伦理学指导下以同理心干预结合外敷通痹膏治疗膝骨性关节炎护理研究

孙建琴，陈红英，冯艳琴，穆敬平，郭俐宏

（湖北省十堰市太和医院（附属湖北医药学院）：1.骨二科；2.针灸科，湖北十堰442000）

伦理学指导下以同理心干预结合外敷通痹膏治疗膝骨性关节炎护理研究

孙建琴1，陈红英1，冯艳琴1，穆敬平2，郭俐宏2

（湖北省十堰市太和医院（附属湖北医药学院）：1.骨二科；2.针灸科，湖北十堰442000）

目的 在医学伦理学指导下以同理心干预为对策观察自制中药通痹膏外敷治疗膝骨性关节炎的临床疗效，并探讨其作用机制，为临床护理提供新的思路和方法。方法 将该院骨科2014年1月至2015年4月收治的402例膝骨性关节炎伴关节积液患者按入院先后顺序随机分为对照组和联合治疗组，每组201例。对照组采用关节腔抽液、口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗及常规护理，联合治疗组在此基础上进行关节腔抽液冲洗，外敷中药通痹膏结合同理心干预治疗。采用视觉模拟评分（VAS）、膝骨性关节炎严重指数（KOSI）作为临床观察指标进行疗效评价，分别测定治疗前后膝关节腔积液透明质酸（HA）和白介素-1β亚型（IL-1β）水平，并借此评价伦理学指导下以同理心干预结合通痹膏治疗膝骨性关节炎的疗效。结果 治疗4周后联合治疗组VAS[（2.21±0.09）分]、KOSI[（15.21±2.32）分]评分明显好转，HA[（4.39±0.45）mg/ L]、总有效率[96.52%（194/201）]明显升高、IL-1β[（28.31±2.44）μg/mL]降低，与对照组[分别为（3.90±0.24）、（25.56±3.29）分，（1.99±0.33）mg/L，88.56%（178/201），（33.50±3.17）μg/mL]比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 伦理学指导下以同理心干预结合外敷通痹膏治疗膝骨性关节炎疗效显著。作用机制可能是通痹膏吸收后可增加关节腔内HA合成、抑制IL-1β分泌，结合同理心干预更能提高患者战胜疾病的信心而具有良好的治疗作用。

伦理学； 骨关节炎，膝； 同理心干预； 通痹膏

伦理是人们理解、检验生活中道德范畴的一系列称谓[1]，而护理伦理学主要研究护士应遵守的道德范畴，并在工作实践中用伦理学理论、原则、要求指导护理工作，协调护患关系，对护理工作中的伦理问题进行讨论分析、提出可行的解决方案[2]。同理心（empathy）是指一种设身处地从他人角度体会并理解他人感觉、需要与情绪的一种人格特质，心理学称其为“共情”。在医学护理上同理心被看作是护理道德和哲学的基础部分，同理能力成为护士具备护理能力的一个基本条件[3]。护士应以同理心了解患者心理状况，采取相应护理措施，以缓解或控制患者负性情绪，贯彻整体护理并能够解决患者现存或潜在的健康问题。本文结合护士理解患者的心理感受能力，并将这种能力用于外敷中药通痹膏联合关节腔冲洗治疗膝骨性关节炎伴关节腔积液的护理干预，以促进功能恢复，提高疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年1月至2015年4月本院骨科收治的402例膝骨性关节炎伴关节积液患者随机分为对照组和联合治疗组，每组201例。对照组患者中男91例，女110例；年龄41～74岁，平均（58.7±5.21）岁；病程2.0～29.0年。联合治疗组患者中男87例，女114例；年龄44～83岁，平均（56.7±4.97）岁；病程 1.7～28.0年。402例患者均符合1995年美国风湿病协会制定的膝骨性关节炎分类标准[4]。

1．2 方法

1.2.1 疗效判定及评分方法 疗效判定标准参照文献[5]的评分方法：采用膝骨性关节炎严重指数（knee osteoarthritis severity index，KOSI）作为临床观察指标进行评分，采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评价疗效[6]。治愈：疼痛、肿胀等消失，关节活动正常；显效：疼痛、肿胀等明显减轻，评分减少大于或等于70%，关节活动不受限；有效：疼痛、肿胀等减轻，评分减少大于或等于30%～<70%，关节活动有所改善；无效：疼痛、肿胀等无明显变化，评分减少不足30%，关节活动无变化。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1．2.2 检测指标及方法 参照文献[7]采用酶标双抗体夹心酶联免疫吸附测定法检测膝关节腔积液白介素-1β亚型（Interleukin-1 beta subunit，IL-1β）水平；采用透明质酸放免试剂盒检测膝关节腔积液透明质酸（hyaluronic acid，HA）水平[8]。

