经皮椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症

童 迅，秦小虎，孙凌梅，吕 客，彭文娟，宋一平

·临床研究·

经皮椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症

童 迅，秦小虎，孙凌梅，吕 客，彭文娟，宋一平

（解放军第97医院疼痛康复科，江苏 徐州 221004）

目的 探讨经皮椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 2012－10－2013－12对150例腰椎间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜下微创治疗。疗效评定依据视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS），功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）和Macnab腰腿痛评定标准。结果 随访3～18个月，平均6个月。下肢神经痛VAS评分术前（5.6±1.1）分，术后1周（2.0±0.5）分，术后3个月（0.7±0.3）分，手术前后结果差异有统计学意义（P＜0.05）；ODI评分术前（63.5±13.3）分，术后1周（20.4±5.4）分，术后3月（15.1±3.6）分，手术前后结果差异有统计学意义（P＜0.05）；Macnab腰腿痛评定标准结果为优109例，良27例，可12例，差2例，优良率90.7%。结论 经皮椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症对脊柱稳定性破坏小，近期效果优良，是治疗腰椎间盘突出症的优选术式。

腰椎间盘突出症；微创治疗；内窥镜

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，其保守治疗疗程长，远期效果不确定，而开放手术病损大，并发症多[1,2]。随着医学科学技术的发展和现代化医疗器械的进步，内镜下微创治疗腰椎间盘突出症已成为可能。目前YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技术[3]以及TESSYS（Transforaminal Endoscopic Surgical System）技术[4]在内镜下微创治疗腰椎间盘突出症中得到广泛应用。我院自2012－10－2013－12在经皮椎间孔镜下采用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症患者150例，效果满意。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组150例，男79例，女71例；年龄11～82岁，平均年龄44.9岁。其中腰3－4椎间盘突出5例，腰4－581例，腰5－骶162例，腰3－4合并腰4－51例，腰4－5合并腰5－骶1椎间盘突出1例。病程4个月～10年。术前患者均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放射性疼痛，术前均经过CT及MRI确诊，均经2个月以上保守治疗无效。

1.2 治疗方法

所有患者取侧卧位，体表标记棘突连线及髂翼连线，C臂X光机侧位透视下标记出安全线（腰椎小关节突连线），以病变椎间盘下位椎体的上关节突为目标点，距棘突连线旁开12 cm左右为穿刺点，腰3－4及腰4－5的外展穿刺角为30～40°，腰5骶1的外展穿刺角为40～50°。1%利多卡因局部浸润麻醉。在C臂X光机透视下，用18号穿刺针沿标定方向穿刺至病变椎间盘下位椎体的上关节突尖部并逐层局麻（见图1a），调整穿刺针使针尖滑过小关节突，通过18号穿刺针将前端弯曲的22号穿刺针插入椎间盘后方（见图1b）。推注0.5 ml碘海醇，C臂X光机证实穿刺针进入椎间盘内后，再推注1 ml亚甲蓝+5 ml碘海醇的混合液1～2 ml（见图1c）。取出22号穿刺针，沿18号穿刺针导入导丝，拨出18号穿刺针。沿导丝做一长约7 mm纵形切口，沿导丝放置各级软组织扩张管及工作通道使软组织充分扩张。取出各级扩张管及工作通道后，先放置一级导棒，一级环锯磨除上关节突外侧缘部分骨质，同法放置二、三级导棒及环锯并磨除骨质，以扩大椎间孔（见图1d）。安装工作通道，撤除各级导棒。C臂X光机正位证实工作通道已过上下椎体同侧椎弓根内侧缘连线（见图1e），侧位显示工作通道头端位于突出椎间盘位置（见图1f）。沿工作通道放置装好光源及冲洗液的镜头，镜下去除突出的椎间盘组织以及部分导致侧隐窝狭窄的黄韧带及增生骨质，使出口神经根及行走神经根完全松解，双极射频使破裂的纤维环皱缩并将纤维环成形。反复冲洗后，仔细止血，取出内窥镜及工作通道，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

图1 腰4-5椎间盘穿刺、造影、扩孔及置入工作通道

术后不使用抗生素，静滴甘露醇及地塞米松5 d，并口服消炎镇痛类药物。术后8 h行股四头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓；术后24 h行直腿抬高练习，防止神经根粘连；第3天开始行腰背肌功能锻炼。术后1 d腰围保护下地行走，1个月内以休息为主，并佩戴腰围保护；3～6个月内避免负重及剧烈运动。

