Arch钛板在颈后路单开门椎管扩大成形治疗颈椎管狭窄症中的应用

黄长智，林泉，袁燕林，林久灶，曾炜，周长嵩，陈挺霖，方如务，杨效宁

·临床研究·

Arch钛板在颈后路单开门椎管扩大成形治疗颈椎管狭窄症中的应用

黄长智1，林泉1，袁燕林2，林久灶1，曾炜1，周长嵩1，陈挺霖1，方如务1，杨效宁3

（1.福建医科大学附属宁德市医院骨一科，福建 宁德 352100；2.北京大学人民医院关节病诊疗研究中心，北京 100044；3.徐州市第一人民医院骨一科，江苏 徐州 221002）

目的 探讨Arch钛板在颈后路单开门椎管扩大成形治疗颈椎管狭窄症的方法及临床疗效。方法 对2010－11－2013－11间20例颈椎管狭窄症患者行颈后路单开门椎管扩大成形Arch钛板内固定术。男12例，女8例；年龄40～80岁，平均65岁；病程3～28个月，平均8.5个月。结果 术后6个月摄颈椎X线及CT检查所有患者门轴侧椎板均已骨性融合，无“再关门”现象，未发现内固定物松动、移位、断裂等现象，无脊髓损伤、血肿等并发症。所有患者神经功能恢复良好。结论 颈后路单开门椎管扩大成形Arch钛板内固定术治疗颈椎管狭窄症初期疗效满意，是一种切实可行的方法。

颈椎管狭窄症；单开门椎管扩大成形术；Arch钛板；内固定

颈椎管狭窄症（Cervical Spinal Stenosis，CSS）常见于中老年人，多由发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄、多节段颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化（OPLL）等因素造成一个或多个颈椎节段椎管狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫，从而出现相应的脊髓、神经根症状[1，2]。颈后路单开门椎管扩大成形术仍是目前学术界公认的治疗严重多节段颈椎管狭窄症的经典手术之一[3，4]。该术式是通过直接掀开椎板，扩大椎管的矢状径来解除椎管前、后方对脊髓、神经根的压迫而达到减压的目的。该手术减压较为彻底，手术相对安全，术后效果肯定，但术后有可能发生“再关门”现象，重新出现颈椎管狭窄症状。

针对该问题，采用Arch钛板固定掀开的椎板防止术后“再关门”的发生是一种有效的解决方法。我院骨科自2010－11－2013－11对20例颈椎管狭窄症患者行颈后路单开门椎管扩大成形Arch板内固定术，初期疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：C3－7范围内≥3个节段的颈椎管狭窄；颈椎无后凸畸形；随访时间≥6个月。共纳入20例，男12例，女8例；年龄40～80岁，平均65岁；病程3～28个月，平均8.5个月。所有患者术前常规行颈椎正侧位及动态位X线、CT、MRI检查。所有患者均伴有不同程度的四肢麻木、无力及行走困难，部分伴有颈肩痛症状；病理征均阳性。其中3例3个节段狭窄（C4－62例,C5－71例），14例4个节段狭窄（C3－614例），3例5个节段狭窄（C3－73例）；术中植入Arch钛板数量：4块4例（C3－61例,C3－73例），3块15例（C4－61例,C5－71例,C3－613例），2块1例（C4－61例）。20例患者中有一例15年前因“C4－5椎间盘突出”行颈前路减压植骨融合术。

