三重法为主治疗继发性闭经合并便秘的疗效及相关性研究*

曹文忠，庞文儒，赵伟先，张志国，闫文娜，穆凤娟

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州061001)

继发性闭经和便秘是临床的多发病、疑难病。近年来，身处育龄期的女性面临社会转型期带来的各种压力，尤其人流术、药流术和各种避孕措施的不规范使用，使继发性闭经病人的发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄有年轻化的特点。有报道，青春期女性继发性闭经的发生率为12.26%［1］，已成为严重影响妇女生殖健康和身心健康的疾病，其闭经兼夹症有十几种，较多见的是便秘。我国功能性便秘的发生率为3% ～7%，女性患者是男性的2 ～3 倍［2］;男女患病率为1∶1.752，随着年龄增加，便秘患病率升高［3］。继发性闭经合并便秘的患者还会兼有抑郁、焦虑、攻击、烦躁、失眠、多梦、烘热、自汗、淡漠、倦怠、缺乏自信等症状，这些身心症状又会在一定程度上影响患者主症的治疗和恢复，甚至可加剧上述症状的恶化，并增加远期并发症的风险［4］。

运用针灸分别治疗继发性闭经和便秘有较多的报道，探讨这两种互为兼夹症并揭示其相关性的报道却少见。本研究在针灸临床中用中医异病同治的理论为指导一并治疗这二种病，观察治疗后的近期和6 个月后随访疗效、起效时间、kupperman 评分等客观指标，旨在探讨并揭示二种病的相关性，兹把研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采集2009 年1 月至2013 年12 月来我院妇产科和我中心门诊就诊的继发性闭经合并便秘患者共296例，排除不同意参加试验者14 例及不符合纳入标准的96 例，运用分层随机分组法，按1∶1∶1 比例随机分成3组，每组62 例。因本研究同时观察二种病的疗效和起效时间，而继发性闭经患者起效时间又明显比便秘时间长，故只有治疗足够时间才能同时统计二种病的疗效并研究其相关性。鉴于此，在初始治疗时脱失病例较多，2 个疗程后剔除由于患者个人原因不能坚持治疗的34 例，脱落率为8.3%最终纳入研究的共计152例。其中三重法组48 例、针药组(针灸加西药)52 例、针刺组52 例。各组患者在发病年龄、病程、婚姻状况、kupperman 评分等方面比较差异均无统计学意义(均P ＞0.05)，组间有可比性，详见表1。

表1 继发性闭经兼便秘患者一般资料比较 (±s)

表1 继发性闭经兼便秘患者一般资料比较 (±s)

组别 例数 年龄(岁) 婚姻状况(例)病程(月) kupperman 评分 闭经与便秘发生时间(例)未婚 已婚 闭经 便秘 先发便秘 先发闭经 不清三重法组48 28 ±9 19 29 7.8 ±4.0 15.6 ±7.8 29.45 ±6.62 42 5 1针药组 52 31 ±11 16 36 6.0 ±4.7 16.2 ±4.5 29.10 ±4.96 40 8 4针刺组 52 26 ±12 19 33 7.0 ±3.2 17.8 ±7.3 24.03 ±4.16 45 52

1.2 诊断标准

参照《中医妇科学》［5］中继发性闭经的诊断标准，临床表现:以闭经为主症，即正常月经来潮后又中断6个月以上者，或按原来自身月经周期计算停经3 周期以上者;基础体温测试为单相，有不同程度的腰膝酸软，小腹冷(或胀)痛，乳房、胸胁胀痛，兼有精神不振，抑郁烦躁，潮热心烦，畏寒肢冷，失眠多梦，带白清稀，并有相应舌脉佐证。

参照2002 年版《中药新药临床研究指导原则》［6］及《我国慢性便秘的诊治指南》［7］中的便秘的诊断标准而制定本标准。主症:排便费力，努挣，硬块便，排不尽感，有肛门直肠阻塞感，甚至需要手助排便，每周排便少于3 次，不用泻药软便少见等。

1.3 病例筛选

依据本课题的研究需要病例筛选以继发性闭经为主症兼有便秘的患者进行基线评价1 周，详细登录患者入选前服药及其他治疗信息，凡入选者均需停用性激素、避孕药及各种通便泻下药，并接受与本研究有关的必要的物理和实验室检查。

