儿童及青少年代谢综合征的健康管理

芮秋琴 施长春

述 评

儿童及青少年代谢综合征的健康管理

芮秋琴 施长春

近年来，代谢综合征(MS)在儿童及青少年中的发病率不断攀升，MS患儿伴有各种代谢异常包括糖耐量异常、脂代谢异常、高血压等，使其生长发育及生活质量受到严重影响。研究显示，儿童及青少年期的MS与成年后的代谢异常密切相关。该文主要针对儿童及青少年MS的定义及诊断标准、健康管理概念及国内外发展现状进行介绍，并对儿童及青少年MS健康管理的未来进行了展望。

代谢综合征；肥胖；健康管理；儿童；青少年

代谢综合征(MS)是指多种代谢异常在同一个体聚集的病理状态,其各组分和肥胖显著相关[1-2]。MS患者胰岛素抵抗、高胰岛素血症、空腹血糖受损发生率高[3]。有研究显示，MS会显著增加心血管疾病发病风险、心血管疾病致死风险、总死亡风险[4]。随着人民生活水平的日益提高，由营养过剩导致的儿童及青少年肥胖的发病率快速增长,其MS发病率也随之增高，这严重危害了儿童及青少年的身心健康，已成为日趋严重的公共卫生问题，不容忽视。

一、MS的定义及诊断标准

1988年，美国Reaven首先提出了X综合征 (Syndrome X )的概念，指在同一个体身上发生葡萄糖耐受不良、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)升高、HDL-C降低、高血压等一系列代谢异常，并指出这些代谢异常均继发于胰岛素抵抗之后[5]。1998年WHO专家组正式提出了MS的定义和诊断标准，此后，许多国家地区均对此定义和诊断标准进行了更新，但有关儿童及青少年MS相关标准的提出则较晚。

1.国际糖尿病联盟(IDF)有关儿童及青少年的MS标准

2007年，IDF在2005年成人MS全球标准的基础上，提出了针对儿童及青少年的首个MS全球统一标准(MS-IDF 2007)，根据年龄，6岁以下儿童被排除在定义外。6～10岁不建议诊断MS。6～10岁肥胖，腰围≥P90，建议减肥；有MS、2型糖尿病等家族史者建议采取干预措施；10～16岁肥胖，腰围≥P90，且同时至少具备下列2项为MS：①空腹血糖≥5.6 mmol/L或已是2型糖尿病；②收缩压≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥85 mm Hg；③HDL-C<1.03 mmol/L；④甘油三酯≥1.70 mmol/L。16岁以上者的标准与成人相同。

2.中华医学会有关MS的标准

2012年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、心血管学组以及儿童保健学组以MS-IDF 2007为导向，并参考美国儿科学会的指标，共同提出了MS-CHN 2012标准[6]。根据年龄，小于10岁年龄段儿童不宜诊断MS。年龄等于或大于10岁，腰围≥P90，并同时具备至少下列2项者为MS：①高血糖，包括空腹血糖受损(IFG)、空腹血糖≥5.6 mmol/L或糖耐量受损(IGT)；口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥7.8 mmol/L，但<11.1 mmol/L；或有2型糖尿病。②高血压，包括收缩压≥P95或舒张压≥P95。③HDL-C<1.03 mmol/L或高非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)≥3.76 mmol/L。④甘油三酯≥1.47 mmol/L。

3.两种定义和标准的对比

以上两种关于儿童及青少年MS的定义和标准均把腰围作为先决条件，强调了中心性肥胖的重要性，但指标切点不同，结果也存在差异。陈联军等[7]对93例10～16岁肥胖儿童及青少年的住院资料进行分析，发现两种定义诊断MS的一致性较好，对各组分异常率的诊断一致性由高到低依次为中心性肥胖、高甘油三酯血症、高血糖、胆固醇代谢异常、高血压，而MS-CHN 2012对高血压、高血糖、高non-HDL-C血症的敏感度较高，能较早发现胰岛素抵抗和早期血管病变。