1.2.3 通痹膏制作方法 药方参照文献[9]：松香50 g、土鳖虫60 g、大黄60 g、三棱50 g、生川乌100 g、樟脑60g、三七粉50 g、生草乌100 g、洋金花50 g、白胡椒50 g、马钱子100 g、乳香100 g、山奈60 g、没药100 g；磨成细末用凡士林或醋调和成面糊状，于关节冲洗后第2天将通痹膏涂抹在纱布上外敷于病变膝部，外用保鲜膜包裹固定。如无特殊不适可敷4～6 h，每天1次，7 d为1个疗程，共敷4个疗程。

1.2.4 护理措施及治疗方法

1.2.4.1 对照组 采用常规护理包括合理膳食及换药护理：（1）提供高热量、高蛋白且高钙、低脂清淡易消化饮食，多食含钾丰富的水果、蔬菜如狗肉汤、羊肉汤、坚果类、豆制品、牛奶等。避免辛辣、生冷及寒性食物。（2）换药护理，关节腔内冲洗时密切观察和记录引流液的量、颜色、性质，保证出入液量相等。冲洗液距离关节60～70cm，引流袋低于引流平面50 cm，冲洗液不可间断，快速冲洗。冲洗过程中若引流不通畅，出入量差额较大时提示有管道阻塞，可调节膝关节屈曲度。术后用弹力绑带包扎，观察穿刺针眼有无渗液及愈合情况，患膝适当制动。外敷药物时患者若有刺痒、烧灼感应停止治疗，观察皮肤有无红肿、皮疹等，给予相应处理。（3）健康教育及功能锻炼，教导患者正确使用拐杖及定期复诊，指导患者戴护膝防潮湿风寒，保护患病关节，避免再受损及活动过度，避免引起疼痛的动作。疼痛较重或关节积液严重时应制动，在疼痛能耐受的情况下鼓励患者进行踝关节屈曲背伸运动和练习股四头肌等长收缩，关节的伸屈功能和小腿内旋、外旋动作等，每天2～3次。功能锻炼可逐渐增加，以患者耐受为限。治疗方法：（1）关节腔抽液，1次/周，4次为1个疗程；（2）口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂，批号：HC20140001）0.75 g，每天2次，28 d为1个疗程。

1.2.4.2 联合治疗组 联合治疗组在对照组护理措施及治疗方法基础上进行关节腔抽液冲洗、外敷中药通痹膏结合同理心干预治疗。在对照组护理措施基础上规范护理伦理，临床护理实践中应构建规范的伦理模式，以伦理支撑护理工作。由于护理道德水平直接影响护理行为，对患者的生理、心理产生影响，甚至关系到患者的安危，并且护理工作具有一定的特殊性，护士是否能严格执行各项护理制度及流程，主要取决于护士的职业及伦理道德[10]，故规范的护理伦理是护士在执业过程中应当遵循的行为准则，在护理实践中不断总结经验，形成伦理规范来指导工作。正确的伦理道德观不可能一挥而就，其是一种深厚的文化积淀，需要一定的时间学习及培养。因此，在临床护理工作实践中应建立长效机制来促进护士形成较高的伦理素质，向护士灌输伦理道德观，加强医学伦理学知识的学习，制定伦理规范、伦理评价与患者满意度调查等指标相结合的方法促进提高其伦理知识水平，使护士形成较高的伦理素养，促使护患信任和整体护理达到较高水平。在护理实践中导入同理心护理干预：即心理护理干预，医护人员应掌握患者心理状况，以热情和蔼、真诚的态度及语言与患者沟通，建立良好的护患关系，使患者能主动倾诉病痛及烦恼，充分了解患者心理状况。帮助病友间建立良好的交往，以分散患者对疾病的注意力，调节情绪，消除不良心态。由于膝骨性关节炎病程长，患者关节僵硬、疼痛伴活动受限，严重影响患者生活质量。因此，患者容易产生烦躁、抑郁，甚至绝望心理。所以，护士对待患者应热情周到，耐心对待心情烦躁的患者。多与患者沟通，详细介绍疾病的发生、发展、转归及预后，给予患者以同情、支持与鼓励，缓解其紧张、烦躁情绪，并取得家属的关心，共同鼓励患者树立战胜疾病的信心，减轻或消除心理上的压力，提高重归生活和社会活动的信心。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表表示，采用单因素方差分析（one-way ANOVA）和Dunnett检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS、KOSI评分比较 联合治疗组治疗后VAS、KOSI评分明显降低，与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s表，分）

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s表，分）

注：与对照组同时间点比较，aP<0.05。

组别n对照组联合治疗组201 201 7.43±0.33 7.32±0.25治疗前 治疗后1周 2周 3周 4周6.99±0.30 5.64±0.26a6.11±0.31 5.01±0.22a5.38±0.27 4.47±0.18a3.90±0.24 2.21±0.09a