1.4 纳入标准

①符合继发性闭经和便秘的诊断标准;②年龄在18 ～40 岁;③在入选前2 周停服性激素、避孕药、保健品、胃肠促动力药及泻下药;④与患者进行知情同意，自愿参加本课题研究;⑤为本研究的长期随访做好准备工作。

1.5 排除病例及停止观察标准

虽属继发性闭经合并便秘患者，经西医诊断有下述病症之一者:①先天性生殖器官发育异常，后天全身性慢性病变及生殖器严重损伤，如Ⅰ型糖尿病，脑垂体病变，Ⅲ期高血压，卵巢损伤，子宫切除，妇科各种癌变，慢性肾功能不全，肠易激综合征，严重精神障碍，严重营养不良，不能表达主观不适症及无法配合检查者;②哺乳期，妊娠期，绝经期，长期服用各种激素及抗焦虑或抑郁药者;③被诊断为腹腔肿物，肝脾肿大，各种结核，严重过敏且易合并感染出血者;④合并有心脑血管及其他系统较为严重的性疾病者;⑤虽能按计划治疗，但治疗期间严重惧怕针刺者或治疗期间发生了其他致病因素，如车祸、外伤、脏腑急症、重大精神打击等，患者自愿放弃治疗者，因各种原因最终无法进行随访者。

2 治疗方法

本研究从筛选病例到随访结束需观察6 个月。其中基线评估即治疗1 个疗程洗脱病例较多。治疗时间分别为1 个月、2 个月。针刺治疗由3 名经标准操作培训具有执业医师资格的针灸师来操作。每名医师配备助手详细记录患者自基线评估后到随访结束。穴位定位参照2006 年中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T123456-2006)，针具选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性针灸针，规格0.30×40 mm，0.30 ×75 mm。

2.1 三重法组

①针刺法治疗:取穴:内关、支沟、天枢、关元、归来、足三里、三阴交、太溪、太冲、会阳。操作:患者仰卧位，穴位常规消毒，除会阳穴外，均选用0.30 ×40 mm毫针。刺内关、支沟毫针与皮肤成45°，斜向上刺入10 ～20 mm，小幅度捻转使针感上传;刺天枢、关元、归来与皮肤成15° ～30°，斜向下刺入30 ～35 mm，轻提重插，捻转补法;刺足三里、三阴交垂直刺入20 ～30 mm，行补法;刺太溪、太冲常规刺入2 ～3 mm，上述穴位留针30 min;刺会阳用0.30 ×75 mm 毫针，双手进针法，先快速刺入皮下并徐缓垂直向下刺入约4 mm 时针下有明显阻碍，此时刺手押手需协同用力使针体通过阻碍面，即有空洞感，行小幅度快速捻转运针30 s，最后以拇指向前暴发力搓针，并顺势疾插2 ～3 mm，使针感扩散到会阴及小腹，行速刺法不留针。疗程:上述穴位每日针1 次，连续15 天为1 个疗程，疗程间休5 天，再行下1 个疗程，共治疗4 个疗程。治疗期间若月经来潮停止治疗，经止后继续完成治疗计划。

②三重法治疗:取穴:关元、次髎、肾俞、命门。操作:穴位常规消毒，用无菌中号三棱针刺络，押手拇食指撑紧穴位周围皮肤，刺手持三棱针呈持笔式，刺手拇指食指握紧三棱针针体，针体贴紧中指指腹，三棱针针锋凸出中指尖2 mm，用疾速重力手法刺入皮下3 ～4 mm，在穴位中心及上下左右共刺络5 针，刺手在针体上下移动可控制刺络之深浅。刺络后即刻拔罐，用稍大于刺络部位火罐，用闪火法重拔刺络处，火罐拔上后要左右抻拽，上下震颤，顺逆时针加压旋转，用手掌重力拍打罐顶，使罐体发生上下震颤，每次在火罐即将离开皮肤瞬间，让火罐向向心方向发生最大倾斜并迅速把罐向离心方向拔出，如此反复闪拔5 ～10 次，最后一次把罐置留5 ～10 min，观察出血情况，控制出血量5 ～10 ml。关键是重灸，起罐后即行重灸，自制艾绒艾条，呈圆柱状，长20 cm，直径2 cm，重25 ～27 g，把5根艾条捆在一起提前点燃待艾火最旺时施灸，让艾火中心正对拔罐中心，控制艾条距皮肤5 cm 左右，只上下移动，让病人感觉有轻灼热痛，严禁灸伤皮肤，重灸15 ～20 min，最佳时间点，在最短时间内把拔罐处的皮肤灸至润红色。每日选用1 个穴位，15 天为1 个疗程，同针刺治疗。如不慎将穴位拔罐或重灸出水泡，局部消毒外涂万红膏，待灼伤痊愈后再行三重法。水泡愈合后有暂时色素沉着，可自行吸收消退。三重法后勿过食辛辣，勿感风寒及冷水浴。

