视网膜色素变性的视网膜感光能力的变化及其影响因素

夏小平 叶辉 刘相富

临床研究论著

视网膜色素变性的视网膜感光能力的变化及其影响因素

夏小平 叶辉 刘相富

目的探讨视网膜色素变性(RP)患者的视网膜感光能力的变化及其影响因素。方法按入选和排除标准选择RP患者33例，在初诊时及初诊(10±1)年后用Humphrey Ⅱ型自动视野计检测平均偏差(MD)，计算33例患者初诊时MD(初始MD)值和10年后MD(10年MD)值的差值以表示视网膜感光能力下降的速度，同时用“MD差值/初始MD”表示视网膜感光能力变化的速率，并观察性别、初诊时年龄、家族史及初诊时视网膜上有无色素沉着4个因素对上述速度和速率的影响。结果RP患者的10年MD值明显低于初始MD值(t=-16.25，P<0.01)，初始MD与10年MD差值的平均数为(-7.44±2.63)dB，平均每年下降(0.74±0.26)dB。性别、初诊时年龄及家族史对初始MD与10年MD的差值无明显影响。初诊时视网膜上有色素沉着的RP患者，其初始MD与10年MD的差值明显大于无色素沉着患者(t=3.67，P<0.01)。初诊时年龄≤20岁的RP患者，其“MD差值/初始MD”值明显大于>20岁患者(t=2.57，P<0.05)。结论RP患者的MD值(感光能力)平均每年下降(0.74±0.26)dB，≤20岁及视网膜上有色素沉着者下降更快。

视网膜色素变性；视野；平均偏差；视网膜感光能力

视网膜色素变性(RP)是一组遗传性视网膜变性疾病，主要病理变化为视网膜光感受器细胞广泛性进行性损害(变性),典型临床表现为夜盲、眼底三联征、视野缩小和视网膜电流图异常[1]。临床上，RP患者常向医生询问所患疾病的进展速度、病情进展的快慢受什么因素的影响等问题，医生对此却难以给出令人满意的答案，因为衡量RP进展速度的临床标准尚未确立。鉴于RP的主要临床表现之一为视野的进行性受损，而视野检查也是RP临床检查项目中结果较为稳定的项目，因此用视野检查的结果作为衡量RP病情进展的指标之一是可行的。在视野指数中，平均偏差(MD)值表示受检眼视网膜感光能力与同年龄正常人视网膜感光能力之差，可反映视网膜感光能力有无下降及下降程度，而RP患者正是因为光感受器细胞的病变才导致视网膜感光能力持续下降，因此用同一RP患者不同病程中的多个MD来反映该患者疾病的进展速度是合适的。我们总结一批RP患者10年间MD的变化，试图对上述RP病情进展速度及影响因素的问题进行初步探讨。

对象与方法

一、研究对象及分组

2002年10月至2015年2月资料较完善的RP患者33例，初诊年龄(24.58±8.92)岁。其中男18例，女15例；有家族史13例，无家族史20例；初诊时视网膜有色素沉着17例，无色素沉着16例。

二、方法

1.RP患者入选标准及观察方法

入选标准：①夜盲史；②典型眼底骨细胞样或不规则的色素沉着、视网膜血管缩窄和视盘颜色蜡黄和变淡；③全视野视网膜电图异常或无波；④视野缩窄、暗点等异常改变。初诊时凡符合上述第1项及其它3项中任1项即入选。检测入选患者初诊时双眼MD平均值(初始MD)及初诊后(10±1)年时的双眼MD平均值(10年MD)，用10年MD值减去初始MD值，得出两者之间的差值(MD差值)，作为视网膜感光能力变化速度的指标，另外分别按患者的性别、初诊时年龄(以20岁为界限)、有无家族史、初诊时眼底是否有色素沉着(以散瞳后间接眼底镜观察为准)4个因素对MD差值进行统计评价，以判断上述4个因素对RP病情进展速度和程度的影响。鉴于进入上述4个因素组的患者在初始MD方面有所不同，因此用“MD差值/初始MD”表达各组患者视网膜感光能力变化的速率。

2.RP患者排除标准

凡继发性RP患者、接受过眼球内手术的RP患者及以综合征形式出现的RP患者排除在本研究之外。

3.视野检测方法及取值方法

全自动电脑视野仪由美国加州Humphrey医疗仪器公司出品(Humphrey Ⅱ型)。受检者知晓检查方法后，先暗适应5～10 min，在自然瞳孔状态下进行检测。被检眼盯住前方黄灯，用眼睛余光感知周边部，每感知到1个白点闪烁就按一下鼠标。检测程序为30-2 SITA快速程序，采用Gaze/Blindspot监视器，固视目标为中心注视，光标为Ⅲ级白光，持续时间100 ms ,背景光亮度为31.5 asb，每一视野检测中心30°范围76个检测点。检测结束后打印结果，以结果中双眼MD(单位为dB)的平均值作为观察数据。

