张 淼,刘华生△,高丽娟
(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨150040)
慢性功能性便秘(Chronic Functional Constipation,CFC)是临床常见的一种慢性功能紊乱性疾病。尽管便秘本身不能即刻危急生命安全,但却严重影响患者生活质量,是威胁人们身心健康的疾病之一。目前西药治疗功能性便秘主要为通便药,但长期应用某些通便药,容易使肠道神经自主运动减弱,形成依赖,而加重便秘程度。中医药治疗便秘,可采用针灸、穴位敷贴等外治法,通过直接刺激与经络感传,辨证施治,标本兼治,在治疗功能性便秘方面有较大优势,且积累了丰富的理论与临床经验。笔者在生活方式指导性治疗的基础上,尝试运用温针灸配合穴位敷贴治疗阳虚型便秘,取得一定临床疗效,现报道如下。
选取病例均系2013 年1 月至2014 年1 月期间于黑龙江中医药大学国医堂门诊就诊的阳虚型便秘患者。将符合本研究纳入标准的90 例入选病例,通过将不同组别按序列排列,分别封入信封,随机分给治疗患者,分为温针灸组、联合治疗组及对照组3 组。温针灸组入组30 例,其中男性18 例,女性12 例,平均(53.70±12.23)岁,平均病程(13.97 ±8.49)年;联合治疗组入组30 例,其中男性14 例,女性16 例,平均(54.20 ±12.69)岁,平均病程(14.43 ±8.79)年;对照组入组30例,其中男性15 例,女性15 例,平均(54.07 ±11.39)岁,平均病程(14.53 ±8.02)年。3 组患者在性别、年龄、病程等方面比较,差别均无统计意义,具有可比性。
参照功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准[1]:在过去6 个月内,至少3 个月连续或间断出现以下症状:(1)必须满足下述症状中至少2 条:①排便努挣费力(最少4 次排便中出现1 次);②便质为结块状或干硬便(最少4 次排便中出现1 次);③排便有不尽感(最少4次排便中出现1 次);④有肛门直肠的梗阻感和(或)阻塞感(最少4 次排便中出现1 次);⑤需要外力辅助(如盆底支撑排便、手指辅助排便)以帮助促进排便(最少4 次排便中出现1 次);⑥排便次数减少,少于每周3 次。(2)不用缓泻药几乎无松散大便。(3)排除便秘型肠易激综合征(IBS-C)。
在此基础之上,阳虚型便秘的中医辨证标准:综合《中药新药临床研究指导原则》[2]、《中医病证诊断疗效标准》[3]制定阳虚型便秘的诊断标准为:(1)主证:①临厕努挣,排出困难;②排便间隔时间延长;③便质干结;④畏寒肢冷;(2)兼证:①小便清长;②神疲乏力;③气短懒言;④心悸;⑤头晕;⑥食少纳差;⑦腰膝冷痛;⑧面色晄白;⑨舌淡或淡胖;⑩脉沉迟。其中主证中必须具备①,至少具备④⑤之一;兼证至少具备两项。
①符合诊断标准者;②年龄在18 ~65 岁之间,没有严重既往病史和手术外伤史;③近1 个月内未服用过任何泻药,未参加其他临床研究,并且保证在本项研究期内不再参加他项临床研究者;④能够理解并遵从医嘱者;⑤自愿签署临床研究知情同意书者。
①不符合上述纳入标准者;②由于肿瘤、炎症或其他器质性病变引起便秘者;③合并心、脑、肝、肾和造血系统等疾病者;④患有严重原发性疾病、精神病患者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥对课题所用药物过敏者;⑦资料不全或不合作者。
针刺取穴:脾俞、肾俞、大肠俞、气海、关元、天枢、上巨虚、足三里。治疗方法:穴位常规消毒后,选用1 ~1.5 寸不锈钢毫针刺入穴位,采用提插补法,得气后,剪取适当大小的艾条,点燃后置于针柄尾部,燃端向下,燃尽后,重置艾条复燃。施针皮肤处铺盖阻燃物防止烫伤。每日1 次,每次留针30 min。5 天为一疗程,隔两天继续第2 个疗程,共4 个疗程。
