针药联合促排卵治疗肥胖型多囊卵巢综合征不孕症的临床观察

梁 卓

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110032)

多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科临床常见病及多发病，其临床表现有高度的多样性及异质性，可以不同程度地表现为月经稀发、闭经甚至不孕。PCOS 不孕症的发生率为50% ～74%［1］，对于PCOS 所致不孕的治疗，西医主要采取药物、手术甚至采用辅助生殖技术，副作用大，患者不易接受。中医药从整体观念出发，对患者进行辨证论治，调经促孕、改善内分泌功能。目前中医药结合针刺治疗本病已取得了一定疗效，针刺疗法不仅能调节患者生殖内分泌功能，使性激素水平趋于正常，恢复卵巢的排卵功能，而且还能调节脂类代谢，改善胰岛素的抵抗。本研究采用针药结合治疗，能有效地改善患者糖脂代谢及生殖内分泌紊乱，明显提供患者妊娠率，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2011 年6 月至2014 年6 月就诊于辽宁省中医院妇科门诊的PCOS 患者80 例，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组40 例，年龄22 ～35 岁，平均(28.58 ±3.19)岁，不孕年限1 ～7 年，平均(2.45 ±1.52)年;对照组40 例，年龄23 ～36 岁，平均(27.83 ±3.28)岁，不孕年限1 ～8 年，平均(2.36 ±1.64)年。两组患者从年龄、病程分布、激素水平、体重指数(BMI)、胰岛素抵抗指数等方面比较，无显著性差异(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2003 年欧洲生殖协会确定的多囊卵巢综合征诊断标准［2］:①月经稀发或闭经;②雄激素过多的临床表现或生化学表现;③超声提示一侧或双侧卵巢多囊化。上述3 项标准中，符合任意两条或3 条者，同时排除导致雄激素增高病因先天性肾上腺皮质增生、库欣氏综合征、分泌雄激素肿瘤等，可诊断为多囊卵巢综合征。

依据世界卫生组织提出的亚太地区肥胖防治指南的建议［3］，肥胖的诊断标准是:体重指数BMI =体重(kg)/身高(m)2，BMI≥25 kg/m2为肥胖。

不孕症的诊断标准［4］:有正常性生活，配偶(男方)生殖功能正常，未避孕而1 年未怀孕者，称不孕症。

多囊卵巢综合征中医诊断标准［5-6］:符合月经后期、闭经、不孕症的辨证诊断标准及痰湿证候的诊断标准。主症:月经稀发，或闭经，形体肥胖，夫妇同居1 年或1 年以上，未避孕未怀孕，配偶生殖功能正常;次症:身体倦怠，胸闷泛恶，带下量多，色白质黏，舌淡胖，苔白腻，脉滑。主症具备3 项，兼症至少1 项即可确诊。

1.3 纳入标准

符合中、西医诊断标准及中医痰湿辨证标准;年龄在20 岁至40 岁之间有生育要求的妇女;心、肝、肾功能正常;无其它内分泌疾病，否认过敏史;近3 个月内无激素药物治疗史;无输卵管因素及器质性疾病;未参加其他临床试验;签署知情同意书，同意接受本研究各种治疗方案，且能坚持到疗程结束;男方生殖功能正常。

1.4 排除标准

不符合上述中、西医诊断标准;有针剌禁忌症者;卵巢早衰和中枢性闭经者;患有甲状腺疾病;患有其他内分泌疾病;精神病患者;最近6 个月针对本病接受过针刺治疗者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

全部患者均予生活方式干预治疗。饮食控制，建议低盐、低胆固醇、低热量、高纤维素饮食。增加运动，建议选择有氧运动如慢跑、踏车、游泳等。每周运动3 ～5 次。运动强度一般以心率加20 次/min 为指导。同时规律生活起居。

