经皮椎体成形术治疗老年陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折

孟俊柏，崇汉卿，曹鹏

·临床报道·

经皮椎体成形术治疗老年陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折

·临床报道·

孟俊柏，崇汉卿，曹鹏

（江苏省滨海县中医院骨科，江苏 海滨 224500）

椎体成形；陈旧性；骨质疏松；骨折

老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）一般都由低能量损伤所致，属于稳定性骨折，很少伴有神经损伤，不需要开放手术[1]。笔者自2011－01－2013－01采用经皮椎体成形术治疗老年陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折22例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 60岁以上的患者；术前均采用双能骨密度测量仪检查有骨质疏松存在；单纯性椎体压缩性骨折，椎体后壁完整；经卧床、支具固定等保守治疗无效者；MRI显示无神经根及脊髓受压、损伤，椎体均有不同程度的骨髓水肿信号影;排除原发及转移性骨肿瘤、甲状旁腺激素分泌过多等导致的病理性骨折。

1.2 一般资料 本组22例27个椎体，男6例，女16例；年龄65～86岁，平均78岁。骨折部位：T101例，T114例，T126例，L16例，L25例；合并两个椎体5例；受伤原因：轻度摔伤7例，坐车颠簸伤3，扭伤5例；无明显外伤史7例，其中有5例是Kummel′s病。临床表现为腰背部顽固性疼痛，范围较广，定位不清，可涉及下腰部及胁肋部，站立和行走疼痛加重，严重者翻身困难，但无神经症状。

1.3 手术方法 所有患者均在局麻下进行，取俯卧位，腹部悬空，术前使用C型臂X线机定位，用3根1.8 mm的克氏针，两纵一横，透视下确定伤椎椎弓根体表投影并做标记。然后，消毒、铺无菌治疗巾。骨折椎体椎弓根钉进针点局部浸润麻醉后，用上海凯利泰公司生产的经皮穿刺骨水泥注射包，在C型臂X线机的透视下确认骨折椎体无双边影，同时两侧椎弓根的形状对称并与棘突间距相同，自正位椎弓根的外上方（左侧10点钟，右侧2点钟）与矢状面成约15°的夹角行经皮穿刺，穿过椎弓根，达到椎体前1/3处，正侧位确认穿刺针的位置良好，然后使用穿刺针建立工作通道，并用带螺旋钻头的钻子拓展椎体内的空间，以降低骨水泥注入时的阻力。调制骨水泥至拉丝状态，在正、侧位X线的监测下，缓慢注入骨水泥。左、右各注入两管，每管1.5 mL，根据具体情况，适当调整注入的量，一般腰椎4－6 mL，胸椎3.5－5.5 mL，对于Kummel′s病的注入量适当增加，平均6－8 mL。如果发现骨水泥弥散至椎体后缘、向椎体外侧渗漏或者出现血管引流现象等异常情况则立即停止注入，等待1－2 min后再次缓慢注入。骨水泥完全硬化后，拔出导管。术后常规配合抗骨质疏松治疗，并加强腰背肌功能锻炼。

2 结果

本组除5例Kummel′s病注入骨水泥的量在6－8 mL外，其他每个椎体骨水泥注入4－6 mL、平均5 mL，胸椎的注入量相对减少，骨水泥分布均匀（图1、2），无明显渗漏，未发生神经及脊髓损伤。手术时间30－60 min，平均40 min。术中出血20－60 mL，平均30 mL。22例均获得12－24个月随访，平均18个月。其中21例术后即感腰背部疼痛基本消失，5例因为同时做2个椎体，损伤较大，穿刺处感觉疼痛较重，术后卧床休息1周，其余的术后当天下床活动，3 d出院；无钉道感染、骨水泥渗漏等并发症。根据VAS评分术前为（8.5± 1.3）分，术后24 h为（2.6±1.2）分，术前术后24 h比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果说明PVP术可以明显减轻患者的疼痛，提高患者的生活质量。

