良性阵发性位置性眩晕308例诊治体会

赵爱社，任丽琴，武学勤

(榆次人民医院，山西榆次 030600)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是临床上最常见的一种具有自限性的周围性前庭疾病，在眩晕疾病中占17% ～20%。BPPV主要临床表现为反复的与头位相关的短暂眩晕发作，并伴随特征性眼震。多见于老年患者，儿童中较少见，发病高峰年龄在40～60岁之间，严重影响患者生活。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析榆次人民医院2010年5月～2015年5月门诊及住院BPPV患者308例。其中男108例，女200例，年龄17～81岁，平均(56.5±12.0)岁，病程1 h～3月。潜伏期0～15 s，其中无明显潜伏期 40例(12.3%)，眩晕发作持续时间大于1 min 21 例(6.8%)，小于1 min 279例(90.6%)。主观性 BPPV患者8例(2.6%)。所有患者均表现为头位改变后出现眩晕发作，最常见的诱发姿势为起床、躺下、翻身、抬头和弯腰。所有患者均行Dix-Hallpike试验及平卧侧头试验，记录危险因素、眩晕潜伏时间及持续时间，观察复位过程中眼震变化，随访疗效。

1.2 BPPV检查方法及诊断标准

所有患者均符合中华医学会耳鼻喉学分会(2007)的诊断指南。所有患者均为头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史，根据体位试验Dix-Hallpike试验及滚转试验具有典型性特点，且具有疲劳性与潜伏性，并进一步判断受累半规管(见表1)及病变侧。所有类型BPPV眼震持续时间小于1 min为管结石，持续时间大于1 min为嵴帽结石。对于水平半规管BPPV，需根据眼震的强弱判断病变侧。对于向地性眼震，眼震较强的一侧为病变侧;对于背地性眼震，眼震较弱的一侧是病变侧。

表1 各种类型BPPV眼震特点

1.3 治疗方法

患者被确诊BPPV即可采用手法复位技术治疗，根据不同的半规管及侧别采用相应的耳石复位法。后半规管结石采用改良的Epley管石复位法或semont法(主要用于壶腹嵴顶BPPV);水平半规管BPPV向地性眼震采用Barbecue翻滚法;水平半规管壶腹嵴顶耳石症改良Barbecue手法复位;前半规管BPPV采用反向PRM复位。

门诊162例复位后，其中36例只给予复位治疗，其余126例除予复位同时口服甲磺酸倍他司汀(药品名敏使朗)，6 mg/次，3次/d，饭后口服及调控危险因素，住院患者146例均予改善微循环药物及综合调控危险因素如:高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸、贫血、偏头痛、前庭神经炎、脑干梗塞等。

2 结果

2.1 病因或危险因素

308例患者中合并高血压病212例，高同型半胱氨酸血症202例，高脂血症158例，糖尿病70例，外伤21例，偏头痛10例，贫血9例，后循环梗死6例，外科手术后4例，前庭神经炎3例，肿瘤3例，长期卧床3例，梅尼埃病2例，病前感染史2例。

2.2 根据半规管分类

308例患者中后半规管BPPV224例(72.7%)，其中单纯右侧后半规管140例(包括主观性后半管5例)，左侧后半管78例(包括主观性后半管3例)，双侧后半规管3例，右侧后半规管嵴帽结石3例。水平半规管BPPV81例(26.3%，其中单纯右侧水平半规管31例，单纯左侧水平半规管27例，右侧水平半规管嵴帽结石8例，左侧水平半规管嵴帽结石10例，混合型5例:右水平半规管合并右后半规管3例，左水平半规管合并左后半规管2例。前半规管3例(1.0%)。

2.3 治疗效果

3个月后随访，痊愈率95%，本组病例45%患者复位1次即可达到良好效果，25%患者需复位2次，25%需复位3次，5%患者复位3次以上效果仍不显著。复位过程中有26位出现严重眩晕、恶心、呕吐而暂时停止复位，予异丙嗪等对症治疗，基本情况改善后再予复位治疗后效果良好。308例患者复位过程中眼震方向始终相同者280例，复位效果良好，28例患者眼震方向发生改变，18例效果差，需根据眼震特点判断耳石确认是否移位至其他半规管复位，再次复位效果好。

2.4 辅以用药及综合调控疗效

门诊未用药36例，复发5例(13.8%)，门诊予敏使朗片口服及调控危险因素者126例，复发10例(7.9%)，146 例住院患者复发2 例(1.37%)。

3 讨论

良性位置性眩晕(BPPV)于1921年首先由Barany描述，于1952年由Dix-Hallpike进一步详述［1］。BPPV是前庭周围系统眩晕最常见的原因［2，3］，占所有眩晕患者的17% ～20%［4］。Brevern 等［5］报道其终身患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，1年发病率为0.6%。由于大多数患者在数月内能够自发缓解，这些数据可能存在低估。BPPV主要表现为随着头位变化出现短暂性眩晕发作，病因为椭圆囊中耳石脱落致半规管所致，患者发作有明显的特征性，表现为:发作性、短暂性、变位性、潜伏期、疲劳性5大特征。统计显示女性发生率高于男性，男女之比1∶2，好发于中老年，也可见于青年人。本组男女之比1∶1.8，年龄17～81岁，平均(56.5 ±12.0)岁，与文献报道［6］相当。