采用温针灸与穴位敷贴联合治疗。温针灸选穴及治疗方法同温针灸组。每次施行针刺后,予中药穴位敷贴。穴位敷贴取穴:选取神阙、天枢、气海。中药组成:厚朴粉、三棱、莪术,按1∶1∶1 的比例研成粉末,加适量冰片、甘油拌匀,调制成直径约2.0 cm、厚度约0.5 cm 的药饼,敷贴相应穴位,用胶布固定。每次敷贴6 ~8 h。疗程同温针灸组。
给予临床治疗阳虚型便秘常用中成药苁蓉通便口服液(系甘肃天水歧黄药业有限责任公司提供)治疗。主要成分:肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜等;规格:10 ml/支;服用方法:2 次/天,1 支/次,早晚分服。7 天为1个疗程,连续服用4 个疗程后判断疗效。
观察患者主要症状,包括排便困难程度、排便间隔时间、便质干结程度、畏寒肢冷,以及其他兼症(如小腹冷痛、夜尿频多、神疲懒言、体倦乏力、食少纳差、腰膝酸冷、头晕、心悸等)情况,参照《中药新药临床研究指导原则》制定阳虚便秘中医症状积分表,分别于治疗前、治疗后进行记录。
采取尼莫地平法计算公式:疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。结合《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》以及临床实际情况制定中医症状积分评定标准:显效(疗效指数≥70%):便秘明显改善,间隔时间及便质接近正常;或大便稍干而排便间隔时间在72 h 以内,其它症状大部分消失,短期无复发;有效(疗效指数≥30%):排便间隔时间缩短1 天,或便质干结改善,其它症状具有好转;无效(疗效指数﹤30%):便秘及其它症状均无改善,或改善不明显。
样本数据采用SPSS13.0 统计分析软件进行分析,各组中计量数据资料采用均数±标准差(¯x ±s)表示,组内治疗前后的计量资料数据比较采用配对t 检验,以P <0.05 作为差异有统计学意义。
治疗3 个疗程后,比较各组间临床治疗总有效率,联合治疗组与温针灸组、对照组疗效分别比较均有统计学意义(χ2=4.32 和5.45,P <0.05);温针灸组和对照组疗效比较差异无统计学意义(P >0.05)。见表1。
表1 各组临床疗效比较 (例)
各组患者治疗前后主要症状积分比较均有统计学意义(P <0.05)。联合治疗组与温针灸组比较,在排便困难程度、排便间隔时间、便质干结程度上有统计学差异(t=1.99、0.97、0.73,P <0.05);而在改善畏寒肢冷方面,两组比较无统计学差异(P >0.05);联合治疗组与对照组比较,排便困难程度、排便间隔时间、便质干结程度、畏寒肢冷均有统计学差异(t =2.92、1.76、1.37、2.49,P <0.05);温针灸组与对照组比较,排便困难程度、排便间隔时间、便质干结程度、畏寒肢冷有统计学差异(t=0.99、0.79、2.10、2.00,P <0.05)。其中对照组在改善便质干结程度方面较其他两组疗效更佳。见表2。
表2 3 组患者主要症状治疗前和治疗后比较 (±s)
表2 3 组患者主要症状治疗前和治疗后比较 (±s)
温针灸组 联合治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后排便困难程度 3.93 ±1.70 2.00 ±1.39 4.27 ±1.26 2.80 ±1.71 3.8观察指标7 ±1.74 3.27 ±1.93排便间隔时间 4.47 ±1.46 2.33 ±1.58 4.40 ±1.69 2.73 ±1.62 4.27 ±1.64 3.07 ±1.64便质干结程度 4.40 ±1.69 3.93 ±1.34 4.20 ±1.52 3.67 ±1.49 4.20 ±1.77 3.10 ±1.71畏寒肢冷 4.33 ±1.83 3.40 ±1.50 4.13 ±1.57 3.73 ±0.87 14.53 ±8.02 4.13 ±1.74