2.2 对照组

中药治疗:口服苍附导痰汤燥湿化痰、行滞调经。药用苍术20 g、制半夏10 g、陈皮15 g、茯苓25 g，香附、枳壳各15 g，胆南星、生姜各10 g，神曲15 g，炙甘草10 g，同时配合中药调周法:月经后期以滋补肾阴、濡养冲任为主，方中酌加熟地、枸杞子、制何首乌各25 g以填补精血;排卵期为静中生动之际，酌加当归、丹参、泽兰各15 g 活血化瘀以疏通冲任气血促排卵;经前期为阳气旺盛时期，酌加紫石英、桑寄生、续断各15 g 温肾暖宫。于月经周期第5 天开始口服中药(闭经者可即服)，每日一剂水煎服，每次100 ml，分早、晚两次分服，经期停用。连续服用3 个月经周期，并观察疗效。

西药治疗:自月经周期第5 天开始口服枸橼酸克罗米芬(高特制药有限公司，塞浦路斯，批号:Batch E0103)。若患者闭经，则于黄体酮撤退性出血的第5天开始服用。每日50 mg，连服5 天。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原剂量治疗，直到受孕。若患者在治疗后无排卵，在下一月经周期中剂量增加到每日100 mg，连服5 天。连续治疗3 个周期。用药期间指导性生活。

中西药治疗期间，如未妊娠，重复治疗方案，若妊娠则停用所有治疗药物。治疗时间为3 个月经周期。

2.3 治疗组

中西药治疗方案同对照组，同时行针刺治疗。针刺穴位选用关元、中极、三阴交、子宫、中脘、丰隆、足三里。常规穴位消毒，关元穴针刺行补法，其他穴位行平补平泻法，捻转至局部有麻胀感为度，留针30 min。于月经周期第5 日行针刺治疗，每天1 次，至排卵后停止针刺，连续针刺3 个月经周期为一疗程。治疗过程中指导患者性生活。

3 疗效评价

3.1 临床症状

观察并记录治疗前后患者的月经、痤疮及多毛［7］等症状的改善情况。

3.2 基础体温测定(BBT)

两组患者每天早晨醒后，不进行任何活动，把体温计放于舌下，测量5 min，并做记录，若有影响体温的特殊情况均需说明，观察其变化情况。

3.3 超声(阴式)监测卵泡发育及排卵情况

两组患者于月经周期第11 天起开始动态观察卵泡发育情况，若卵泡直径大于18 mm，连续监测阴式超声，提示排卵，则认为卵巢恢复排卵。

3.4 检测指标

两组患者均于治疗前后月经来潮第2 ～4 天(闭经者随机)清晨空腹采取肘部静脉血，用放射免疫法测定血LH、FSH、E2、T、PRL 和FSH/LH 值。同时检测空腹血糖及空腹胰岛素，并计算胰岛素抵抗指数:HOMA- IR = 空腹血糖(mmol/L)× 空腹胰岛素

(Mu/ml)/22.5。

3.5 妊娠情况

BBT 提示高温相持续18 天，查血β- HCG，若≥4.5 IU/L 即为生化妊娠，2 周后行阴式超声检查，若宫腔内见妊娠囊及原始心管搏动，可确定为临床妊娠。

3.6 统计学方法

应用SPSS11.0 统计软件对研究数据整理分析。计量资料采用t 检验，计数资料用χ2检验。P ＜0.05认为有统计学意义。

4 结果

4.1 疗效判定标准［8］

治愈:月经周期基本正常，或已怀孕，体重指数(BMI)正常，BBT 测定呈双相，血LH、T 降至正常，LH/FSH 之比降至正常，多毛及痤疮轻微;有效:月经基本正常，BBT 测定多次出现双相，血LH、T 下降，有排卵，未孕或胚胎停育，多毛及痤疮中度;无效:治疗后不能建立排卵周期，BBT 单相，未孕，多毛及痤疮重度。总有效率= (治愈例数+ 有效例数)/治疗总人数×100%。

4.2 治疗结果

4.2.1 临床疗效比较 研究结果表明，两组临床疗效显著，治疗组总有效率、治愈率明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表