BPPV大多数病因不明。正常情况下，耳石脱落和吸收之间保持着动态平衡。退行性变以及内淋巴酸碱度和钙浓度变化都可以造成耳石松动碎化脱落，任何原因打破脱落和吸收之间的动态平衡，都会造成耳石脱落和吸收下降。大多数BPPV为退行性变或原发性，老年与退行性变是老年人高发的原因。另一文献报告，不明原因的BPPV高达61.9%。引起耳石脱落的因素很多，外伤、炎症、血管源性、激素作用、内耳血管痉挛、钙代谢疾病、梅尼埃病、系统性疾病如甲状腺炎，糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高血压病、卒中等均可伴发或诱发BPPV［1］。继发性BPPV中最常见的原因为外伤，占7% ～17%［7］，本组外伤21例占6.8%，与文献基本相符。本组高血压病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、糖尿病所占比例均很高，这些危险因素与BPPV关系密切，患者在这些危险因素的作用下，血管病变，前庭微结构损害，耳石松动脱落。有趣的是有后循环梗死6例，病情恢复期合并水平半规管BPPV，详细询问眩晕特点，并行诱发实验确诊BPPV，行复位治疗效果显著，考虑与后循环血液供应内耳，缺血致内耳缺血，椭圆囊斑变性，导致耳石脱落。

BPPV以后半规管受累多见，本组308例患者中后半规管BPPV224例(72.7%)，与文献报道的85% ～95%相对偏低。右后半规管发病率(45.4%)明显高于左侧(25.3%)，与文献报道(右比左1.5∶1)接近，原因不明，可能与整体人群睡眠时右侧卧位者比率高，耳石易于脱落致该侧相关。水平半规管BPPV81例(26.3%)，明显高于文献报道。须进一步扩大样本及研究。其中有8例(2.6%)主观性位置性眩晕，行复位治疗效果良好。绝大多数BPPV眩晕发作伴有眼震，称为客观性BPPV，小部分患者仅有眩晕发作而无眼震出现，称为主观性 BPPV［8］。近来报道较多。主观性BPPV不出现眼震的原因可能有:a)耳石量少或较分散，其移动引起的毛细胞兴奋程度不能诱发眼震出现或引起眼震不明显;b)眼震轻微，裸眼观察困难;c)Dix-Hallpike试验时固视抑制。

BPPV行手法复位疗效较好，尤其是半规管耳石症。其中后半规管疗效最为显著，个人认为主要与定位相对简单准确，对Epley复位手法掌握熟练相关。而水平半规管BPPV复位成功率较低，与定位有时含糊，复位时眩晕症状剧烈、持久，患者配合差相关。特别需要指出的是水平半规管壶腹嵴BPPV，既往认识不足，治疗效差，使用改良Barbecue手法后复位成功率大大提高，核心是将位于壶腹嵴半规管侧的耳石充分地进入水平半规管的前臂，然后再向健侧转使耳石回复至椭圆囊。耳石复位成功的关键个人体会是:准确定位，熟练掌握各型BPPV复位方法、技巧。复位过程中眼震观察也很重要，患者复位过程中眼震方向始终相同者，复位效果良好，表明耳石始终在远离壶腹嵴，对毛细胞刺激产生电位一致，否则，耳石有移位至其他半规管可能。

复位后是否用辅助药物一度曾有争论［9］，主要是针对有无病因。前面已对病因或相关危险因素做了简要分析。本研究资料显示:辅以用药及综合调控疗效较好，复发率相对低，亦显示BPPV的病因及危险因素亦很重要。曾有2例合并贫血患者反复复发，反复来门诊复位，在纠正贫血后，BPPV未再复发，可见去除病因或诱因的重要性。以上观点尚需进一步研究。

总之，BPPV是临床上常见的眩晕疾病，总体预后好。BPPV病因多数不明，但还是有不少有病因或诱因，需要多分析、思考，去除病因、诱因，防止复发，需要进一步研究其相关性。后半规管BPPV临床最常见，更以右耳最常见，水平半规管次之。BPPV手法复位疗效较好，壶腹嵴耳石症复位较难，需多次复位。准确定位，熟练掌握各型BPPV复位方法、技巧是复位成功的关键。

［1］田军茹.眩晕诊治［M］.1版.北京:人民卫生出版社，2015.

［2］Baloh RW，Honrubia V，Jacobson K.Benign Positional Vertigo:Clinical and Oculographic Features in 240 Cases［J］.Neurology，1987，37(3):371-378.

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［4］Epley JM，Particle Repositioning for Benign Paroxysmal Vertigo［J］.J Otolaryngol Clin North Am，1996，29(2):323-331.

［5］Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of Benign Paroxysmal Positional Vertigo:a Population Based Study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(7):710-715.

［6］Neuhauser HK，Lempert T.Vertgo:Epidemiologic Aspects［J］.Semin Neurol，2009，29(5):473-481.

［7］Motin M Keren O，Groswasseer Z，et al.Benign Paroxysmal Positional Vertigo as the Cause of Dizziness in Patients after Severe Traumatic Brain Injury:Diagnosis and Treatment［J］.Brain Inj，2005，19(9):693-697.

［8］Lee NH，Ban JH，Lee KC，et al.Begign Paroxysmal Positional Vertigo Secondary to Inner Ear Disease［J］.Otolaryngol Head Neck surg，2010，143(3):413-417.

［9］吕金美，周东伟.良性位置性眩晕是否需要辅助药物治疗［J］.中华神经内科杂志，2012，45(9):685-686.