CFC 成因复杂,发病机制尚不十分明确,可能涉及胃肠动力不足、神经调节异常、激素和递质异常等多方面原因,并与社会心理等因素相关。由于便秘初始常不为患者重视,病程日久方来就医,疾病多已由实转虚,加之患者惯用寒凉攻下药物以解一时之快。因此阳虚便秘患者在临床中屡见不鲜。
阳虚便秘以大便干结或不甚干结,但临厕努挣为主要表现,常伴畏寒肢冷、腹中冷痛、神疲乏力、面色
白、舌淡或淡胖、苔白、脉沉细弱等虚寒内生之象。病位在大肠,与脾、肾密切相关。脾得健运赖脾阳温煦推动,脾阳亏虚,阳气不运,推动无力,糟粕结于肠腑不行。肾阳为一身阳气根本,对全身脏腑起到温煦气化之功。肾阳亏虚,温煦无权,阴寒内生,如水面结冰、舟楫难行。针对阳虚便秘病机,“虚者补之”,“塞因塞用”,以温阳益气、润肠通便为总的治疗原则,兼顾脾肾,以温下为法。切忌见闭即通,用苦寒峻下之品猛攻。临床上许多便秘患者自行服用泻药,殊不知尽是苦寒戕伐阳气之药,虽得一时之快,然如饮鸩止渴,雪上加霜,后患无穷,应当警惕。
针灸治疗慢性功能性便秘安全有效,优势显著,目前便秘已属于针灸治疗的一级病谱[4]。而温针灸借助艾灸的温热火力,刺激经络腧穴,通过其传输作用,温补脾肾之阳,从而改善脾肾阳虚的证候[5]。现代医学也表明温针灸可刺激皮肤感受器,影响组织细胞的生化代谢及神经系统功能,同时其自身的热效应能加速局部血液循环,改善循环状态,恢复肠道正常的功能活动,以达到“通”的目的[6]。本研究选穴以相关背俞穴及腹部取穴为主,治疗阳气不振、肠腑不通病证。温灸脾俞、肾俞,温肾暖脾,阳气共彰;天枢与大肠俞,“俞募配穴”,贯通肠腑之气;气海、关元补助肾气,温煦下焦;上巨虚为大肠之下合穴,“合治内腑”,取其疏通大肠腑气之效;足三里归属足阳明胃经,为治疗脾胃系病症的要穴。诸穴合用,激发经气,振奋阳气,共奏温养下元、通调腑气、暖脾助阳之效,因此可改善脾肾阳虚所致之便秘。
敷贴疗法又称外敷疗法,是将药物调制成糊状制剂,敷贴于患部或相应穴位以治疗疾病的方法,是中医常用的外治疗法之一。药物由皮肤直接进入循环系统,到达作用部位,可避免口服药物经消化道和肝脏时首过效应的破坏,并能减轻胃肠道和肝脏的负担[6]。同时敷贴疗法也保留了针灸中有关经络腧穴的理论精华。所选穴天枢、气海有通调肠腑、调理气机之效,利用药物对腧穴的刺激作用,循经络传至脏腑,通过经络的放大效应及药物的药理功效综合起效[7-8],为治疗便秘的要穴;神阙穴,循脐部经络直抵病所,有利于药物的充分吸收与利用,刺激肠道蠕动。敷贴所用的药物皆有畅达肠腑气机之效,能增强肠腑蠕动以促进排便;而阳虚便秘者,每多病程日久而兼有瘀滞,三棱、莪术除能通畅气机,尚有活血之效,尤宜于阳虚便秘者的治疗。
联合疗法运用温针灸以温运阳气、调畅气机,而中药敷贴通降腑气,辅助温针灸的治疗效果,维持针灸的持久效力。应用温针灸联合穴位敷贴,能够明显改善阳虚型便秘患者的主要症状,取得较为满意效果。与单纯温针灸治疗相比效果更为显著,作用更为持久,且操作简便易行,可以在临床广泛推广。但从本研究同时发现,联合疗法及温针灸对于改善患者便质干结程度方面疗效不明显,“善补阳者必于阴中求阳”,提示临床运用时不妨合用补养精血、润肠通便药物同用,以减轻患者痛苦,增强临床疗效。
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