1。

表1 两组临床疗效比较

4.2.2 治疗前后两组生殖内分泌改善情况比较 结果显示，治疗组治疗前后血LH、T、LH/FSH 比较，差异有统计学意义(P ＜0.01);对照组治疗前后血LH、T、LH/FSH 比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);疗后治疗组与对照组血LH、T、LH/FSH 比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)，说明针药结合疗效明显优于单纯药物治疗。见表2。

表2 治疗前后两组生殖激素水平变化(±s)

表2 治疗前后两组生殖激素水平变化(±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与对照组比较，△P ＜0.01。

治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后FSH(mIU/ml)指标5.83±1.32 6.27±0.68 6.15±0.89 5.92±0.65 LH(mIU/ml)14.18±1.67 6.56±1.53＊＊△13.98±1.59 8.94±1.43*E2(pg/ml) 36.89±12.01 40.56±9.18 38.17±11.82 41.28±11.17 T(ng/ml) 1.14±0.26 0.52±0.13＊＊△1.23±0.25 0.79±0.07*LH/FSH 2.29±0.67 1.01±0.24＊＊△2.33±0.30 1.67±0.26*

4.2.3 治疗前后BMI、空腹胰岛素及胰岛素抵抗指数的比较 结果显示，两组治疗后FPG、Homa-HR、FIN及BMI 与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)疗后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。提示针药结合治疗可有效控制体重，改善代谢情况。见表3。

表3 治疗前后BMI、空腹胰岛素及胰岛素抵抗指数的比较

4.2.4 两组排卵率及妊娠率的比较 疗后治疗组的排卵率及妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表4 两组妊娠率及排卵率的比较

5 讨论

目前认为多囊卵巢综合征不单纯发生在育龄期妇女，而在围青春期甚至胎儿期就开始发生发展，并持续影响妇女一生，严重影响患者生殖功能，降低患者生活质量。而相关其他系统并发症也严重影响女性一生的健康［9］。中医药能综合调整人体的生殖内分泌功能，已在临床上得到证实。但单纯的中医药治疗起效慢、疗程长、患者的依从性较差，所以对多PCOS 患者的规范化诊疗非常重要。

中医古代文献中并无多囊卵巢综合的病名记载，根据其临床特点可将其归为“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。近年来大量研究认为，PCOS 的发病与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关［10］。肥胖型PCOS患者的体质多为痰湿，脾主运化水湿，脾虚则聚湿生痰;肾主水液运化，肾虚则水液泛滥亦为痰，痰之化在脾，而痰之本在肾，故肥胖型PCOS 患者当责之脾肾亏虚。此外，肝主疏泄全身之气机，肝郁犯脾，同样可聚湿成痰。因此，肾虚和痰湿是肥胖型PCOS 患者的两个主要病机［11］。明代万全《万氏妇人科》曰:“惟彼肥硕者，高脂充满……挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行……为无子之病。”清代傅山《傅青主女科》曰:“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”故中医认为肥胖型PCOS 患者“肥人多痰”、“肥人多湿”，为痰湿阻滞所致。苍附导痰汤出自《叶天士女科诊治秘方》，以二陈汤为基础化裁，具有化痰散结、祛湿解郁之功效。苍术燥湿醒脾，枳壳、香附理气开郁散结，南星辛烈，除湿化痰，专走经络以通血脉，此乃辛开苦降、祛湿豁痰之良方［12］。本研究根据月经周期3 个阶段气血阴阳的变化，拟用苍附导痰汤联合中药调周疗法，以祛湿化痰为根本，给予周期性用药，从而达到促排卵、调经种子的目的。