表2 两组患者治疗前后KOSI评分比较（±s表，分）

表2 两组患者治疗前后KOSI评分比较（±s表，分）

注：与对照组同时间点比较，aP<0.05。

组别n对照组联合治疗组25.56±3.29 15.21±2.32a201 201 56.19±7.27 55.17±7.35治疗前 治疗后1周 2周 3周 4周50.24±6.70 46.32±6.33 46.36±6.14 36.17±5.31a38.23±4.21 29.14±3.53a

2．2 两组患者临床疗效比较 联合治疗组治愈、显效例数明显高于对照组，无效例数明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2．3 两组患者治疗前后膝关节腔积液HA、IL-1β水平比较 治疗4周后两组患者HA水平均明显升高，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），联合治疗组患者HA水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）；治疗4周后两组患者IL-1β水平均明显降低，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），联合治疗组降低较对照组更加明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后膝关节腔积液HA、IL-1β水平比较（±s表）

表4 两组患者治疗前后膝关节腔积液HA、IL-1β水平比较（±s表）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组同时间点比较，bP<0.05。

组别n IL-1β（μg/mL）治疗前 治疗4周后HA（mg/L）治疗前 治疗4周后对照组联合治疗组201 201 40.29±4.37 39.21±3.50 33.50±3.17a28.31±2.44ab1.49±0.08 1.52±0.09 1.99±0.33a4.39±0.45ab

3 讨 论

膝骨性关节炎是由于滑膜关节退变、关节软骨破坏而引起的以膝关节肿胀、疼痛、僵硬、活动受限、关节积液、活动时有摩擦音为特征的慢性骨关节病[11]。中医学认为，风寒湿三气合而为痹，当膝关节滑膜受到劳损、创伤、感染等刺激后滑膜下层毛细血管扩张，毛细血管通透性增大，使关节内产生大量渗出液，出现关节积液[12]。

膝关节积液属于中医学痹证范畴，多由风寒湿邪侵袭，痰淤痹阻所致[13]。本研究发现，外敷通痹膏联合关节腔冲洗治疗膝骨性关节炎伴关节积液具有升高HA、降低IL-1β的作用。可能是通痹膏吸收后通过抑制IL-1β产生，并促使滑膜内衬β型滑膜细胞和单核吞噬细胞分泌HA使其水平增加，减轻关节软骨和滑膜的炎性反应，减少软骨细胞正常结构和功能的破坏，基质降解及骨赘的形成，延缓软骨退变从而改善关节功能，减轻关节疼痛的临床症状。而关节冲洗清除了关节内炎性细胞因子，改善了关节腔内环境，中药外敷吸收后可祛风除湿寒，活血化瘀通络，消肿止痛。

医学伦理学来源于医疗工作中的医患关系，由于患者就医时依赖医护人员的专业知识和技能，通常会将自己的部分隐私告诉医护人员，以求得医护人员的理解与信任。基于这种特殊医患关系，必然给医护人员带来一种特殊的道德义务：即将患者的利益放在首位，采取相应的行为使自己值得和保持住患者的信任，即医（护）患信任[14]。因此，需要医护人员具备高尚的伦理修养，能理解患者痛苦，同情和体谅患者及家属的心境，为患者提供优质医护服务[15]。西医认为，同理心是与生俱来的一种人格特质及人际沟通的技巧[16]，从实施方式看，同理心表现为能设身处地感受他人的情绪，理解他人的意图，并以恰当的方式表达自己的情绪与意图，同时理解与尊重患者心理感受，也是护士的一种能力。在治疗中通过对患者的临床观察与护理，作者体会到增进护患之间的沟通，积极开导患者的心理，指导患者采取正确的功能锻炼方法和贯穿全程的健康教育护理，不仅使患者掌握了疾病知识，强化和培养了自我防护能力，还增进了患者对护理工作的认可，积极、乐观地面对疾病，配合治疗，对疾病的康复具有至关重要的作用。本研究采用外敷中药通痹膏联合关节腔冲洗，并将同理心干预应用于膝骨性关节炎伴关节腔积液的护理中，取通痹膏苦辛主风寒湿痹，利关节之作用，同理心干预从情感上给予支持，提高患者战胜疾病的信心，共同达到祛湿通络、通利关节之奇效。

[1]彭美慈.护理伦理学与问题为导向学习[J].中华护理教育，2004，1（1）：23-25.

[2]崔文香，裴莲花，李明今.护理学专业伦理学教育改革的思考[J].中华护理杂志，2004，39（11）：846-847.

[3]Määttä SM.Closeness and distance in the nurse-patient relation.The relevance of Edith Stein′s concept of empathy[J]．Nurs Philos，2006，7（1）：3-10．

[4]施桂英，栗占国.关节炎诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：189.