1.2 手术方法 所有患者均采取全麻后，俯卧位，头部用Mayfield头架将头颈固定于屈颈位15°左右。常规消毒、铺巾，取颈部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及项韧带，达棘突后沿两侧骨膜下剥离椎旁肌，注意术中止血，充分暴露双侧椎板及关节突，单齿自动拉钩撑开。确认病变节段颈椎后，用咬骨钳咬断C3、C7部分棘突，症状重侧为开门侧，对侧为门轴侧，若双侧症状一样则依术者习惯而定，电动磨钻（3 mm）小心打磨开门侧小关节突内缘的椎板至内层骨皮质即全层磨开椎板，在门轴侧小关节突内缘的椎板处用磨钻做一纵行骨槽，保留内层骨皮质，尖刀切开C2－3、C7－T1棘上、棘间韧带和黄韧带[5,6]。用掀板钳向门轴侧小心掀开椎板，注意不可用暴力，小心分离椎板与硬脊膜之间的粘连，开门角度30～45°，开门宽度8～10 mm。选择合适尺寸的Arch钛板，确定钛板的位置后用限深钻头分别在门轴侧椎板及关节突侧块上钻两个孔，用Arch钛板将门轴侧椎板与关节突固定。对于经济困难的患者钛板可间隔使用，未用钛板固定的椎板则按传统关节囊悬吊法，即先在棘突根部用打孔器打孔，再用4号粗丝线将棘突悬吊缝合固定在门轴侧的关节囊上[7]。透视确定钢板及螺钉位置无误，彻底止血、冲洗，放置负压引流管1根，清点纱布、棉片及器械无误后逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规应用脱水剂、激素及神经营养药物治疗，并用抗生素预防感染。于术后24～48 h拔除引流管，10～14 d拆线，按颈椎后路手术后常规处理，术后第2天即可起床活动，在颈托保护下于术后2周左右下地活动，一般软性颈围固定2～3周。出院后1个月复查颈椎正、侧位X线片，6个月复查CT，观察门轴固定情况、椎管形态及内固定物位置。

2 结果

所有患者均获得随访，时间6～24个月，平均12.8个月。手术时间（150±25）min，术中出血（450±30）ml，均未出现脊髓、神经根及椎动脉损伤，无切口感染、血肿等并发症。术后6个月颈椎X线及CT检查提示所有患者门轴侧椎板已骨性愈合，无“再关门”现象，Arch板及螺钉未发现松动、移位、断裂等不稳定现象（图1）。所有患者脊髓、神经根症状较术前明显好转。末次随访时根据Odom评分标准[8]进行临床疗效评分：非常满意10例（50%），满意7例（35%），基本满意3例（15%），总优良率为85%。

图1 颈椎管狭窄症术前MRI（a）及术后CT片（b）

3 讨论

目前颈椎管狭窄症手术方式包括：前路手术、后路手术和前后路同期或分期手术，但从手术的效果和安全方面考虑，3个或3个节段以上的颈椎管狭窄症患者应首选后路手术[9]。自Hirabayashi提出颈后路单开门椎管扩大成形术，30多年来仍是学术界公认的治疗严重的多节段颈椎管狭窄症的最有效方法之一。但是传统的单开门、关节囊丝线悬吊法是一种软性门轴固定，在门轴侧未骨性融合之前，施加在椎板上的应力牵拉缝线可以导致关节囊松弛，存在术后椎板“再关门”及顽固轴性症状（Axial Symptoms,AS）甚至压迫脊髓的缺陷[10,11]。有报道称，颈椎后路单开门术后轴性症状发生率为45%～80%[12]。为此临床上不断有改良的单开门固定术式报道。

1998年韩国学者Wang等[13]率先报道“锚定法”固定开门的椎板，其目的是通过较为刚性的固定，降低术后“再关门”发生率。国内孙宇等[14]采用“锚定法”固定技术，对于防止“再关门”及椎管矢状径的扩大有一定效果。随后Lee等[15]采用带线锚钉固定法，该方法较传统的关节囊悬吊法具有明显的优势，但该术式和锚定法原理相同，主要是维持门轴侧的稳定，对开门侧缺乏强有力的支撑，故在外力作用下“再关门”风险很高。同时，由于开门侧硬膜囊直接暴露在椎管外缺少保护，术后因瘢痕的充填而影响手术效果。据此，O'Brien等[16]首先提出了“刚性门轴固定”的概念，即采用微型钢板作为支撑结构固定于开门侧，其研究表明，微型钢板的强度可提供有力支撑并能有效地保护其下方的硬膜。采用微型钢板固定减少了对关节囊及其周围肌膜的刺激，有利于神经功能恢复，固定牢固而不影响颈椎的活动，有利于颈椎早期康复功能锻炼，降低了术后轴性症状的发生率，此外微型钢板的刚性固定为门轴侧骨性融合创造稳定的环境，由于侧块螺钉的单皮质固定，从而使钢板的安置过程均在椎管外操作，因此理论上不存在造成椎动脉、脊髓和神经根损伤的风险，提高了操作的安全性[17]。目前此项技术逐渐成熟并广泛应用于临床。1996年O'Brien等[16]首次将颌面部的Centerpiece微型重建钛板应用于单开门椎管扩大成形术中，并且取得了较好效果。国内范凌等[18]采用Centerpiece钛板固定，有效降低了术后“再关门”的发生。但是Centerpiece钛板毕竟不是坚强固定，在远期疗效中如果门轴侧骨质不能良好融合，是否发生钛板的松动甚至脱落的危险性不能肯定。同时Centerpiece微型重建钛板操作精细，如果术中剥离范围过大，将破坏椎间关节囊，容易造成颈椎失稳。而且术中对开门角度及开门高度有一定要求，限制了其在临床的应用。Ahmed等[19]认为Neulen钛板能够为开门后扩大的椎管提供一个稳定的支撑系统，有利于提高门轴侧骨融合率并长期维持椎管扩张状态，但其存在着操作复杂、螺钉脱出或钢板断裂等风险。