2.2 针药组

毫针刺法取穴及操作同三重法组。加服乳果糖口服液(荷兰苏威制药有限公司生产，规格:15 ml ×6袋)每次15 ～30 ml，晨起顿服，每日1 次，连服1 个月。

2.3 针刺组

单纯使用毫针刺法，取穴、操作及疗程同三重法组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

主要观察继发性闭经和便秘的疗效，重点观察治疗2 个疗程、4 个疗程、治疗后6 个月随访时的疗效及二种病疗效的交集率，观察kupperman 评分、闭经和便秘的起效时间，评价其统计学意义和临床意义。对阴道出血情况有妇产医师检查诊断。

3.2 继发性闭经、便秘的疗效标准。

参照《中华妇产科学》［8］、卫生部《中药新药治疗闭经的临床研究指导原则》［6］以及《中医病证诊断疗效标准》［9］中的相关标准结合针灸临床把闭经分为4级标准，痊愈:月经恢复正常周期，血清PSH、E2 正常，kupperman 评分改善≥95%;显效:6 个月内月经来潮2 次以上，血清PSH、E2 接近正常，kupperman 评分改善≥70%;有效:6 个月内月经来潮至少1 次或1 次以上，血清PSH、E2 不正常，kupperman 评分改善≥30%;无效:治疗后月经无来潮，血清PSH、E2 不正常，kupperman 评分改善＜30%。

参照《中药新药临床研究指导原则》［6］结合本研究情况把便秘分为5 级标准，痊愈:排便正常，便秘症状积分为0;显效:便秘明显改善，临床症状积分较治疗前降低≥2/3;有效:便秘好转，临床症状积分降低1/2 ～2/3;好转:便秘稍有好转，临床症状积分降低≤1/2;无效:经治疗后便秘症状和临床症状积分无改善。

闭经的临床症状采用改良的kupperman 指数评分评定［10］。根据继发性闭经的临床表现(除外便秘)归纳为13 种症状:潮热及自汗、感觉障碍、抑郁及疑心、眩晕、失眠、易激动、骨关节痛、头痛、心悸、疲乏、泌尿感染和性生活状况。其中潮热汗出指数为4，感觉障碍、失眠、易激动、泌尿感染、性生活指数为2，其余指数为1。程度因子分别定为0、1、2、3 分，以上每项症状的程度因子与指数乘积之和即为kupperman 指数评分，即kupperman 指数评分=指数×程度因子，最高分值63 分，最低分值0 分。

3.3 安全评价指标

观察记录患者在治疗过程中和治疗结束后1 周有无腹痛、腹泻、肠激惹、腹胀、二便失禁、针刺后遗痛、皮肤水泡、血肿、局部感染或异常出血等不良反应情况发生。

3.4 统计学处理

病例资料的统计由专人负责。所有数据采用SPSS17.0 系统软件进行统计学处理，治疗前后计量配对资料均数的显著性检验用t 检验;计量资料用均数±标准差(±s)表示;计数资料用χ2检验;组间比较用单因素方差分析。P ＜0.05 差异有统计学意义。

3.5 结果

3.5.1 3 组患者治疗后闭经的疗效及起效时间比较

见表2。治疗2 个疗程、4 个疗程后及6 个月随访，三重法组与其他两组疗效及起效时间比较差异均有统计学意义(均P ＜0.01);针药组与针刺组比较差异无统计学意义(均P ＞0.05);治疗4 个疗程及6 个月后随访与治疗2 个疗程时的疗效比较差异有统计学意义(P ＜0.01 或P ＜0.05)，说明继发性闭经的疗效与疗程成正相关。

