中国城乡统筹医疗保障制度改革

张小英++黄燕++施丹

【摘要】十八届三中全会中提出整合城乡居民基本医疗保险制度，如何把握这个契机，推进医疗保险城乡统筹，实现社会保障全民覆盖，是深化医疗保障制度改革的一个重要课题。本文从建设城乡统筹医疗保障体系的重要性，实践探索及改革的关键问题，可行路径进行综述，并进行简要评价。

【关键词】城乡统筹；医疗保险；综述

【中图分类号】R19 【文献标志码】A

1998年12月，为改革公费劳保医疗制度的弊端，国务院决定建立以“低水平，广覆盖，统帐结合，双方负担”为原则的城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“城镇职工医保”）[1]。遵循“多方筹资，自愿参加”的原则，2003年国务院决定在一些地方开始新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点。2007年城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）试点工作启动，至2010 年在全国全面推开，标志着我国医疗保障体系基本覆盖城乡全体居民。但各医保制度分割运行，二元结构固化，不适应当前城镇化的进程，因而我国党的十八大报告明确提出统筹推进城乡社会保障体系建设，后在十八届三中全会中又提出整合城乡居民基本医疗保险制度。国内学者医疗保障政策研究的热点落到了统筹城乡发展，实现全民医保上，大致可归纳为以下几个方面：建设城乡统筹医疗保障体系的重要性，部分实行医保城乡统筹试点地区实践经验的总结，包括改革成效与面临的问题，医疗保险城乡统筹的可行路径。

我国城乡统筹医疗保障的重要性

长期以来城乡二元结构对我国经济、政治、文化、医疗卫生带来了巨大影响，引起社会各界广泛关注，中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定提出，根本解决城乡发展不平衡不协调的问题，必须推进城乡发展一体化。我国医疗保障多元分割独立运行的制度缺陷已成为学界的共识[2]。郑秉文（2009）列举了我国医保制度“碎片化”的种种弊端，如不利于社保制度长期建设、弱化医保基金抗风险能力等来诠释医保城乡统筹的重要性。赵湘平（2012）指出我国医疗保险城乡统筹明显跟不上经济发展城乡统筹的步伐，需要加快推进统筹，使社会保障城乡统筹的步伐与社会发展相协调，同时提出将城镇居民医保与新农合合并势在必行，且具备较成熟的统筹条件。王天鑫、韩俊江、张晓红（2013）认为我国已步入城市化的快速发展期，人口流动受户籍制度制约，当前的迫切要求是医保制度间的转移续接及实现城乡统筹。全民医保是全面建成小康社会的重要目标，推行医疗保障制度城乡统筹是完善我国基本医疗保险制度，实现全民医保的必然选择。

医疗保险制度城乡统筹的关键问题

医疗保险城乡统筹的认识不一致：学界对医疗保险城乡统筹的认识存在两种看法，一种是医保城乡统筹是大势所趋。王翔（2011）指出“城乡统筹”并非单纯的“城乡统一”，在城乡医疗水平存在较大差异的情况下，单纯统一城乡医疗保险筹资、待遇标准，可能使农村居民的利益受到侵害，而城镇居民享受到更多的利益，有悖公平性及国家提出的 “城市反哺农村”的倡导。另一种是“穷帮富”论。王东进（2012）指出“穷帮富”论是传统的价值观念，其理论以城乡居民收入水平及医疗消费水平存在差距为依据，认为城乡医保统筹后会出现逆向再分配的问题。上述的两种认识客观反应了当前我国医保制度存在的弊端，如何协调各方利益，达到公平正义是顶层制度设计者应该重视的问题。

制度整合后医疗保障体系的归属管理：我国基本医疗保险经办管理机构分割，人力资源和社会保障部管理城镇职工、城镇居民医保，而新农合则交由卫生部管理，由于医疗救助覆盖人群局限，在这里不做分析。刘海兰、何胜红、曾理斌、陈琴（2013）认为如果三种制度都由卫生部门监管，由于卫生部同时管理医疗卫生服务机构，则医保机构与医疗机构并行管理，可以更好地协调两者的关系，实现卫生资源合理配置，有效控制卫生费用过快增长。仇雨临、黄国武（2013）认为三中制度统一由人社部门管理具有其合法性和规律性，合法性表现在《中华人民共和国社会保险法》明确规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”我国医保制度运行的基本规律是“第三方”机制，人社部门统管三大医保制度有利于发挥“第三方”对医疗机构的监管作用，提高医保基金的使用效率。从以上观点可以看出，三种制度无论归属哪一方管理都存在其利弊，笔者认为三种制度统一管理，必定产生医保信息、经办管理等方面的整合问题，人社部门管理范围覆盖养老、医疗、失业、工伤和生育保险，卫生部门仅管理新农合，因而三种制度归由人社部门监管具备有效降低管理成本，提高医保系统信息化程度等方面的优势。

