心力衰竭合并房颤患者的药学监护

黄天文

【摘要】本文通过探讨临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学监护，得出结论 临床药师可为心力衰竭合并房颤患者提供药学监护服务，使患者受益。

【关键词】药学监护；心力衰竭；房颤

【中图分类号】R541 【文献标识码】B

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，合并房颤病情就更危急。治疗包括强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。通过参与心力衰竭合并房颤患者的病例，介绍抗凝强度监测、华法林剂量的调整、影响抗凝疗效的主要因素、抗心律失常药物的使用和华法林、地高辛和胺碘酮三个药物的相互作用等信息。指导患者建立自我管理模式、出院指导。

1 病例介绍

患者，女，73岁。右肾盂癌术后化疗后6年余，膀胱癌术后复发再次术后1年，全身多发转移3周期化疗后12 d。患者诉胸闷，呼吸困难，乏力，心悸，无头晕，头痛、无畏寒高热。指趾疼痛、麻木，局部红肿症状有较大好转，腰背部无疼痛。已插尿管，昨日引出尿量5800 ml。查体：T 36.7℃，P 132次/min，R 20次/min，BP 122/72 mmHg。心率132次/min，律齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余查体同前。辅助检查：K+：3.20 mmol/L，凝血功能：PT：16.00Sec，INR：1.28，D-Dimer：0.74 mg/L，肝肾心血管功能、血脂：ALB：34.20g/L，CREA：99.00 μmol/L，GFR：48.60 ml/min/1.7，血常规：RBC：2.82×1012/L，HGB：97 g/L，急查心电图：心房纤颤（室率快速型）完全性右束支传导阻滞。诊断：心律失常，房颤；心功能不全，心功能Ⅳ级。给予强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。患者病情平稳后出院。

2 药物治疗过程和药师建议

初始治疗药物见表1。

药师建议：（1）根据2008年胺碘酮指南建议：胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。负荷滴注：给药150 mg10 min滴完，再18 h给药360 mg慢滴。剩余18 h给予540 mg，保证24 h内有1000 mg的用量。提出住院患者1.2～1.8 g/d分次口服，直至总量10 g负荷量。（2）因为胺碘酮与地高辛和华法林都有相互作用，可加强相互的药理作用。建议华法林和地高辛减量使用。

3月21日患者下肢浮肿症状减轻，引出尿量2500 ml。3月22日停用呋塞米注射液改为：呋塞米片10 mg? poqd螺内酯片20 mg poqd。胺碘酮改为口服3次/d连用8 d。3月24日患者诉胸闷，呼吸困难，乏力，心悸症状好转，无头晕，头痛、无畏寒高热。INR已经接近2～3之间。明日可以停用地高辛片和低分子肝素钙注射液。3月30日患者诉无胸闷，无呼吸困难，但乏力，未诉全身皮肤黏膜出血，未见淤血瘀斑，大小便正常。28日已经停用华法林片，但凝血功能中的INR仍持续升高。应使用维生素K1 10 mg im。密切监控凝血功能INR的变化。今日改胺碘酮片0.2 g pobid。4月1日患者病情基本稳定，无不适主诉。

3 药学监护

3.1 为医师提供药学信息

3.1.1 华法林、地高辛和胺碘酮的相互作用

华法林主要由CYP2C9和CYP3A4代谢，因此很多通过肝脏CYP酶代谢的药物影响其抗凝效果[1]，应尽量避免与这些药物联合服用，如若合用则应当加强INR监测。胺碘酮可以影响地高辛的血药浓度，密切注意是否有洋地黄中毒表现。

3.1.2 华法林的作用机制和剂量调整[2]

华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。

华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内（2～3）。开始口服华法林治疗后，根据给予的药物剂量，抗凝效应往往出现在2～7 d。如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少4 d。一般没有必要给予华法林的负荷剂量。对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应该小于4～5 mg/d。在INR达到治疗范围2 d内，应该每天监测INR，然后每周监测2～3次持续1～2周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定，监测次数可减少到4周1次。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。

3.2 为患者提供出院带药用药教育

3.2.1 向患者宣传抗凝治疗及监测的重要性和必要性。

3.2.2 向患者宣传药物和食物对抗凝药物抗凝作用的影响。

3.2.3 向患者宣传出院用药常见和严重的不良反应。

4 总 结

临床药师在临床工作中起到越来越有益的作用：提高治疗效率，保障患者治疗的安全性和有效性，提高患者治疗及相关注意事项的依从性，有利于改善患者的生活质量以及出院后患者的自我管理能力。

参考文献

[1] 郑 策，梅 丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素[J].药物不良反应杂志，2007，9 （4）：256-261.

[2] 付 研，王旭东等.2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要[J].中国医药导刊，2004，6（1）：63-67.