4.其他定义和标准

除MS-IDF 2007和MS-CHN 2012外，国际上尚有几十种有关MS的定义和诊断标准，Cook标准是其中之一，Cook在对美国第3次国家健康与营养调查(NHANESⅢ，1988～1994年)中12～19岁的儿童及青少年的数据进行分析，参照成人定义及美国儿童血压标准、美国国家胆固醇教育计划(NCEP)儿童血脂异常诊断标准等，制定了该定义及诊断标准[8]。Cook认为至少具备以下3项指标方可诊断为MS：①腹型肥胖(腰围≥P90)；②高血压(血压≥P90)；③ HDL-C≤1.03 mmol/L；④甘油三酯≥1.24 mmol/L；⑤空腹血糖升高，此定义和标准多次被国内外学者运用，可见它的信度和效度较高。

二、健康管理的概念及国内外发展现状

1.健康管理概念

早在2 000多年前，我国《黄帝内经》中记载：“圣人不治已病治未病”，这是我国健康管理的萌芽。现代的健康管理是一个外来词，最初的直译为健康保持，引申含义为带有综合管理模式的医疗服务解决方案，后加入中国管理学特色词汇，被翻译为健康管理[9]。 广义的健康管理包括疾病预防、临床诊疗、康复保健等应用医学的各个方面[10]。《健康管理师》培训教材中的相关定义是：“健康管理是对个体或群体的健康进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康风险因素进行干预的全面过程。”健康管理普遍被认为是一个健康检测、评估和干预的过程，从而达到保持健康的目的。

2.国外发展现状

美国是最早实行健康管理的国家，1929年洛杉矶成立了健康维护组织(HMO)，1971年尼克松总统为HMO立法。美国的健康管理是以群体为主体的服务，有医疗保障系统的依托与支持，实施是从政府到社区，从医疗保险、医疗服务机构、健康管理组织到雇主、员工，从患者到医务人员，人人参与健康管理[11]。日本健康管理开始于1959年，最早是于八千穗村建立了人手一本的健康手册，并定期随访，这一举措使全村的卫生状况、居民的健康水平得到明显改善。20世纪80年代后，日本的健康管理已经稳步发展，政府颁布了健康管理法规，政府与民间组织联合对全民进行健康管理[12]。在日本，健康管理的内容包括健康调查、健康体检、体检后评估(包括个体评估和群体评估)和帮助、健康增进活动、健康教育[13]。日本的平均寿命位居全球第一，这与健康管理密切相关。

3.国内发展现状

健康管理在中国的发展只有十几年，但是发展比较迅速。2001年国内第1家健康管理公司注册；2005年，健康管理师职业被列入职业目录；此后中华医学会成立健康管理学分会；《中华健康管理学杂志》也于2007年创刊发行； 2011年，杭州师范大学成立了国内首家健康管理学院。然而，中国健康管理的水平与国外依然相距甚远，政府扶持力度不够，理论研究相对落后，从业人员素质参差不齐，民众健康观念薄弱等制约了健康管理前进的脚步。目前，健康管理主要依赖于以下从业机构：①综合性医院的体检中心(健康管理中心)；②健康管理公司，多为体检公司；③社区医疗机构。从业机构服务内容不尽相同，主要提供体检、慢性疾病的管理等，效果也不能立竿见影，大部分民众对健康管理持怀疑态度。

三、儿童及青少年MS的健康管理现状

MS是一种慢性非传染性疾病，MS患者需要接受长期监测与定期检测，需要专业的健康指导与行为干预，这就有赖于健康管理以真正达到“未病先防、既病防变”。

1.儿童及青少年MS的监测与评估手段

1.1人体参数的监测与评估手段

目前用于监测儿童及青少年MS的常用指标为身高、体质量、 腰围、血压。受试者清晨空腹脱鞋，着单衣，测定身高、体质量、腰围；并采用立式水银柱血压计，测量右上臂肱动脉血压，连续测2次取平均值；BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，腰高比=腰围(cm)/身高(cm)。将所测量的参数与正常值进行比较。

1.2生化指标的监测与评估手段

儿童及青少年MS的发生、发展情况均需通过临床指标来检测，主要指标有血糖、胰岛素、血脂等。所有受试者均行标准口服糖耐量试验，于清晨抽取空腹静脉血标本，口服葡萄糖1.75 g/ kg(最大量不超过 75 g)，3～5 min内服完，随后在0.5、1、2、3 h分别采血测血糖及胰岛素水平。其中空腹血标本用来检测空腹血糖、空腹胰岛素、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C。将所测得的结果与诊断标准进行比对。