公平筹资、多档缴费及享受待遇等问题：筹资公平性是医保城乡统筹的重要问题，研究者大多在对某地医保城乡统筹的实践经验总结的基础上提出相应的理论。仇雨临，翟绍果（2011）认为在于公平筹资和均等收益是医疗保险城乡统筹的中心环节，确立“适度缴费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”的筹资机制，实现城乡居民在医疗卫生资源的利用及保障待遇的享受上无差异。李珍（2013）认为由于城乡居民家庭收入水平、医疗服务利用率及城乡医疗服务价格不同，医保城乡统筹后筹资水平和待遇水平的界定至关重要，并以重庆某地医保城乡统筹试点工作为例，分析了新农合和城镇居民医保整合后实行两档缴费水平和待遇水平情况下的参保率的情况，结果显示不同收入者间由低到高的再分配，城乡间农村居民向城镇居民再分配，出现农村补贴城市的逆向再分配现象。要实现医保筹资与待遇的公平性，采取多档筹资与待遇是可以参考的，如何解决逆向分配问题，笔者认为在实行统一的医保制度的同时，可适当引入补偿保险及商业保险，满足居民需求的多样性。

医疗保障城乡统筹的实践探究

目前我国有25个省份开展了医保城乡统筹工作，主要分为制度统一型、管理统一型、经办先“统”型。于瑞均（2013）对天津三年的医保城乡统筹实践经验做了总结。首先实现经管统一，将三项医保的管理归到人社部门，并实现省级统筹。随后整合城乡居民基本医疗保险，根据居民收入水平的高低设计四个筹资和待遇档次，居民自主选择缴费，同时提供政府补助。三年的实践显示居民医疗保险城乡一体化的总体成效突出，比原有分割运行的城乡二元制度优越。杨春林、刘运良（2013）对长沙市的城乡医保整合路径进行了分析。长沙市城乡医保统筹的第一步也是统一管理机构，全部交由人社部监管。采用统一缴费标准和医疗待遇，实行政府差异化补贴。认为制度、缴费标准及待遇的统一消除了城乡差别及户籍限制，使城镇居民医保与新农合很好的结合在一起，提高了居民医疗保障的公平性。徐长友（2013）研究了黑龙江省汤原县城乡统筹的医保管理体制，发现通过城乡医保管理的一体化和管理机构、服务流程、政策制度、网络平台“四个统一”的有效结合，实现了城乡医保待遇的基本平衡。上述地区的实践之所以成功除了制度本身的合理性外，地区经济及人口的影响也是关键因素，因而缺乏代表性。

医疗保险城乡统筹的整合路径

十八届三中全会中提出整合城乡居民基本医疗保险制度，顶层设计的大致方向已经清晰，关键在于如何整合，针对这一问题，学术界存在几种观点。王禄生、苗艳青（2010）认为实现“全民医保”不能一步完成，要整合多元化的医保体制，应根据各地发展的实际情况，设计出相应的发展模式，使“碎片化”的医疗保障制度得以整合。郑功成提出“三步走”的理论：第一步，公费医疗与职工医保合并为职工基本医疗保险，将个人账户纳入社会统筹，同时将城镇职工医保与新农合整合为城镇居民基本医疗保险；第二步，实现职工医保与居民医保的统一，构成区域性国民健康保险；第三，实现全国性的全民医保。李珍（2012）认为我国实现全民医保的条件尚未成熟，先阶段需重构医疗保险体系，具体做法为：短期，实现城镇“三网合一”，建成城乡独立运行的基本医疗保险体系；中期，允许城乡基本医疗保险制度二元化，尽快提高农村基本医保筹资及待遇水平；长期，当真实的城镇化率达到70%～80%时，整合城乡医疗保险制度，实现全民医保。总的来说，我国研究者对整合城乡医疗保险的思路大多遵循分阶段推进、渐进式改革的主张，但也有少数学者认为可以将三大医保统一，王红漫（2013）对辽宁、山西两个经济发展水平不同的地区进行了医保选择意愿、人口学影响及政府卫生投入调查研究，得出可将三项医保制度整合为一，实行三种保障水平，由居民自主选择参保。

通过以上对医保城乡统筹研究的文献综述，可见我国研究者已就医疗保障制度城乡统筹的重要性达成共识。但对一些关键问题，如管理体制改革、公平筹资、多档缴费及享受待遇等问题上存在分歧。随着新医改的不断推进，中国医疗保障制度研究的重心将落在制度优化上，从理论层面研究制度设计的合理性，对政策方向及其社会价值进行深入的分析，在未来医疗保障理论研究中有待加强。