近年来研究发现，针刺联合药物诱发排卵，可减少药物不良反应及并发症，从而提高排卵率及妊娠率。针刺对人体起双向调节作用，针刺配合药物协同治疗PCOS，可高位调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，改善卵巢血运促进排卵;降低子宫内膜血流阻抗，调节子宫内膜容受性，增加受孕［13］。子宫穴是经外奇穴，针刺子宫穴不仅能够调理月经，还能改善卵巢和子宫的血液循环，促进排卵，改善子宫内膜环境，提高其容受性，从而使胚胎有利于着床［14］。三阴交为足三阴经交会穴，针刺三阴交可疏通三阴经之气血，具有健脾胃、补肝肾之功。关元为足三阴经与任脉之交会穴，是藏精蓄血之处，针刺该穴具有培补元气、调理冲任、温肾暖宫之效。中极为肾、肝、脾三经与冲任二脉之交会穴，主藏精血，具有调理冲任、疏调下焦之效。丰隆、足三里均为足阳明胃经的经穴，可宣通脾胃二经之气机，其健脾和胃、祛痰化湿之功最为卓著。诸穴共用，起到了补肾调经、祛痰化湿的作用。针刺疗法效应是从多途径、多靶点调整人体内分泌功能，通过激发人体组织器官的内在功能而产生，通过调节女性生殖轴功能而达到调节内分泌的作用［15］。同时针刺疗法可提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，减轻体重，从而能减轻代谢失调对性腺的抑制作用，从而达到调经的作用［16］。

从研究结果看，针刺配合中药治疗可有效使BMI明显下降，改善胰岛素抵抗，并且增强了卵巢组织对促排卵药物的敏感性，提高了排卵率及妊娠率，对治疗肥胖型PCOS 不孕疗效显著。针刺治疗属外治法，不能替代性激素，也不会扰乱体内正常的性激素分泌平衡，其作用持久，疗效好，副反应及并发症少，患者易于接受，是真正对人体无害的“绿色”疗法。针药结合，疗效相得益彰。

［1］ 金炫廷.补肾活血中药治疗多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的临床研究［J］.中国中药杂志，2014，39(1):140-143

［2］ The Rotterdam ESHRE/ASRM-sPonsored PCOS Consensus-WorkshoP Group.Revised2003consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to Polycystic ovary syndrome(PCOS)［J］.Hum ReProd，2004，19:41-47

［3］ 朱晓玲，罗会用.拔罐加针刺治疗单纯性肥胖31 例［J］.针灸临床杂志，2014，30(2):4-7

［4］ 乐杰.妇产科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:316

［5］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:39

［6］ 张玉珍.中医妇产科学［M］.北京:中国中医药出版社，2012:114

［7］ 施茵，虞莉青.多囊卵巢综合征与肥胖的关系及其中医治疗［J］.针灸临床杂志，2010，26(2):61-65

［8］ 世界中医药学会联合会妇科专业委员会.国际中医妇科诊断标准与疗效评价标准(讨论稿)［J］.天津中医药，2007，24(2):49-53

［9］ 张媛，施艳秋.多囊卵巢综合征中医药治疗进展［J］.中医药导报，2014，20(1):101-102

［10］ 苏恒香，刘雁峰.多囊卵巢综合征在女性各生理阶段病机特点概述［J］.环球中医药，2014，7(1):63-66

［11］ 彭艳，胡妮娜，张可心，等. 针刺化痰法改善痰湿体质的疗效观察［J］.针灸临床杂志，2014，30(9):19-20

［12］ 王岩.苍附导痰汤对肥胖型多囊卵巢综合征患者脂联素、瘦素及胰岛素抵抗的影响［J］. 中华中医药学刊，2011，29(11):2556-2557

［13］ 张春晓，连方.论针灸治疗不孕症三级作用靶点［J］. 辽宁中医药大学学报，2013，15(12):166-168

［14］ 刘新玉，黄光英，张明敏.针刺对胚泡着床障碍大鼠胚泡着床及发育的影响［J］.中国针灸，2007，27(6):439-442

［15］ 黄道兰，许峰.针药并用治疗多囊卵巢综合征所致不孕30 例疗效观察［J］.新中医，2011，43(8):85-86

［16］ 杨丹.针刺和克罗米芬对肾虚型PCOS 不孕妇女排卵率和妊娠率的影响［D］.长沙:湖南中医药大学，2014