重组人脑利钠肽在急慢性心力衰竭中的应用

康慧芳,郭江林

重组人脑利钠肽在急慢性心力衰竭中的应用

康慧芳,郭江林

目的观察重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗急慢性心力衰竭的疗效和安全性。方法68例急慢性心力衰竭及急性冠脉综合征患者,随机分成治疗组和对照组,各34例。患者基础治疗根据我国对急性冠脉综合征、急/慢性心衰的相关指南,采用优化方法。治疗组在基础治疗上加用rhBNP,观察两组治疗前后BNP/NT-proBNP水平、临床表现、远期再住院率评估疗效和安全性。结果治疗组总有效率优于对照组;治疗组NYHA分级改善、NT-proBNP值下降、6 min步行试验提高人数均高于对照组,且上述各项差异有统计学意义(P<0.05);两组3个月和6个月再住院率差异具有统计学意义(P<0.05)。结论重组人脑利钠肽能显著改善急慢性心力衰竭患者的临床症状,安全性好,可降低再入院率,可作为一线用药。

急慢性心力衰竭;重组人脑利钠肽;疗效;再住院率

心力衰竭是指在各种致病因素作用下,心脏收缩和/或舒张功能障碍,心输出量绝对或相对不能满足机体组织代谢需要的病理过程。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)也称慢性充血性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是临床极为常见的危重症,已成为一个主要的公共健康问题。据世界卫生组织统计,全世界心衰发病率接近2%,且影响了2%～ 10%的65岁以上老人[1]。对我国心力衰竭流行病学调查表明,我国成年人心衰的总体患病率为0.9%,在55岁～74岁的人群中发病率达到了1.3%,目前在35岁～74岁成年人中约有400万的心衰患者。根据目前数据估计,随着急性心血管疾病的治疗和人口老龄化,心衰发病率将在接下来的几十年继续攀升[2]。因此,慢性心力衰竭的治疗逐渐发展为全世界心血管病学者研究的热点,临床上非常需要一种药物来加入到CHF的现代标准治疗中,以进一步改善患者的生存率和生活质量。冻干重组人脑利钠肽(新活素、rhBNP)是一种通过基因重组技术合成的内源性激素,具有利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性,可以有效改善心力衰竭患者的血流动力学障碍。本研究采用对照、前瞻性观察的方案,观察急慢性心力衰竭及急性冠脉综合征患者在应用新活素后各项心力衰竭相关指标的变化,及远期再住院率,评价其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2012年6月—2013年6月住院治疗的急性冠脉综合征;急慢性心力衰竭患者共68例,年龄40岁～86岁,男性39例,女性29例,经临床症状、体征、NT-p roBNP值、心电图、胸部X线及彩色多普勒超声等检查,心功能按NYHA分级标准为Ⅱ级～Ⅳ级,排除心包、肺部、严重肝肾功能不全及恶性肿瘤等疾病。随机分成治疗组和对照组,两组病例比例为1∶1。

1.2 方法 入选至治疗组和对照组的患者由临床医师决定选择急诊介入治疗、溶栓治疗或内科保守治疗,例如应用ACEI或ARB、β-阻滞剂、抗血小板药物、利尿剂等;亦可酌情采用介入治疗、溶栓治疗等。两组均应先给予标准的基础治疗,治疗组加用新活素(成都诺迪康生物制药有限公司),且在新活素完成治疗疗程后,继续维持基础治疗。开始时先给予负荷剂量(1.5 μg/kg),静脉推注(3～5)min,继以维持剂量(0.010～ 0.015)μg/(kg·min),持续静脉输注72 h。

1.3 观察指标 观察用药前后两组的临床症状(胸痛、呼吸困难、颈静脉充盈、水肿等)、体征(肺部啰音、双下肢水肿等)、生命体征、24 h尿量,记录用药

前后NT-p roBNP值和心功能分级。以6 min步行试验评估两组治疗前后耐力和劳力性症状。随访1月、3月、6月观察再住院率评估疗效和安全性。全部病例在治疗前后均进行了肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白T/I、心电图、胸片X线、心脏彩超等检查。

1.4 疗效评定 疗效判定分为3级:显效为心功能改善2级,临床症状、体征明显缓解;有效为心功能改善1级,临床症状、体征减轻;无效为心功能无改善,临床症状、体征无改善或加重。对两组患者分别随访6个月,观察两组患者1个月、3个月、6个月再住院率。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计分析软件进行计算。计量资料以均数±标准差(±s)表示,统计采用t检验。计数资料用率表示,差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效 治疗组总有效率为91.18%,优于对照组的73.53%,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组相关指标变化情况 两组治疗后较治疗前NYHA心功能分级、NT-proBNP值,6 min步行试验提高有统计学意义(P<0.05)。治疗组比对照组患者住院时间短,但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2、表3。

表2 两组治疗前后NYHA分级比较例

表3 两组治疗前后相关指标比较(±s)

表3 两组治疗前后相关指标比较(±s)

组别NT proBNP(pg/ml)治疗前治疗后住院时间(d) 6 min步行试验提高(例)治疗组4 070.61±550.00 1 713.59±475.501)2)11.97±3.95 291)对照组3 898.05±628.28 1 106.20±389.301)14.04±4.78 20与本组治疗前比较,1)P<0.05;组间治疗后比较,2)P<0.05。