图1 术前显示L1压缩性骨折

图2 PVP术后X线片显示骨水泥弥散均匀、无渗漏

3 讨论

老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）一般都由低能量损伤所致，属于稳定性骨折，很少伴有神经损伤，不需要开放手术[1]。此类患者年龄都较大，骨折发生后，保守治疗要求患者绝对卧床休息至少1.5－2个月，但事实上很多病人坚持不了这么长的时间，都不能很好的遵循医嘱，提早下床活动，有些甚至根本没有卧床休息、采取正规的保守治疗，此外对于Kummel′s病的患者一般没有明显的外伤史，导致患者早期没能够引起足够的重视和警惕，得不到及时有效的保守治疗，长期不断的脊柱关节运动的结果就造成了椎体骨折部分的微动，致使骨折不愈合。笔者通过临床观察老年陈旧性OVCF，发现其有如下几个特点：（1）老年女性居多，轻微外伤史或者没有明显的外伤史；（2）病程较长，迁延日久；（3）病情复杂，症状较重，范围较广，定位不清，疼痛可涉及下腰部、腹部及胁肋部；（4）往往伴有2个以上椎体的楔形改变，必须要通过仔细的体格检查和MRI的检查才能最终确认责任椎体；（5）老年陈旧性OVCF患者PVP术中骨水泥的渗漏概率较急性OVCF有明显下降，有学者分析认为是因为陈旧性OVCF的椎体骨折处有软组织的填充所致。

经皮椎体成形术自80年代问世以来，由于其治疗的微创化，在局部麻醉下即可完成，并且能够快速止痛和迅速重建脊柱稳定性、大多数老年体弱患者均能耐受，近年来在临床上得到了广泛应用，但该技术的使用对于操作者的要求较高。笔者在临床操作中的体会是：（1）定位一定要准确，一般正位在椎弓根的外上方（左侧10点钟，右侧2点钟）与矢状面成约15°的夹角，侧位显示沿椎弓根轴向行经皮穿刺，穿刺方向尽量避开骨折线；（2）规范使用骨水泥技术，以降低骨水泥渗漏的风险。首先，提前一天将骨水泥放置于冰箱中冷藏，有利于“可注入期”的延长；其次，应在骨水泥的拉丝后期开始注入，初始注入时一定要缓慢，如果发现骨水泥弥散至椎体后缘、向椎体外侧渗漏或者出现血管引流现象等异常情况则立即停止注入，等待1-2 min后再次缓慢注入；另外，关于骨水泥注入的量多少合适，有学者研究认为T4-L4骨水泥的量与椎体体积比值在11.64%最为合适，笔者的体会是，除Kummel′s病患者注入骨水泥的量需要适当增多以充分填充椎体内的裂隙外，其他每个椎体骨水泥注入量在4-6 mL，胸椎的注入量相对减少；（3）PVP在治疗Kummel′s病时，骨水泥的渗漏率相对较高，这可能与椎体内存在裂隙有关。预防的方法是：（1）预防前壁渗漏时可分两步进行，第一步在骨水泥面团中、晚期进行注射，以阻塞前方的裂隙，第二步用面团早期或者粘稠期注射，以充分填充椎体裂隙；（2）后壁破损者，在注射骨水泥早期必需要持续透视，动态观察，在骨水泥弥散接近后壁1/4处停止。

目前临床上常用的有 PVP和PKP2种方法，从治疗效果方面来看差异性不是很大，这就给临床治疗方案的选择带来了不确定性[2]。PKP的治疗效果很好，而且能够有效恢复椎体前缘的高度，但其相对于PVP来说，同时也存在很多的风险，尤其是对于重度的OVCF患者，球囊扩张过程中对周围骨质再次进行挤压使骨水泥渗漏的概率增加，一旦骨水泥渗漏到椎管内，必将会带来严重的后果[3，4]。而且PKP的学习曲线较长，初学者在操作过程中容易形成医源性损伤；另外，PKP的价格远远高于PVP，这也是基层医院必须考虑的因素之一。有学者研究后认为：对于初学者来说，PVP的操作相对比较安全，可以作为治疗OVCF的首选方法[5]。

综上所述，PVP术作为一种能够快速止痛的治疗手段，疗效确切，操作简单，并发症少，能够迅速止痛，改善患者的生活质量，是目前老年陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效治疗方法，在临床上值得推广应用。

[1]Zampini JM，White AP，McGuire KJ.Comparison of 5766 vertebral compression fractures treated with or without kyhoplasty[J].Clin Ortop Relat Res，2010，468（7）:1773-1780.

[2] Yimin Y，Zhiwei R，Wei M，el al.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-a review[J].Med Sci Monit，2013，19:826-836.

[3] Yu CW，Hsieh MK，Chen LH，et al.Percutaneous balloon kyphoplasty for the treat mentofvertebralcompression fractures[J]. BMC Surg，2014，14:3.

[4]程军，关群，熊小江,等.椎弓根系统固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（11）：1016-1017.

[5] 蔡滕，许斌，陈勇.老年椎体骨质疏松压缩性骨折椎体成形手术策略及疗效评估研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（11）：1098-1100.

R681.55

B

1005－7234（2015）05－0431－02

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.002

2015－02－13；

2015－06－05

孟俊柏（1972－），男，江苏籍，副主任医师

研究方向：脊柱，关节外科

电 话：13851117663

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