2.儿童及青少年MS的干预模式

对于儿童及青少年MS，目前尚缺乏有效的治疗方案，仅在超体质量和肥胖儿童中进行干预和控制，人们一般认为，运动加饮食治疗是减肥最有效的手段，但这种方法依赖于人的主动性与积极性，需要长期坚持[14]。国内外学者们主要是以学校、家庭以及专业医疗机构为基础对此类患儿展开干预，改善其生活方式，包括调整饮食、增强运动等以达到减肥的目的，改善各项临床指标的方案不尽相同，时间长短不一。

2.1基于学校的干预模式

学校是儿童及青少年学习和成长的主要场所，学生在老师的监督下及同学的影响下，其活动更加容易被调控，对他们在学校的行为进行干预可以起到良好的效果。

林深婷等[15]对北京市1 564名小学生进行研究，对3所学校的学生进行运动干预，对3所学校的学生进行膳食干预，2所为对照学校不接受干预。结果显示，与对照者相比，膳食干预非肥胖(包括非超体质量与超体质量)小学生MS的发病率较低(10.6%vs.4.6%)；运动干预的结果则不显著，且MS发病率呈上升趋势。

基于学校的干预可以是单独的饮食干预或者运动干预，也可以是综合性干预。Elizondo-Montemayor等[16]在墨西哥选取了96例超体质量/肥胖儿童进行研究，由营养师制定饮食和运动计划，包括管理膳食、监测体质量、控制运动和上网时间。10个月后，32%的超体质量儿童体质量达到了正常水平，24%的肥胖儿童体质量达到了超体质量水平。参加调查的儿童中19%有高血压，经干预后血压均恢复至正常水平，高甘油三酯者百分率从64%下降到35%，低HDL-C者百分率从60%下降到41%。综合性干预不仅能获得显著效果，而且增强了患儿健康生活意识，也增加其父母对健康危险因素的认识，这些均是行为调整和减肥的关键步骤。

2.2基于家庭的干预模式

儿童及青少年在生长发育期间，家庭对其成长起举足轻重的作用，从家庭因素着手，对家长进行健康教育、疾病宣传，让其对孩子的生活方式和饮食习惯作出调整，能取得一定成效。

国外在此领域的研究较为成熟，Kalarchian等[17]对192例超体质量和肥胖(BMI≥P97)儿童进行随机对照实验，干预组的计划为0～6个月安排20次会谈， 6～12个月组则安排3次会谈和3次电话访谈，12～18个月组不接触。具体的干预措施包括提供食谱、增加体力活动、减少久坐行为。研究结果表明，在6个月时，干预组总体体质量下降7.58%，较6～12个月组低0.66%。而且在6个月中，参与程度较高、经济状况较好、家长BMI降低较多的家庭，孩子的BMI也会明显降低。

中国关于家庭式干预的研究开展不多，甚少有具体的文献资料。葛赛等[18]采用Meta分析评价了家庭干预对儿童肥胖的治疗效果，结果显示，家庭干预可以降低儿童肥胖者的BMI、体质量、血压、超体质量百分比，与无干预组儿童比较差异具有统计学意义，而与只干预儿童组的疗效相比无显著差异。

2.3基于医疗机构的干预模式

具有肥胖或者出现代谢异常的儿童及青少年，在体检或出现病理表现后，均需接受专业的医疗团队对其进行动态监测和科学管理。

我国综合性医院等医疗机构以治疗疾病为主，因此我国有关医疗机构的干预研究以小样本、小范围为特点，胡国庆[19]对社区的32名儿童及青少年进行健康教育、饮食调整以及体育运动相结合的综合性干预，于6个月和1年后测量他们的身高、体质量、腰围、皮脂厚度等指标，发现干预的效果好，且时间越久效果越好。

中国社区的软、硬件设施较国外落后，国外的社区拥有更加便捷的医疗资源和完善的服务。Smith等[20]在英国的37个社区中对440例超体质量和肥胖儿童进行了10周的干预治疗，具体措施包括改善饮食、营养教育和调整生活方式。结果显示，经干预后，这些儿童的BMI和腰围均有改善。因此，积极关注超体质量和肥胖儿童的体质量动态、饮食状况以及活动水平，对其肥胖的管理是行之有效的。