2.3 两组患者再入院率比较 两组随访一个月再入院率差异无统计学意义,3个月和6个月差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者再入院率比较%

3 讨 论

2007年中国慢性心衰指南指出,治疗心力衰竭的短期目标是改善患者的症状和稳定血流动力学状态,主要目的是减少住院和死亡率。然而对于心衰这样由多种复杂基础病因诱发的综合征,尚缺乏处理这类患者明确的循证医学证据[3]。一直以来,临床上用于治疗心衰的三联疗法,由于自身的局限性,使治疗遇到了困难。目前需要临床医生正确认识已有药物的使用指征和提高用药水平。新型血管扩张剂脑利钠肽是突破心力衰竭治疗瓶颈阶段的有前景药物,临床研究结果证实它能够明显提高心衰患者的临床改善机会。

冻干重组人脑利钠肽(新活素,rhBNP)是一种通过基因重组技术合成的、分子量为3 464Da的生物制剂,与内源性BNP具有相同的氨基酸排列序列、空间结构和生物学活性[4]。rhBNP于2001年经美国食品与药物管理局批准,在美国上市用于急性失代偿性心力衰竭患者的临床治疗,2005年欧洲心脏病学会将其列入慢性心力衰竭的治疗指南。有多中心临床研究证实,rhBNP治疗急性失代偿性心力衰竭安全可靠[5]。2010年中华医学会心血管病学分会将rhBNP列入急性心力衰竭的治疗指南[6]。rhBNP能阻滞顽固性心力衰竭时激活的肾上腺能、RAAS和内皮素系统[7]。它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收,提高了肾小球滤过率,增强了钠的排泄,产生明显的利尿作用。以上机制降低了体循环阻力,减少了心室后负荷[8]。rhBNP可以减少肾素和醛固酮分泌,拮抗垂体后叶素和交感神经的保钠、保水、升高血压作用,降低循环容量,减少心室前负荷,改善血管和肾脏血流动力学平衡[9],利尿排钠而不影响钾离子和肌酐。心肌梗死后左心室重构(LVRM)是急性心肌梗死后进行性发展的病理生理过程,这一过程不仅使急性心肌梗死患者心功能严重受损,并发症增多,而且死亡率亦明显升高。目前,接受再灌注治疗可以限制急性心肌梗死患者LVRM,改善左室功能,这已得到大量循证医学的证实。心肌梗死合并严重心衰患者不具备行再灌注治疗的条件,故药物治疗尤为重要。基因重组人脑利钠肽扩张血管的特点是选择性扩张冠脉循环和肺循环血管床,从而使冠脉循环阻力明显减低,心肌耗氧量明显减少。rhBNP没有正性肌力和正性心率作用,不增加心肌耗氧,不诱发心律失常,故尤其适用于缺血性心肌病的治疗[10]。

本研究观察到患者用药30 min起显著缓解呼吸困难,改善全身症状;与利尿剂合用增加尿量;可显著降低患者NT-p roBNP水平30%以上,改善治疗及预后;不影响患者肾功能,观察到降低肌酐水平的现象;为心梗后心衰患者赢得再灌注治疗机会;低血压发生率为2%,与说明书中的1.9%相符。

rhBNP可改善急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作、急性冠脉综合征患者临床症状,安全性好,可降低再住院率,可以作为CHF一线用药。但是,由于本研究样本量中急性冠脉综合征病例数较小,因此尚需进一步临床试验证实。

[1] 顾东风,黄广勇,何江.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.

[2] 张玉英.心力衰竭的流行病学及诊治现状[J].中国循环杂志, 2004,19(1):74-76.

[3] 陈鲁原.急性心力衰竭治疗的现状和进展[J].中国处方药, 2006,7:16-19.

[4] Kawakam i R,Saito Y,Kishim oto I,et al.Ove r expression of brain natriu re tic pep tide facilita tes neutrophil infiltra tion and cardiac matrixmetalloproteinase 9 expression after acut emyocard-i al infa rction[J].Circulation,2004,110(21):3306-3312.

[5] 重组人脑利钠肽临床研究协作组.重组人脑利钠肽和硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究[J].中华心血管病杂志,2006,34:222-226.

[6] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010, 38:19.

[7] Peacock WF,Ee rm an CL,Young J.Nesiritide in congestive heart failure associated with acute coronary syndromes:Apilot study of safe ty and e fficacy[J].J Card Fail,2004,10(2):120-125.

[8] Strain WD.The use of recombinant human B-type natriute tic peptide(nesiritide)in the management of acute decom pensated heart failure[J].Int J Clin Pract,2004,58(11):1081-1087.

[9] Moe GW,How lett J,Januzzi JL,et al.Response to le tter rega rding a rticly,“N-terminal pro-B-type na triuretic pep tide testing im proves the management of patients with suspected acute heart failure:Primary resu lts of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study”[J].Circulation, 2008,117(1):6.

[10] Mills RM,Hobbs RE.Nesiritide in perspective:Evolving approaches to the m anagement of acute decom pensated heart failu re[J].Drugs Today,2003,39(10):767-774.

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.043

1672-1349(2015)05-0672-03

2014-07-13)

(本文编辑 王雅洁)

山西省晋中市第一人民医院(山西晋中030600), E-mail:kanghui1982@sohu.com