早期高容量血液滤过治疗感染性休克患者的临床研究

林 峰 谭海涛 梁春华广东省阳江市人民医院重症监护一区，广东阳江 529500

早期高容量血液滤过治疗感染性休克患者的临床研究

林 峰 谭海涛 梁春华
广东省阳江市人民医院重症监护一区，广东阳江 529500

[摘要]目的 探讨早期高容量血液滤过（HVHF）对感染性休克患者患者疗效影响。 方法 回顾性分析2011 年1月～2014年12月我院重症监护病房（ICU）100例感染性休克患者的临床资料。随机分为两组，每组50例，对照组采用容量复苏，观察组在容量复苏基础上行床旁高容量连续性静一静脉血液滤过，至少3d。观察两组患者治疗前及治疗后3d、7d进行APACHE Ⅱ及SOFA评分；随访患者28d生存及死亡情况。 结果 两组患者治疗后1d无死亡病例；3d时，对照组死亡2例，观察组死亡3例；7d时，对照组死亡7例，观察组死亡4例。随访至28d，对照组死亡14例，观察组死亡7例，观察组28 d病死率明显低于对照组，差异有统计学意义[14%（7/50）比34.0%（14/50），x2=4.242，P＜0.05]。两组治疗前APACHEII评分和SOFA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者治疗3d后和治疗7d后APACHEII评分和SOFA评分均明显低于对照组同期评分，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 HVHF可改善感染性休克患者预后，延长IHVHF时间可以降低28d病死率。

[关键词]高容量血液滤过；感染性休克；器官衰竭；生存率

严重感染和感染性休克是重症监护病房（ICU）中危重患者的主要死因，病死率达30%～50%[1]。全身性感染与过度的全身炎症反应、抗炎介质的释放相关，这些内源性介质可导致广泛的血管内皮损伤，通过作用于血管系统导致全身或局部循环障碍而造成器官功能损害[2]。2004年和2008年修订版的严重感染和感染性休克治疗指南均提出要早期识别、及早给予有效的抗感染治疗、病灶控制和目标导向液体治疗等，其中肾脏替代治疗（RRT）作为多器官功能支持的重要手段越来越被临床医师所重视，RRT的模式、剂量也是近年来临床研究的热点之一。有学者提出治疗严重感染和感染性休克患者使用间歇性高容量血液滤过（IHVHF），即每日高容量血液滤过（HVHF）治疗时间只持续8～12h，这种方式在保证患者有效治疗的同时又能使患者有充足的休息时间，但临床治疗效果仍不确切[3]。本研究中采用回顾性临床观察队列研究，目的在于观察IHVHF模式及不同剂量对严重感染和感染性休克患者生存率的影响，及28d死亡的危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本院重症监护病房（ICU）2011年1月至2014年12月确诊为感染性休克并行容量复苏患者的临床资料，纳入标准：年龄18～80岁；符合感染性休克诊断标准[4]；容量复苏符合文献[5]标准。排除标准：恶性肿瘤晚期、终末临终状态、严重类风湿及风湿性疾病、心源性休克、梗阻性休克、免疫严重缺陷[如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染]、妊娠期、白血病患者。剔除标准：病例资料不完整者、未能完成28d生存率随访者。其中男63例、女37例，年龄34～89岁；随机分为两组，每组50例，对照组采用容量复苏，观察组在容量复苏基础上行床旁高容量连续性静一静脉血液滤过。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，获得患者家属的知情同意。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予液体复苏、血管活性药物、抗菌药物治疗及氧疗（吸氧、呼吸机辅助呼吸）。难治性感染性休克患者6h达到液体复苏目标，即中心静脉压（CVP）8～12cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、左心室后负荷[平均动脉压（MAP）65～90mm Hg，1mm Hg=0.133kPa]、混合静脉血氧饱和度＞0.70、尿量＞0.5mL/kg·h，参照2008国际严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南以及拯救脓毒症运动集束化治疗方案。

1.2.2观察组 在容量复苏的同时联合床旁高容量连续性静一静脉血液滤过（HV-CVVH），至少3d。采用股静脉留置导管，前置换方式80%，24h更换1次滤器。肝素抗凝，肝素首剂量15～25U/kg，开始每4h检测1次凝血4项，使活化部分凝血活酶时间（APTT）保持在正常参考值的1.5～2.5倍，然后再以肝素5～15U/（kg·h）维持。置换液流量2500～4000mL/h（50～70mL/（kg·h），置换量＞60L/d，血流量150～200mL/min，超滤量根据患者病情调整。

1.3监测指标

观察两组患者治疗前及治疗后3d、7d进行APACHE Ⅱ及SOFA评分；随访患者28d生存及死亡情况。（1）APACHE Ⅱ评分：由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分，CPS 2～5分。APACHE的总分值为0～71分。分值越高病情越重。（2）SOFA评分：将器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数量限定为6个；每一个脏器的分值均为0分（正常）～4分（最差）；每天记录1次最差值。

1.4统计学方法

应用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者死亡情况比较

两组患者治疗后1d无死亡病例；3d时，对照组死亡2例，观察组死亡3例；7d时，对照组死亡7例，观察组死亡4例。随访至28d，对照组死亡14例，观察组死亡7例，观察组28d病死率明显低于对照组，差异有统计学意义[14%（7/50）比34.0% （14/50），x2=4.242，P＜0.05]。