1.4 观察指标

按Macnab腰腿痛手术评价标准进行评定[5]：优：腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无限制；良：偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；可：腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛药。另外采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）及功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）进行评分并对比，时间点为：治疗前、治疗后1周及3个月。

1.5 统计学方法

VAS及ODI评分以均数±标准差(±s)表示，比较采用单因素方差分析，两两比较的q检验，经SPSS 14.0统计学软件包进行处理，P＜0.05则被认为有统计学意义。

2 结果

随访3～18个月，平均个6个月。5例患者术后出现下肢麻木感加重，1例出现非细菌性椎间隙感染，所有并发症均得到良好的处理。2例患者术后症状无缓解，1例经再次微创治疗后症状缓解，1例经开放手术后症状缓解。下肢神经痛VAS评分术前（5.6± 1.1）分，术后1周（2.0±0.5）分，术后3月（0.7±0.3）分，手术前后结果差异有统计学意义（P＜0.05）；ODI评分术前（63.5±13.3）分，术后1周（20.4±5.4）分，术后3个月（15.1±3.6）分，手术前后结果差异有统计学意义（P＜0.05）；Macnab腰腿痛评定标准结果为优109例，良27例，可12例，差2例，优良率90.7%。

3 讨论

腰椎间盘突出症的临床症状，主要是突出的髓核组织对硬膜囊及神经根产生的机械压迫，以及髓核组织本身及产生的炎症介质造成的免疫性及化学性炎症反应所致。临床治疗腰椎间盘突出症的方法很多，微创技术是传统及手术治疗腰椎间盘突出症的有力补充，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少的优越性。既往的微创技术，包括经皮腰椎间盘髓核化学溶核术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术、经皮射频热凝髓核成形术及经皮臭氧消融术等，是通过间接减压的方式以期使突出的髓核组织变小，减少对硬膜囊及神经根的压迫，从而达到治疗的目的。后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy,MED）虽然可在镜下摘除突出的髓核组织，但因其术中需切除部分黄韧带及椎板组织，对脊柱的稳定性仍有较大影响。而全内窥镜下腰椎间盘摘除术，特别是TESSYS技术的使用，不仅实现了镜下直接去除致压物，而且创伤更小，患者术后恢复快。

TESSYS技术是通过去除部分上关节突，使Kambin三角相应扩大，将内镜工作通道从扩大后的椎间孔进入后置入椎管内、硬膜囊前方，除直视下摘除突出的髓核组织解除对神经根的直接压迫外，还可以使用Ellman双极射频对长入破裂纤维环内的肉芽组织进行消融、对破裂的纤维环进行成形并止血，减少了术后瘢痕形成造成的慢性腰痛。另外，镜下持续的生理盐水冲洗，可带走局部的炎症介质，减少免疫性及化学性炎症反应对硬膜囊及神经根的刺激[6]。因其通过扩大的椎间孔置入工作通道，不仅避免了穿刺以及置管过程中对出口神经根和神经节的损伤，减少了并发症的发生，而且还能将工作通道置入椎管内，对游离型腰椎间盘突出症、突出椎间盘钙化者、腰椎间盘突出症伴有椎体后缘骨赘者效果尤为明显。目前经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的手术已涵盖了所有类型的椎间盘突出症，除了常见的保守治疗无效的腰椎间盘突出症外，还包括游离型腰椎间盘突出症、突出椎间盘钙化者、腰椎间盘突出症伴有椎体后缘骨赘者。并且随着科学技术的发展，镜下动力系统的研发和使用，骨性椎管及侧隐窝狭窄者不再是手术禁忌证[7]。其禁忌证主要为严重的腰椎失稳症，合并椎管或脊柱其他病变(如椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等)以及不能配合或耐受手术者。

经皮椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症的优点：（1）切口小，仅1 cm左右；（2）局麻下操作，手术风险小，患者可保持清醒，易与术者配合；（3）经腰椎侧后方穿刺入路，既不损伤腰椎后方肌肉，也不破坏腰椎重要的骨关节及韧带结构，对腰椎稳定性无明显影响；（4）Ellman双极射频的使用使术中出血少，手术对椎管内组织无明显骚扰，术后椎管内瘢痕形成少，再次手术容易；（5）术中持续冲洗使感染率降低，并发症少[8]；（6）镜下直接去除突出髓核组织，并用双极射频行纤维环环成形，术后复发率低[9]；（7）创伤小，术后恢复快，住院时间短。

