心脏外科手术患者术后精神障碍相关因素分析及护理探究

梁晶晶

首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029

目前，治疗心脏外科疾病的各种方法中，手术仍是重要的手段。虽然手术在治疗疾病方面的效果明显，但其造成的创伤却可导致神经内分泌异常,从而引起不同程度的人体生理功能紊乱。随着经济社会的发展，我国人口结构老年化越来越明显，老年患者实施心脏手术的数量不断增加。由于广泛的开展复杂的心脏手术，导致手术后出现的并发症也越来越多，其中最常见且比较严重的并发症就是精神障碍[1]。心脏外科手术后，术前精神正常的患者出现的大脑精神功能活动的障碍是生理、心理及社会等多种因素综合作用的结果[2]。其临床上表现为不同程度的行为障碍、认知障碍、情感障碍和意志障碍。目前，临床医生对此已经产生高度关注。手术后发生的精神障碍一方面会使治疗更加困难；另一方面也会不同程度的使患者的住院时间延长、住院医疗费用增加，严重影响患者愈后及生存质量[3]。该研究旨在探讨分析术后患者精神障碍发生的可能病因和诱因，以在术前、术中、术后采取针对性预防和护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取70例自2012年3月—2015年3月在该院接受心脏外科体外循环手术的患者作为研究对象，其中男性患者46例，女性患者24例，年龄范围为56～72 岁，平均年龄为（61.3±3.4）岁，在手术前，所有的研究对象均被排除没有精神类疾病史和其他严重的系统障碍性疾病。所有患者开展的手术类型有：二尖瓣膜置换术、心脏黏液瘤摘除术、冠状动脉搭桥术、室间隔缺损修补术。采用随机数字表的方法将研究对象分为对照组（35例）和干预组（35例）。对照组男性患者24例，女性患者11例，年龄范围为57～72岁，平均年龄为（60.8±2.9）岁，进行二尖瓣膜置换术10例、心脏黏液瘤摘除术8例、冠状动脉搭桥术9例、室间隔缺损修补术8例。观察组男性患者22例，女性患者13例，年龄范围为56～71岁，平均年龄为（61.7±3.6）岁，进行二尖瓣膜置换术9例、心脏黏液瘤摘除术9例、冠状动脉搭桥术10例、室间隔缺损修补术7例。两组患者在性别、年龄、手术类型等方面均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组的研究对象在心脏围手术期进行常规的心理、基础护理和并发症护理，向患者讲述该病的治疗方法和治疗成功案例，树立患者战胜疾病的信心，对患者的各项生命体征进行监测，保持安静舒适整洁的病房环境，注意患者的饮食护理，做好急性肾功能衰竭、呼吸功能不全、精神障碍、心率失常、感染等术后并发症的预防和护理。干预组的研究对象则在对照组采取的护理措施的基础上针对术前、术中、术后分别采取相对应的护理干预措施。具体护理干预措施如下。

1.2.1 术前护理

①术前患者状况评估。手术开始前，护理人员应对患者的疾病状况、家庭情况、文化程度、生活习性、个性特征等进行充分的了解，从而获取足够的信息去安抚患者。并评估患者的心理，按照患者拥有的精神状态运用焦虑（SAS）、抑郁（SDS）量表简易评估患者的认知功能，以对患者手术开始前的心理应激情况进行评价[4]。根据测评结果，对心功能较差的患者，应做好手术前的相关准备；对心功能不全的患者应给予强心、利尿等预防性措施。患者手术前的饮食应该是易于消化的，例如高蛋白、高热量、低脂、低盐的食物。

②术前心理护理。手术开始前，护理人员应运用鼓励和安慰性的语言与患者进行沟通交流，减少或避免给患者造成心理压力，并对患者用积极的话语进行鼓励，使患者能够获得愉快、温暖的心情。在对患者进行鼓励的同时，也应采取一定的措施对家属进行安抚，稳定家属的情绪，彼此之间建立起护患信任的良好关系。运用安慰性的言语对患者讲解手术及麻醉的具体操作方法、手术室及监护室的环境、手术结束后在监护的过程中可能会发生的某些问题，以及手术结束后可能会有那些并发症发生，对于情绪障碍或过度紧张的患者，为消除其恐惧、紧张的心理应进行相应的心理咨询访谈。对于抑郁、焦虑的患者可给予适当的抗焦虑类药物进行辅助治疗[5]。平时主要进行脑力劳动的患者，虽然他们的外观看起来很平静但是他们的内心是非常困扰复杂的，有着强烈的反差，对此类患者，我们在护理的过程中应对其进行详细的讲解手术采用何种方式麻醉、手术的安全性、手术能够达到的效果及预后，并以成功的病例为范本向患者详细的介绍该种疾病，增强患者的自信心，从而能够有效的避免发生精神障碍。

1.2.2 术中护理 在手术进行的过程中应注意对患者的脑功能加强保护，要保证有足够的血流灌注量[6]。尽量采取措施缩短体外循环的时间，保证患者的灌注压维持在适宜、平稳的水平。为有效防止微气泡和微颗粒栓塞的形成，手术过程中应采用微栓过滤器进行过滤并进行彻底的排气，从而避免过度稀释血液及导致中心静脉压的过度升高。手术过程中也应该采取各种措施维持患者体内酸碱及电解质的平衡[7]。