表2 3 组患者治疗后闭经的疗效及起效时间比较

表3 3 组患者治疗2 个疗程、4 个疗程及6 个月随访时便秘的疗效和起效时间比较

3.5.2 3 组患者治疗后便秘的疗效起效时间比较见表3。2 个疗程后患者便秘症状有显著的改善，三重法组与针药组疗效比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，起效时间针药组优于三重法组(P ＜0.05);两组与针刺组比较差异有统计学意义(P ＜0.01 或P ＜0.05);三重法组、针刺组4 个疗程及6 个月后随访疗效分别与2 个疗程时比较差异有统计学意义(均P ＜0.05);6 个月后随访三重法组的疗效与其他两组比较差异有统计学意义(均P ＜0.05)。说明，针药组只在服药的2 个疗程内疗效优于三重法组和针刺组，4 个疗程及6 个月随访三重法组的疗效显著优于其他两组。

3.5.3 3 组患者治疗后kupperman 评分比较 见表4。治疗4 个疗程及治疗后6 个月随访，3 组与治疗前比较差异有统计学意义(均P ＜0.01);三重法组6 个月后随访与4 个疗程时比较差异无统计学意义(均P ＞0.05)，与其他两组比较差异有统计学意义(P ＜0.01);其他两组比较差异无统计学意义(均P ＞0.05)。说明3 种治法均能降低kupperman 评分，三重法显著优于其他两组。

表4 3 组患者治疗4 个疗程及治疗6 个月随访时的kupperman 评分

表5 3 组患者治疗2、4 个疗程及6 个月随访继发性闭经与便秘疗效的交集率(%)

3.5.4 3 组患者治疗后继发性闭经与便秘疗效交集率的比较 见表5。治疗2 个疗程后3 组均能同时提高继发性闭经和便秘的疗效，三重法组与其他两组的交集率比较有统计学意义(P ＜0.01)，4 个疗程时，3组继发性闭经与便秘的交集率与第2 个疗程比较差异有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)，6 个月随访与第4 个疗程比较，P ＞0.05，说明继发性闭经与便秘的正向直线相关性三重法组以第2 个疗程最显著即疗程最短，其他两组以第4 疗程最显著，3 组交集率均与疗程成正比。

4 讨论

治疗结果显示，针灸疗法能同时提高闭经和便秘的疗效，且继发性闭经与便秘的疗效有密切正向直线相关关系。通过本研究揭示出的继发性闭经与便秘间疗效的正向直线相关性，可通过便秘的疗效来判断继发性闭经的疗效。表1 所示，便秘发生先于闭经达83.55%(127/152)，表明育龄期长期便秘的患者有并发闭经的趋势。

继发性闭经与便秘间的正向直线关系取决于针灸治疗时的针具针法组合。表2、表3、表4、表5 统计结果示，继发性闭经与便秘的相关性以三重法组最显著，6 个月后随访，三重法组各项观察指标与其他两组比较差异均有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)。表明多种针具针法组合有异病同治的功效，单以毫针治疗多病因致病、多脏腑功能失衡且兼夹症多的疑难病其疗效差强人意。

阳性泻下药只对便秘有效，针灸疗法有异病同治的作用。表2、表3 所示，针药组的阳性泻下药只能提高便秘的疗效，三重法组能同时提高继发性闭经和便秘的疗效，6 个月随访两组疗效比较差异有统计学意义(P ＜0.01 或P ＜0.05);针药组与针刺组便秘的疗效比较差异有统计学意义(均P ＜0.01)，闭经的疗效比较差异无统计学意义(均P ＞0.05)，佐证了阳性泻下药只对便秘靶点有效，证实了针灸治疗继发性闭经与便秘有相同的理论基础即异病同治。

三重法在提高继发性闭经疗效的同时尚能有效地改善其他兼夹症。便秘是继发性闭经的主要兼夹症，其他兼夹症如失眠、抑郁、焦虑等治疗亦困难，为评估多种针具针法组合治疗闭经患者兼夹症的疗效，研究中采用了kupperman 指数评分法。表4 结果示，三重法组的kupperman 指数评分与其他两组比较差异有统计学意义(均P ＜0.01)，说明，以三重法为主治疗继发性闭经及其兼夹症均能取得较为满意的疗效。

针灸治疗继发性闭经与便秘其相关性的机理探讨如下。

异病同治理论的运用。异病同治是指在不同的疾病变化过程中，由于致病条件或病理变化等因素的共同作用使之出现了相同的病机变化，即出现了相同的证，此时可采用相同的治疗方法并同时取得较好的疗效，异病同治的前提是必须有相同的病机，疾病的症状表现可以不同，但须有相同的病理基础，在具体治疗时才能一并论治。继发性闭经与便秘其病变部位分属于六腑的女子胞和大肠，其共同的病机乃从《灵枢·本脏》所言:“六腑者，所以化水谷而行津液者也”。二种病治疗的关键点是“以通为用”，运用恰当的穴位、适宜的针具针法组合达到腑病以通为补的治疗目的。本研究最终的治疗结果证实了中医异病同治理论对针灸临床的指导意义。

