完全解决ST段抬高型心肌梗死患者一切问题,手术过程很容易发生“无复流”危险现象,处理起来较棘手,会严重影响临床疗效,威胁患者生命安全[10]。分析患者发生无复流情况很可能与下述因素相关:①病变处重度血栓负荷,球囊扩张导致血栓脱落并堵塞远端血管;②梗死动脉内部存在不稳定斑块,球囊扩张导致斑块破裂而激活血小板,黏附聚集形成微血栓;③血小板激活后释放血管活性物质致使微循环功能下降,影响相关区域心肌细胞再灌注[11]。在球囊扩张且充分清除血栓,会进一步增强PCI手术临床疗效。

替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,可以竞争性与GPⅡb/Ⅲa受体结合;通过阻碍血小板激活以减少血小板激活过程所释放的缩血管物质,可有效抑制远端收缩。另外,替罗非班能够加速内皮型NOS生成,增强内皮细胞介导舒血管作用,提升梗死血管TIM I血流分级[12]。本研究结果显示,两组经PCI术后各项冠脉造影指标均较PCI术前发生明显改善,两组不同治疗方案中均含有替罗非班药物。血栓抽吸与替罗非班联合治疗后研究组患者冠脉造影指标均显著优于替罗非班组,联合方案冠脉造影效果甚佳。血栓抽吸导管可以在较短时间内大幅度减少血栓负荷,提升病变处替罗非班药物浓度,从而起到更好发挥药物在病变位置的抗血小板作用。上述两种治疗方式联合应用,可达到理想治疗目标。

心电图梗死相关导联ST段早期回落提示有效的心肌灌注,与左心室收缩功能、心肌酶学变化以及远期预后具有良好相关性。本研究结果显示:研究组LVEF等反映心肌再灌注水平指标明显改善,显著优于对照组。分析研究组LVEF水平高于对照组原因可能有,血栓减少,血流改善导致梗死血管达到有效持续性开通,恢复顿抑心肌功能,减少梗死区扩展,进而改善左心室重构。关于研究组CK峰值、CK-MB峰值降低情况,考虑可能与有效再灌注挽救濒死心肌组织相关。进一步探索联合方案对急性前壁ST段抬高心肌梗死预后的影响。研究组各项预后指标(不良心脏事件、再发心肌梗死、出血等)均显著优于对照组,说明联合方案可良好改善患者预后,具有可行性[13]。然本研究因样本量不足、实验时间有限等诸多因素限制,尚未对患者经联合治疗后心理状态及生活质量改善情况予以针对性分析,还有待进一步临床实验探索给予验证。

急性前壁ST段抬高心肌梗死患者应用血栓抽吸联合替罗非班治疗,不仅可增强PCI手术疗效,同时还可积极改善患者预后。

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R542 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.045

1672-1349(2015)05-0676-03

2015-01-22)

(本文编辑 王雅洁)

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