1.2.3 术后护理 手术结束后应对患者进行连续性的心电监护，对其生命体征发生的变化及精神和意识状态进行密切的观察，并采取各种预防性措施来保证各种管道的畅通。及时判断意识清醒的患者有无异常的情况，并告知手术已经结束，目前正在接受监护治疗。倘若患者此时无法准确的用言语进行表达，则通过手术前和患者沟通好的手语与其进行沟通交流。沟通交流应该是必要的、有效的，并给予患者适时的鼓励。对精神障碍患者的需求应采取各种措施尽量的满足，以避免不良情绪的发生。若发现患者的情绪不稳定，情况严重时应给予约束带进行约束。尽量采取措施为患者提供恒温、安静的良好环境，护理人员在走路、讲话、开关门时都要做到“轻”[8]。监护仪器的音量调到最低。合理安排病室的光线、湿度和温度，保证患者的健康能够在舒适的环境中恢复[9]。

1.3 评价指标

手术结束后的12 h～7 d内，对两组研究对象要进行严密的观察并比较分析术后的精神状态。应用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评价对照组和干预组研究对象的行抑郁及焦虑状态。

1.4 统计方法

该研究数据采用SPSS11.7软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组和干预组研究对象手术后出现焦虑、抑郁、谵妄、神经衰弱、精神分裂等精神障碍为10例和3例，精神障碍的发生率分别为28.57%、8.57%，经统计分析比较两组的差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预组和对照组患者术后出现精神障碍情况比较

3 讨论

从该研究结果可看出心脏外科手术术后经过常规护理出现精神障碍的患者占28.57%，主要有焦虑、抑郁、谵妄、精神衰弱和精神分裂等，该研究的对照组35例中出现抑郁和谵妄的患者分别出现了3例，所占比例较高。引起这些精神障碍的原因有很多。

第一是经济、家庭和患者的心理因素。对于经济条件不好的家庭，各方面不能给予患者足够的支持，脾气暴躁的患者就容易拒绝治疗，严重者离院出走。大多数患者在精神上缺少家庭的关怀，使得他们心里产生巨大的孤独感。到医院后，不适应环境和患者性格孤僻很容易使患者产生心理障碍。手术开始前，病情危重的患者往往有极度绝望的心理，怀疑手术治疗不能有效，手术结束后又进入ICU这种特殊病室环境进一步治疗，使得患者极易产生严重的恐惧、焦虑、抑郁、谵妄等心理，最终导致精神障碍的发生。

第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年龄阶段及生理特点，老年患者的各脏器功能尤其以肾上腺皮质功能下降明显，因而不能很好的应对各种手术所造成的创伤。同时因为患者本身的糖尿病、高血压、动脉硬化等各种原发病的存在，使得手术的危险性大大增加，导致患者精神障碍的发生率也随之升高。

第三是手术和药物因素。心脏外科的手术一般情况下均是大型的手术，手术时间通常很长，手术创伤很大，患者在手术后都会处于高度应激的状态，这些都会导致患者在手术后出现精神障碍的相关症状。另外，在进行心脏手术时，都要应用体外循环，此时血压及灌注压都很低、血液被稀释，这些均会导致大脑缺氧缺血而引起精神症状。研究发现[10]，手术进行的时间越长，手术造成的创伤越大，术后发生精神障碍的机率就会越高。手术开始前针及麻醉药的应用会造成术后精神障碍的发生。研究发现[11]，极低的麻醉药物残余即可对神经系统的功能产生重要的影响，多种麻醉药物使用，均可使患者在手术后发生不同程度的精神症状。另外，在手术开始前，大部分心脏手术的患者都会长时间服用对心脏功能有良好改善的药物，如硝普钠等。药物的不良反应通常会导致患者出现不同程度的精神障碍。

第四是环境因素。进行心脏手术的患者，手术后的复苏通常是在ICU中进行的，病房中都配备先进和复杂的监护仪及各种急救器械，患者被包围在各种监护仪及医疗器械之中。发生术后精神障碍的重要诱因之一就是ICU中的环境。研究表明[12]，ICU病房术后精神障碍的发生率是普通病房的2～6倍。进行心脏外科手术的患者，都要在手术台上经过很长的时间，因此手术结束后，患者需要得到安静的休息，然而监护室中的各种声音，包括仪器声、报警声、医护人员的繁忙工作声、周围患者的呻吟声、甚至谈话声等，这些因素都是诱发患者心理障碍的重要原因，导致患者在这种环境中会产生紧张心理，压力和焦虑感升高，从而引起术后精神障碍的发生。

对于要实施心脏外科手术的患者以上容易出现的问题，该研究在常规护理的基础上采用了护理干预，在术前、术中、术后分别进行有针对性的护理干预措施，使患者术后精神障碍的发生率仅为8.57%，与已报道[13-14]的术后常规护理出现精神障碍12.69%，18.54%和该研究28.57%的发生率相比较，精神障碍的出现大大降低，这说明护理干预能够显著降低患者手术后发生精神障碍的机率，值得在临床上进一步的应用和推广。

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