三、统计学处理

结 果

一、RP患者的视网膜感光能力下降速度

33例RP患者的初始MD均数为(-16.79±4.69)dB，10年MD均数为(-24.23±4.26)dB，两者比较差异有统计学意义(t=-16.25，P<0.01)。初始MD与10年MD的平均差值为(-7.44±2.63)dB，显示平均每年的视网膜感光能力下降速度为(0.74±0.26)dB。“MD差值/初始MD”为0.52±0.37，显示对这33例RP患者总体来讲10年后的视网膜感光能力大约只有10年前的一半。

二、性别、年龄、家族史、有无色素沉着对RP患者视网膜感光能力变化的影响

性别、初诊时年龄及家族史对初始MD与10年MD的差值无明显影响。初诊时视网膜上有色素沉着的RP患者，其初始MD与10年MD的差值明显大于无色素沉着患者。初诊时年龄≤20岁的RP患者，其“MD差值/初始MD”值明显大于>20岁患者，见表1。

年龄(岁)初始MD(dB)MD差值(dB)MD差值/初始MD男性(n=18)24.50±9.85-16.53±5.21-6.84±2.440.51±0.40女性(n=15)24.67±8.01-17.10±4.13-7.99±2.830.53±0.34 t值0.050.341.250.41 P值>0.05>0.05>0.05>0.05≤20岁(n=11)16.36±4.13-12.72±3.64-8.05±2.720.73±0.47>20岁(n=22)28.68±7.75-18.82±3.77-7.14±2.590.41±0.25 t值4.914.430.332.57 P值<0.01<0.01>0.05<0.05有家族史(n=13)27.54±8.39-18.36±4.41-7.65±1.860.46±0.25无家族史(n=20)22.65±8.92-15.77±4.69-7.30±3.070.56±0.43 t值1.571.590.370.76 P值>0.05>0.05>0.05>0.05有色素沉着(n=17)26.59±10.18-17.19±5.77-8.82±2.650.61±0.48无色素沉着(n=16)22.44±7.05-16.36±3.32-5.97±1.670.42±0.14 t值1.250.503.671.52 P值>0.05>0.05<0.01>0.05

讨 论

MD为受检眼所有位点上检测值与正常平均值之差的平均数，其数值不受年龄的影响，可客观定量地反映光视网膜感光能力的大小，正常MD的数值在0上下离散(-2.0～+2.0)dB[2]。RP最早的病理改变出现于视杆细胞，视杆细胞的病变和死亡常伴随着相邻视锥细胞的改变，最终视锥细胞死亡[3]。这种病变过程在视野上的反映即是视网膜感光能力的逐渐下降即MD值的下降，只是这种下降的速度及影响该速度的因素有哪些，查阅历年Medline和中国生物医学文献数据库均未见相关文献报告。没有文献报告的原因，一是可能RP的发病率本来就低至1/4 500，二是没有组织多中心观察[4]。一家医院能对几十例患者进行十多年的观察实属不易，这也是本文患者例数不多的原因。

33例RP患者的MD均数在10年期间下降(7.44±2.63) dB，平均每年下降(0.74±0.26)dB，照此速度计算，从RP发病开始，大约40年可达到-30 dB，而从临床经验可知MD为-30 dB的视野灰度图基本上是一片灰暗。33例患者的“MD差值/初始MD”为0.52±0.37，显示这些患者在这10年期间视网膜感光能力下降了一半，从而推测RP病程中MD数值可能不是以等差匀速的方式下降，而是以等比方式下降，即在发病初期下降最快，以后下降越来越慢，到最后降无可降，成为视盲。查询文献，尚无RP患者的MD每年大约下降多少数值的报告，本文的结果可以作为这方面参数的参考。由于患者的流动性，所有入选患者在10年观察期间都在不同的医院进行过RP诊治(进行过手术的患者未列入本研究中，因为手术本身可能导致MD值的下降)，但由于目前各种RP治疗方法的疗效并不确定，甚至可以忽略目前临床治疗手段的长期效果，因此上述“平均每年下降(0.74±0.26) dB”的参数用于临床RP患者的评估还是有参考价值的。