中医脏腑生理功能的运用。主穴关元，该穴为元阴元阳交关之所，精血之室，三焦气机升发之处，又为足三阴与任脉之会穴，《素问·举痛论》云:“冲脉起于关元”，补之可壮元阳、暖寒宫、益三焦之气、补益精血、调理冲任。研究证实［9］，针灸关元穴可抗氧化，延缓衰老，调节神经-内分泌-免疫网络，从而能改善内分泌失调。天枢是大肠之募，阳明经气之所发，气机生降之枢纽，《标幽赋》曰:“虚损天枢可取”。研究发现［10］，天枢穴通过不同的施术方法或刺激量，对胃肠功能具有双向调节作用，又是治疗闭经的要穴。支沟，属三焦经，可通调三焦气机，《针灸聚英·玉龙赋》曰:“支沟，通大便之秘”。足三里，阳明胃经合穴，有升清降浊之功，化积行滞之力，是调理脾胃、补益气血、温阳养元的强壮穴，是治疗闭经与便秘的必用穴。三阴交，肝脾肾三阴经交会穴，补之以健脾柔肝补肾，专攻妇科诸疾。左归来位属阳明经，取其子宫和降结肠在体表的投影为局部靶点治疗。青年患者［11］，兼见精神紧张，学习工作压力大，忧愁思虑，失眠多梦，形体消瘦，喜怒无常诸症，取内关，该穴是手厥阴心包经之络、八脉交会穴之一，通于阴维脉而主一身之阴络，关乎五脏，是治疗脏腑阴络气机失调的必用穴。肝主疏泄，性喜条达，女性情志易波动，五志过极，肝失濡养，郁而化火，火性炎上，出现烦躁易怒、头痛头晕、目眩耳鸣、失眠多梦、情志抑郁等kupperman 证候群，取穴太溪、太冲，二穴均为原穴，太溪善治一切阴虚精亏血燥之证，太冲其性主降，善疏泄开导，二穴合治津亏血燥之闭经、便秘。

上述研究结果显示，三重法组与其他两组的疗效、起效时间比较差异有统计学意义(P ＜0. 01 或P ＜0.05)。表明继发性闭经和便秘的相关性与所选择的针具针法组合关系密切。现代实验研究证实［12］，针刺和灸法具有相似性，又有明显差异。针刺具有更强的抗炎止痛作用，灸法有较好的温热效应和增强免疫作用。三重法中的重刺络、重拔罐是刺络放血法与拔罐相结合的传统疗法，早在《灵枢·九针十二原》中就提出了“满而泄之，宛陈则除之”的治疗原则。现代医学研究证实［13］，肾虚与血瘀互为因果，肾虚必致血瘀，血瘀加重肾虚。刺络拔罐放血法能刺激机体释放一些激素和神经肽物质，同时能促进新陈代谢，加速血液循环，降低血黏度，故可同时治疗闭经和便秘。

重灸法，突破了传统的艾柱或艾条以温和灸为主的治疗模式，以短时间、近距离、高温度、大面积、直接灸为特色，突出“重”，旨在缩短治疗过程中由量变引起质变的时间，让三重法发挥最大的补虚功效。三重法重泻中有温补，祛邪而不伤正;温补中有化瘀通经，扶正而不恋邪，集扶正祛邪于一体，同时把多种针具针法的适宜组合及操作技术严谨规范运用，最终的治疗结果明显优于单种针具针法的疗效。

宥于继发性闭经合并便秘患者为多病因致病，病变累及多脏腑且合并其他兼症多，即如西医把闭经分为下丘脑性闭经、子宫性闭经、卵巢性闭经、脑垂体性闭经等，这些不同病因所致的闭经与便秘的相关性如何，需要分病种加以研究。上述得出的继发性闭经与便秘的相关性结论，是宏观性结论，而非具体量化指标，尚需以数据为依托阐述有量化指标支持的相关性。本研究观察的项目多、时间长，在盲法设计上有疏漏之处，且观察时间至少随访1 年为宜，以准确判断两种病的相关性中的统一性或协同性。本研究重点探讨三重法为主治疗两种病的相关性，其他针具针法组合是否比三重法更好当另行研究。

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