Reinehr等[21]对288例肥胖儿童及青少年进行门诊干预，主要措施有物理运动、营养教育以及心理护理，另186例肥胖儿童及青少年作为对照组。结果显示，前者的MS各组分指标较干预前改善；而对照组的舒张压和腰围则明显升高。由此可见，在专业团队指导下行综合性干预对儿童及青少年MS的治疗确实有效。

四、儿童及青少年MS健康管理的未来展望

1.儿童及青少年MS定义和诊断标准的统一

就目前而言，全球有关儿童MS的定义和诊断标准尚未统一，各国的诊断标准不同，无法统计确切的发病率和病死率。MS-IDF 2007诊断标准存在指标不灵敏，高血压值单一等缺陷，而且各国人种和体质均存在差异。而MS-CHN 2012仅适用于中国儿童及青少年，尚未得到全球认可。因此，制定全球性的统一定义和诊断标准对儿童及青少年MS的健康管理迫在眉睫。

2.儿童及青少年MS的科学干预方案

从儿童及青少年MS的治疗现状来看，长期的综合性干预是有效的，而中医“治未病”思想值得推广，应以“未病先防，既病防变”为目标。现行的干预方案无论是基于学校、家庭或者是医疗机构均以改变生活方式包括调整饮食、加强运动等为主，方法单一，因此制定科学的系统的干预方案是亟需解决的。

现行的生活方式使儿童及青少年的MS发病率以压倒性的趋势增长，对其身心造成了不可逆的损害。儿童及青少年是我们未来的希望，终将承担建设明天的重任，因此，使其拥有强健的体魄是社会赋予医务工作者们的重要使命，我们需要积极地开展儿童及青少年MS的相关研究。

[1]米杰，陈芳芳.儿童代谢综合征的研究：过去、现在和未来. 中国儿童保健杂志，2012，20(11):961-978.

[2]Chen F，Wang Y，Shan X，Cheng H，Hou D，Zhao X，Wang T，Zhao D，Mi J. Association between childhood obesity and metabolic syndrome: evidence from a large sample of Chinese children and adolescents. PLoS One，2012，7(10):e47380.

[3]巴宏军，陈红珊，李燕虹，杜敏联，苏喆，马华梅，陈秋莉，古玉芬. 肥胖儿童代谢综合征临床特征及其代谢异常情况分析.中国儿童保健杂志，2014，2(3):304-307.

[4]马军.儿童代谢综合征研究进展.中国儿童保健杂志，2013，21(5):452-455.

[5]de Lemos JA, Neeland IJ. Separating the VAT From the FAT:new insights into the cardiometabolic risks of obesity. JACC: Cardiovasc Imaging，2014,7(12):1236-1238.

[6]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组.中国儿童青少年代谢综合征定义和防治建议.中华儿科杂志，2012，50(6):420-422.

[7]陈联辉，梁黎，傅君芬，朱伟芬，王春林，黄轲，方燕兰，陈雪峰.两种儿童青少年代谢综合征定义的临床应用比较.浙江大学学报，2013，42(4):375-395.

[8]于冬梅，赵丽云，马冠生，朴建华，张坚，胡晓琪，付萍. 7～17 岁超重肥胖儿童青少年代谢综合征流行现况. 卫生研究，2012,41(3)：410-413.

[9]莫轶晖，许友慧，陈明达.以中医治未病思想为核心的健康管理模式初探.中国社区医生，2015,31(4)：15-157.

[10]唐婵，王芳，张敏，唐飘，蒋慧.健康管理模式研究进展. 当代护士(学术版),2014,(3)：13-15.

[11]张晓燕，唐世琪，梁倩君.美国健康管理模式对我国健康管理的启示.中华健康管理学杂志，2010，4(5)：315-317.

[12]张骞.日本：健康管理是长寿秘诀.中国卫生，2013(6)：42-43.

[13]符美玲，冯泽永，陈少春.发达国家健康管理经验对我们的启示.中国卫生事业管理，2011(3)：233-236.