本研究结果还显示，性别对初始MD、MD差值和MD差值/初始MD三个指标无显著影响。以20岁而不是18岁作为年龄分组的界限，是因为33位RP患者中小于18岁的例数(7例)太少，如以18岁作为分组的界限进行计算可能引起统计上的很大误差。本研究结果显示，≤20岁RP患者的初始MD明显高于>20岁患者的初始MD，说明年龄越小MD值越接近正常人，其视网膜感光能力的受损程度也越轻。这2组患者在MD差值上没有显著差别，但在MD差值/初始MD指标上又差别显著，说明在统计学上2组患者10年间MD下降值相同但≤20岁的患者MD下降的程度更大(即病情发展更快)，这似乎有些矛盾，但仔细分析相关数据可以发现：①虽然2组的MD差值在统计学上没有显著差别，但≤20岁组的MD差值在绝对值上还是大于>20岁组的MD差值，说明年龄小的患者年平均丧失的MD值大于年龄大的患者年平均丧失的MD值；②之所以2组的MD差值在统计学上没有显著差别，可能是因为≤20岁组的例数(11例)较>20岁组的例数(22例)少一半导致偏差所致。总之，年龄越小MD值越接近正常人，但年龄越小其年平均丧失的MD值越多，即年龄越小视网膜感光能力下降越快。

有文献显示，有家族史(有遗传性)的RP患者的病情较无家族史(无遗传性)患者的病情严重[5]。但本研究结果显示有无家族史的RP患者在MD下降的速度方面并无显著差异，引起这种与其它文献不同结果的原因值得探讨。RP分为遗传型和散发型2种类型并且2种类型各占一半左右，散发型RP又分为无遗传性和有遗传性2种，后者预后较差[3,6]。本研究中20例无家族史患者中如由基因突变致病(有遗传性)的占多数，则说明全部33例RP患者中有家族史和将会有家族史的患者占多数，因此2组患者在MD差值方面没有显著差异就可以理解，但若20例无家族史RP患者中由其它原因致病(无遗传性)的占多数，则只能说家族史对MD下降的速度无显著影响。

RP患者的视网膜色素上皮常常从Bruch’s膜上脱离并迁徙至视网膜内层的小血管周围，破裂导致色素游离并沉积于视网膜上，压迫甚至堵塞血管导致局部血液供应减少并加速内层视网膜神经节细胞的死亡[7]。本研究中有色素沉着患者和无色素沉着患者2组人数相当，在年龄和初始MD方面差异并无统计学意义，但在MD差值方面有色素沉着组的MD下降值明显大于无色素沉着组,说明视网膜色素沉着的出现加速了视网膜感光能力的下降。在MD差值/初始MD方面，有色素沉着组的MD差值/初始MD值在绝对值上明显大于无色素沉着组，显示出与上述“视网膜色素沉着的出现加速了视网膜感光能力的下降”同样的倾向，但2组差异却无统计意义，这可能是有色素沉着组的MD差值/初始MD标准差远大于无色素沉着组所致。上述结果提示视网膜上存在色素沉着，则预示视网膜感光能力会较快地下降。

综上所述，RP患者视网膜感光能力下降速度约为每年(0.74±0.26)dB；该下降速度受年龄及视网膜色素沉着与否的影响，与性别和家族史无关。

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Changesandinfluencingfactorsofretinalphotosensitiveabilityinpatientswithretinitispigmentosa

XiaXiaoping,YeHui,LiuXiangfu.

TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630，China

ObjectiveTo investigate the variations and influencing factors of retinal photosensitive ability in patients diagnosed with retinitis pigmentosa (RP).MethodsAccording to the inclusion and exclusion criteria, 33 patients diagnosed with RP were selected in this study. The mean deviation (MD) was measured by the Humphrey II automatic perimeter upon the first visit and (10±1)years after the first visit. The difference value of MD between twice measurements was calculated to reflect the decreasing speed of retinal photosensitivity. The value of MD difference value/initial MD was used to indicate the changing speed of retinal photosensitivity. The effect of gender, age of the first visit, the family history, and the presence/absence of retinal pigmentation during the first visit upon the changing speed in the retinal photosensitivity was analyzed.ResultsThe MD at 10 years after the first visit was significantly lower compared with that upon the first visit (t=-16.25,P<0.01). The mean difference value of MD between twice measurements was(-7.44±2.63)dB and declined by (0.74±0.26) dB each year. Gender, age upon the first visit and the family history exerted no evident effect upon the difference value of MD between twice measurements. However, the difference value of MD in patients with retinal pigmentation upon the first visit was significantly higher than that in their counterparts without retinal pigmentation (t=3.67,P<0.01). The value of MD difference value/initial MD in patients aged ≤ 20 years upon the first visit was considerably higher compared with that in those aged > 20 years (t=2.57,P<0.05).ConclusionsThe MD value (photosensitive ability) in RP patients decreased by (0.74±0.26) dB on average every year and declined faster in patients aged ≤ 20 years and with retinal pigmentation.

Retinitis pigmentosa; Visual field; Mean deviation; Retinal photosensitive ability

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.012

510630 广州，中山大学附属第三医院

2015-05-06) (本文编辑：杨江瑜)