[5]马健良，王天理.针灸配合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎合并积液的疗效观察[J].北华大学学报：自然科学版，2012，13（3）：324-326.

[6]谷国贞，秦同来.以灌洗为主综合治疗膝关节积液临床观察[J].中医正骨，2004，16（7）：33-34.

[7]刘艳平，李晓成，李引刚.制天南星对兔膝骨关节炎关节液IL-1和关节滑膜的影响[J].河南中医，2013，33（8）：1253-1255.

[8]毛滔，刘美平，毛亮.透明质酸钠配合刺络放血法治疗膝关节骨性关节炎30例[J].河南中医，2013，33（9）：1559-1560.

[9]唐瑭，陈德森，李莉，等.通痹外敷膏联合关节腔冲洗治疗膝骨性关节炎合并积液的临床研究[J].国际中医中药杂志，2014，36（3）：213-216.

[10]吴彩芹，石莉红，李静静，等．运用伦理道德理念进行护理管理的研究[J].中国医学伦理学，2012，25（6）：781-782.

[11]解纪惠，刘梅珍，崔丽芹.清痹汤治疗膝骨关节炎的VAS评分WOMAC骨关节炎指数的变化[J].河北中医药学报，2011，26（1）：16.

[12]李慧英，沈凯，孟东方.关节镜配合四妙散治疗膝关节骨性关节炎合并滑膜炎的临床研究[J].中医学报，2012，27（3）：362-364.

[13]杜彩霞.鲜石龙芮贴膝眼穴治疗膝关节积液30例[J].中医学报，2009，24（6）：100-101.

[14]钱丽荣，王伟杰，何伟文.患者知情同意在我国的困境与出路[J].中国医学伦理学，2012，25（6）：773-774．

[15]郭月霞.护理道德在基础护理中的作用[J].中国民族民间医药杂志，2010，19（19）：179．

[16]侯文红，高娜．同理心应用于临床护理工作的研究进展[J]．护理研究，2005，19（9A）：1700-1701.

Study on nursing in empathy intervention under guidance of ethics combined with external application of Tongbi Ointment for treating knee osteoarthritis

Sun Jianqin1，Chen Hongying1，Feng Yanqin1，Mu Jingping2，Guo Lihong2
（1.Second Department of Orthopedics；2.Department of Acupuncture，Affiliated Hospital of Hubei Medical College/Shiyan Municipal Taihe Hospital，Shiyan，Hubei 442000，China）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of the empathy intervention as the strategy under the guidance of medical ethics combined with external application of self-made Tongbi Ointment for treating knee osteoarthritis，and to investigate its mechanism to provide new thinking and method for clinical nursing.Methods402 patients with knee osteoarthritis complicating with hydrarthrosis in our hospital from January 2014 to April 2015 year were randomly divided into the control group and the combined treatment group according to the admission order，201 cases in each group.The control group used the articular cavity drainage，oral Glucosamine Hydrochloride Capsules and routine nursing care，while on this basis the combined treatment group was performed the articular cavity drainage and flushing，external application of Chinese medicine Tongbi Ointment combined with the empathy intervention therapy.The visual analogue scale（VAS）and index for severity of osteoarthritis（ISOA）were adopted as the clinical observation indicators for evaluating the curative effect.The levels of hyaluronic acid（HA）and interleukin-1 beta subtype（IL-1 beta）of knee articular cavity effusion were measured before and after treatment.Furthermore the curative effect was evaluated by these indexes.ResultsThe VAS and ISOA scores after 4-week treatment in the combined treatment group were significantly improved[（2.21±0.09）points and（15.21±2.32）points]，the HA level and the total effective rate were significantly increased[（4.39±0.45）mg/L，96.52%（194/201）]，and IL-1β was decreased[（28.31±2.44）μg/mL]，which in the control group were（3.90±0.24）points，（25.56±3.29）points，（1.99±0.33）mg/L，88.56%（178/201）and（33.50±3.17）μg/mL respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.ConclusionImplementing the empathy intervention under the guidance of ethics combined with external application of Tongbi Ointment has significant effect for treating knee osteoarthritis and its mechanism may be that the absorption of Tongbi Ointment may increase the HA synthesis in articular cavity，inhibit the IL-1 beta secretion，which combining with the empathy intervention can increase the patient′s more confidence to overcome the disease，thus plays a good therapeutic effect.

Ethics； Osteoarthritis，knee； Empathy intervention； Tongbi cream

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.003

A

1009-5519（2015）24-3694-03

2015-08-19）

湖北省科技厅项目（2013cfc037）。

孙建琴（1977-），女，湖北十堰人，主管护师，主要从事临床中药药理及骨科疾病护理工作；E-mail：fengyanqin163163@126.com。

郭俐宏（E-mail：FengYanqin163163@126.com）。