[14]朱路，李华荣.智能减肥：肥胖疫苗的研究.新医学，2014，45(7)：431-434.

[15]林深婷，许志远，王晶晶，李百惠，裴正存，王海俊，马军.运动和膳食干预对儿童代谢综合征的影响.中华流行病学杂志，2012，33(2)：135-139.

[16]Elizondo-Montemayor L，Gutierrez NG，Moreno DM，Martinez U，Tamargo D，Trevino M. School-based individualised lifestyle intervention decreases obesity and the metabolic syndrome in Mexican children. J Hum Nutr Diet，2013，26(10)：82-89.

[17]Kalarchian MA，Levine MD，Arslanian SA， Ewing LJ，Houck PR，Cheng Y，Ringham RM，Sheets CA，Marcus MD. Family-based treatment of severe pediatric obesity: randomized，controlled trial.Pediatrics，2009，12(4)：1060-1069.

[18]葛赛，田宏亮，甄东户，苟亚妮，田红岩，刘晓燕，田金徽.家庭干预对儿童肥胖治疗效果的Meta分析.循证医学，2011，11(5)：294-300.

[19]胡国庆.社区学龄儿童肥胖干预研究.中国现代医生，2012，50(20)：100-101.

[20]Smith LR，Chadwick P，Radley D，Kolotourou M，Gammon CS，Rosborough J，Sacher PM. Assessing the short-term outcomes of a community-based intervention for overweight and obese children:The MEND 5-7 programme. BMJ Open，2013，3(5)：1-7.

[21]Reinehr T，Kleber M， Toschke AM.Lifestyle intervention in obese children is associated with a decrease of the metabolic syndrome prevalence. Atherosclerosis, 2009，207(1)：174-180.

Healthmanagementofmetabolicsyndromeinchildrenandadolescents

RuiQiuqin,ShiChangchun.

SchoolofMedicine,HangzhouNormalUniversity,Hangzhou310036,China

,ShiChangchun，E-mail：shicc1961@163.com

In recent years, the incidence of metabolic syndrome (MS) has been constantly increasing in children and adolescents. The MS children can be accompanied by different metabolic abnormalities including abnormal glucose tolerance, dyslipidemia and hypertension, etc, which severely affect the growth, development and quality of life in the affected children. Previous research revealed that the incidence of MS during childhood was closely correlated with the status of MS during adulthood. This article mainly highlights the definition and diagnostic criteria of MS in children and adolescents, concept and progress of health management at home and abroad，and forecasts the prospect of health management of MS children and adolescents.

Metabolic syndrome; Obesity;Health management;Childern; Adolescent

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.001

310036 杭州，杭州师范大学医学院

，施长春，E-mail:shicc1961@163.com

2015-03-31) (本文编辑：洪悦民)

施长春，儿科学教授、主任医师、硕士研究生导师。历任金华市人民医院(金华职业技术学院附属医院)院长，金华职业技术学院党委委员兼金华职业技术学院医学院院长、杭州师范大学医学部执行主任、杭州师范大学医学院副院长。1982年12月毕业于浙江医科大学，此后一直从事儿科临床医疗、医院管理和医学教育工作。在临床上擅长小儿哮喘、性早熟、矮小症、肥胖症等生长发育问题的诊治。当选为中国中西医结合学会儿科分会常务委员，浙江省医学会理事、儿科学分会常务委员、儿科遗传代谢内分泌学组副组长，浙江省医学会医学教育分会委员，浙江省中西医结合学会儿科学分会副主任委员，浙江省微量元素与健康学会副理事长，浙江省生物医药学会副理事长。先后获得过浙江省优秀团干、金华市“十大杰出青年”、金华市名医、金华市中青年科技拔尖人才、浙江省优秀院长等荣誉称号。2004年入选浙江省“新世纪151人才工程”第二层次培养人员。主持国家精品课程和省自然科学基金、省科技计划、省医药卫生创新基金、市科技创新基金资助项目等10多项，参与国家自然科学基金、国家十一五科技支撑计划重点项目。获得了国家发明专利2项、实用新型专利1项、浙江省科技进步二等奖1项、浙江省中医药科技创新成果奖和市科技创新成果奖等厅局级奖励8项。在国内外核心刊物上发表论文30多篇。