Arch钛板做为应用于颈椎后路的新型钢板，有以下特点：（1）微型精致，多样化设计，低切迹防止组织刺激；（2）规格齐全，有8～16 mm不同规格，每递增2 mm为一个规格；（3）可预裁预弯，适合不同病人及医生选择；（4）自攻自钻螺钉，精确并稳定的把持；（5）良好的生物相容性、柔韧性及符合生物力学强度，有利于术后早期功能锻炼。另外，Arch钛板固定为刚性门轴固定，降低术后“再关门”的发生率，有利于门轴侧骨性融合，术中剥离范围相对较小，避免了对椎间关节囊的破坏，降低颈椎失稳的发生率，目前在颈后路单开门椎管扩大成形术的临床应用中受到了广泛的关注。我院骨科在改良传统手术方法的基础上采用Arch钛板内固定，并配合精心的护理，取得满意的初期疗效。但本组平均随访时间尚短，远期是否发生Arch钛板的松动、移位、断裂等不稳现象而导致再关门、再狭窄等仍需进一步的临床随访。此外，传统单开门椎管扩大成形术比较，Arch钛板的应用增加了患者的经济负担，故术者需结合患者经济情况选择固定节段。本组20例患者其中17例都采取Arch钛板间隔使用并结合传统关节囊悬吊法固定，减轻了患者的经济负担。

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The use of cervical posterior single open-door laminoplasty with Arch titanium plate fixation for cervical spinal stenosis

HUANG Chang－zhi1，LIN Quan1，YUAN Yan－lin2，et al
（1.First Department of Orthopaedics,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde,Fujian 352100,China;2.Arthritis Institute,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China;3.First Department of Orthopaedics,The First People's Hospital of Xuzhou,Xuzhou, Jiangsu 221002,China.）

Objective To explore the way and therapeutic effect of cervical posterior single open－door laminoplasty with Arch titanium plate fixation in the treatment of cervical spinal stenosis. Methods From November 2010 to November 2013,cervical posterior single open－door laminoplasty with Arch titanium plate fixation was performed in 20 cases with cervical spinal stenosis,which included 12 males and 8 females with average of 65 years（40～80 years）and average disease course of 8.5 months（3～28 months）.Results 6 months after operation,all patients received X ray and CT examination,all door shaft side lamina had bony fusion,no“shutdown”phenomenon,without the phenomenons such as internal fixation loosening or displacement or fractures.There were no complications such as spinal cord injury or hematoma.All patients'nervous function recovered well.Conclusion The early curative effect of cervical posterior single open－door laminoplasty with Arch titanium plate fixation in the treatment of cervical spinal stenosis is satisfied,it is a feasible method.

cervical spinal stenosis;single open－door laminoplasty;arch titanium plate;internal fixation

R681.55

B

1005－7234（2015）05－0360－04

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.004

2015－04－07;

2015－05－20

黄长智（1987－）,男,福建籍,主治医师,硕士研究生

研究方向：脊柱、关节外科

杨效宁

电 话：15980382186

电子邮箱：huangchangzhixz＠sina.com