2.2两组治疗前APACHE Ⅱ评分和SOFA评分比较

两组治疗前APACHE Ⅱ评分和SOFA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者治疗3d后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均低于对照组（t=2.273、1.998，P＜0.05），观察组患者治疗7d 后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均显著低于对照组（t=3.984，3.235，P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗前后病情严重程度变化比较（±s，分）

表1　两组患者治疗前后病情严重程度变化比较（±s，分）

注：APACHE Ⅱ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，SOFA为序贯器官衰竭评分；与对照组同期比较，*P＜0.05，#P＜0.05

组别　n　　时间　APACHE Ⅱ　SOFA对照组　50　　治疗前　28.2±9.2　17.7±6.2治疗后3d　22.3±8.5　15.7±4.9治疗后7d　17.1±6.7　12.6±3.8观察组　50　　治疗前　27.4±8.8　17.5±5.7治疗后3d　18.1±7.6*　13.5±3.3*治疗后7d　 8.1±3.7#　7.5±3.2#

3　讨论

近年文献报道，HVHF可显著改善严重感染和感染性休克患者短期内血流动力学、APACHE Ⅱ评分、多器官功能障碍综合征（MODS）评分，减少血管活性药物使用剂量等，其机制可能是HVHF对大中分子的溶质清除效率要好于简单弥散或较小剂量的对流[6-9]。IHVHF可使患者有充分的休息时间，但是因其治疗时间短，所以治疗效果被质疑[10]。本研究显示，IHVHF治疗后28d患者的实际病死率较预测病死率显著下降，证明IHVHF可改善严重感染和感染性休克患者的预后，与持续高容量血液滤过（CHVHF）的相关研究结果一致。Ratanarat等研究证明每日行85mL/（kg·h）的脉冲式高容量血液滤过（PHVHF，6～8h）序贯35mL/kg·h连续性静一静脉血液滤过（CVVH，16～18h）可显著降低患者在治疗开始后6h及12h的血管活性药物剂量（P＜0.05），显著降低28d病死率（P＜0.05）。有关欧洲重症监护病房中HVHF治疗的研究（IVOIRE研究）拟验证高剂量的血液滤过（70mL/kg·h）对伴有急性。肾功能不全的感染性休克患者的疗效，是目前唯一多中心前瞻性大规模随机对照研究，但研究尚在进行中[11]。结果证明，高剂量组可以降低严重感染和感染性休克患者28d病死率。本研究结果还说明，IHVHF进行的时间越长就越有助于降低28d的死亡风险，所以严重感染和感染性休克患者建议IHVHF采用高剂量及长时间治疗。单因素COX风险比例模型分析显示，既往合并有需要治疗的心律失常的患者相对死亡风险较高，可能与这些患者大多存在较差的心脏基础情况有关[12-14]；IHVHF前严重感染和感染性休克的严重程度（包括IHVHF前是否已经有感染性休克、是否使用血管活性药物和较高的APACHE Ⅱ评分等）也提示患者死亡风险增高[15-16]；另外，患者从诊断为严重感染和感染性休克到开始IHVHF治疗时间长也可增严重感染和感染性休克患者早期已经伴有低灌注[17-19]。

总之，IHVHF可有效改善严重感染和感染性休克患者的肾功能及预后，提高患者生存率，是严重感染和感染性休克患者有益的辅助治疗措施之一；而且采用长时间IHVHF治疗可以降低28d死亡风险；诊断严重感染后尽早进行IHVHF可能对患者有益。

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[中图分类号]R459.7

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）23-186-04

收稿日期：（2015-07-24）

Clinical research on early high-volume hemofiltration in treatment of patients with septic shock

LIN Feng TAN Haitao LIANG Chunhua
First Intensive Care Unit,Yangjiang People's Hospital,Yangjiang 529500,China

[Abstract]Objective To explore the curative effect of effect of early high-volume hemofiltration(HVHF)in treatment of patients with septic shock. Methods Clinical data of 100 patients with septic shock in intensive care unit (ICU) of our hospital from January 2011 to December 2014 were retrospectively analyzed.They were randomly allocated to the control group and the observation group, with 50 in each.The control group was received volumetric resuscitation while the observation group was received bedside continuous high-volume veno-venous hemofiltration which lasted for at least 3 days. APACHE II score and SOFA score of 3 days and 7 days before and after treatment of patients in two groups were observed. Survival and death of 28 patients were followed up for 28 days. Results After 1 day of treatment,there was no death in two groups.After 3 days of treatment,there were 2 cases of death in the control group and 3 cases of death in the observation group.After 7 days of treatment,there were 7 cases of death in the control group and 4 cases of death in the observation group.After 28 days of treatment,there were 14 cases of death in the control group and 7 cases of death in the observation group.Mortality rate of 28 days of the observation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant[14%(7/50) vs 34.0%(14/50)，x2=4.242，P＜0.05].Differences in APACHE Ⅱ score and SOFA score before treatment of two groups had no statistical significance (P＞0.05). APACHE II score and SOFA score of 3 days and 7 days after treatment in the observation group were significantly lower than those of the control group and the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion HVHF can improve prognosis of patients with septic shock and prolonged IHVHF time can reduce the mortality rate of 28 days.

[Key words]High-volume hemofiltration;Septic shock;Organ failure;Survival rate