术中椎间盘造影有重要意义，特别是对于初学者尤为重要。首先椎间盘造影可复制出患者原有的症状，使术者对穿刺间隙的判断更加准确；其次退变的髓核可优先被亚甲蓝染色，镜下可将退变的髓核组织与其他组织分辨开，并可以判断突出髓核组织的范围及大小，减少了术中对突出髓核组织的遗漏。术中突出髓核组织摘除完成的标准：（1）患者腰痛及下肢神经痛症状消失；（2）镜下可见压迫出口神经根及行走神经根的致压物去除；（3）镜下可见神经根及(或)硬膜囊的搏动；（4）患肢直腿抬高试验阴性，并且做直腿抬高时镜下可见神经根的滑动。

经皮椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症需从椎间孔入路行椎间盘摘除，因为椎间孔解剖因人而异，特别是对于年龄较大、椎体上下关节突有增生的患者，以及术中过度使用双极射频者，易致神经根一过性损伤[10]。本组5例患者术后出现下肢麻木感加重，分析原因，与早期开展手术时建立手术通道经验不足有关，后期无此类并发症出现。1例患者原有终板炎表现较重，术后出现腰痛加重、翻身困难，无发热等征象，实验室检查示血常规正常，血沉及C反应蛋白增高，考虑为非细菌性椎间隙感染，予对症治疗后，症状2周后缓解。2例患者术后症状无缓解，1例考虑椎间孔减压不彻底，经再次微创治疗后症状缓解；1例为老年患者，伴有腰椎不稳，患者经开放手术行内固定后症状缓解。

从术后复查MRI来看，效果满意（见图2），但大部分患者早期术后复查腰椎MRI时有“影像学滞后现象”，即手术后症状改善早于腰椎MRI或CT检查。考虑其出现的原因有：（1）当突出的髓核组织被取出后，保留的纤维环及后纵韧带还未完全复位，其所留下的空间被出血填塞；（2）长期炎症刺激致纤维环及后纵韧带增厚；（3）手术操作致纤维环及后纵韧带局部水肿。根据我们随访经验，这种现象一般术后3～6个月可完全消失（见图3）。

图2 腰4－5椎间盘突出术前MRI显示腰4－5椎间盘呈中央偏右侧突出，术后3个月MRI显示腰4－5中央偏右侧突出髓核已摘除

图3 腰4－5椎间盘突出术前、术后1周及术后3个月MRI表现。

经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小，对脊柱稳定性破坏小，操作精细，术后恢复快，手术效果优良的优点。只要严格把握适应证，此技术是治疗腰椎间盘突出症的优选术式。

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Percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment for lumbar disc herniation

TONG Xun,QIN Xiao－hu,SUN Ling－mei,et al.
（Department of Pain and Rehabilitation,the 97th Hospital of PLA,Xuzhou,Jiangsu 221004, China）

Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment for lumbar disc herniation.Methods From October 2012 to December 2013,150 patients with lumbar disc herniation were treated with percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment.The evaluation based on Visual Analogue Scale（VAS）,Oswestry Disability Index（ODI）and Macnab low back pain assessment standards.Results The average follow－up time was 6 months（ranged from 3 to 18 months）. Lower extremity neuropathic pain's VAS score decreased from（5.6±1.1)before surgery to（2.0±0.5）one week and（0.7±0.3）three months after surgery,the difference was statistically significant （P＜0.05）;ODI score decreased from（63.5±13.3）before surgery to（20.4±5.4）one week and （15.1±3.6）three months after surgery,the difference was statistically significant（P＜0.05）.According to Macnab low back pain assessment standards,excellent in 109 cases,good in 27 cases,fair in 12 cases,the excellent and good rate was 90.7%.Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic treatment for lumbar disc herniation has small damage for spinal stability and good recent results.This technique is the preferred treatment of lumbar disc herniation surgical procedures.

lumbar disc herniation;minimally invasive treatment;endoscope

R681.53

B

1005－7234（2015）05－0385－04

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.004

2015－04－27;

2015－05－19

童迅（1974－），男，安徽籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱及关节微创外科

宋一平

电 话：13905214040

电子邮箱：ttkfsyp＠163.com