头穴丛刺结合神经松动术治疗下肢周围神经损伤术后的临床观察*

王 艳，裴 飞，亢连茹，陈国平

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001)

周围神经损伤(Peripheral nerve injury，PNI)是指包括除第一、第二脑神经以外的所有脑神经、神经根、脊神经节、节段神经、神经丛和肢体的神经干、神经支［1］，受到外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、撕裂伤、锐器伤等［2］。由于周围神经与中枢神经相比更表浅而缺乏骨骼的保护，所以在临床中损伤很常见［3］。周围神经损伤的修复是一个复杂的过程，由于其特殊的解剖生理原因，其损伤后的再生和临床效果不尽人意，尤其是离断的周围神经，虽然现在有显微手术可以精细的修复神经的连续性，但功能缺损仍然严重，而导致患者感觉减退或消失、运动功能损害，影响正常的生活。因此，寻求更佳的治疗手段有着重要的临床意义。由于周围神经损伤后其相应的皮层代表区也会发生改变，以往的治疗只重视外周损伤部位，而忽略了其中枢的改变，所以本研究从中枢及外周同时干预，收到了很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选择符合纳入标准的下肢周围神经完全离断术后患者61 例，全部病例来源于2012 年1 月～2013 年2 月在黑龙江中医药大学附属二院康复中心就诊的门诊和住院患者，所有患者用随机数字表分为3 组，A 组为头穴丛刺组20 例，B 组为神经松动术组21 例，C 组为头穴丛刺结合神经松动术组20 例。

3 组患者年龄在15 岁～40 岁之间，病程在6 周以上3 个月以内，其中A 组平均年龄(26.7 ±7.49)岁，平均病程(60.10 ±11.27)天，男性10 例，女性10 例，损伤神经:坐骨神经4 例，胫神经6 例，腓总神经4 例，股神经6 例;B 组平均年龄(28.29 ±6.33)岁，平均病程(62.14 ±10.68)天，男性8 例，女性13 例，损伤神经:坐骨神经6 例，胫神经6 例，腓总神经6 例，股神经6 例;C 组 平均 年 龄(27. 79 ± 6. 83)岁，平 均 病 程(62.25 ±10.76)天，男性11 例，女性9 例，损伤神经:坐骨神经5 例，胫神经6 例，腓总神经7 例，股神经2例。3 组患者年龄、性别、病程、神经损伤类型及程度比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床诊断标准

参考《实用骨科学》的诊断标准［4］:Sunder-land分级Ⅴ度，周围神经完全断裂。

①神经完全离断，神经吻合术6 周～12 周后，病情稳定，无其它并发症;②肌力MMT 分级小于3 级，肌肉萎缩进行性，感觉障碍;③意识清楚，无认知障碍;④患者或家属知情同意并接受本试验;⑤年龄在15 ～40 岁的患者。

1.3 治疗方法

3 组患者均为神经离断吻合术后6 周～12 周，均给予基础治疗:①弥可保(卫材中国药业有限公司制造，批号:111215A):0. 5 mg/次，3 次/日，口服8 周;②康复疗法、电体针分别治疗8 周。头穴丛刺组:基础治疗加头穴丛刺;神经松动术组:基础治疗加神经松动术;头穴丛刺结合神经松动术组:基础治疗加头穴丛刺和神经松动术。

1.3.1 康复疗法 ①保护皮肤创面，保护受损神经、肌腱、韧带和骨，尽量减少疼痛和不必要的损伤;②对于有关节活动范围受限的给予关节松动术，改善关节活动范围;③下肢按被动-助动-主动的训练过程，循序渐进，按照肌肉不同肌力，选用适宜的运动方法;当肌力为0 级时，则以被动运动为主，施以电刺激、针灸、意念运动等方法，减少、防止、延缓肌肉萎缩，诱发肌力的出现;对于肌力在1 ～3 级，就应以助力训练为主，训练方法为徒手辅助主动训练，及治疗师给予一定的帮助或在器械的帮助下主动运动，例如滑板或者悬吊等;当肌力在3 及以上时，则给予主动到抗阻训练，肌力出现时，增强肌力应根据肌力训练的基本原则:抗阻训练、超量恢复原则，即肌力训练中施加阻力以及肌肉或肌群经过适当的训练后，产生适度的疲劳;对于有步行障碍的患者，给予步行训练，或是矫形器训练，纠正异常步态;对于感觉功能有障碍的患者，可以用针刺、冷热刺激或者让肢体触摸和抓捏各种物品来进行训练，此练习刺激强度由强到弱，主要针对于浅感觉或复合觉减退的，对于深感觉则要通过活动患者的关节来刺激，而不只是皮肤刺激［5］;感觉过敏者，则要用脱敏疗法，即选用不同材料的物体如棉球、毛巾、毛刷、米粒、沙子等刺激敏感区，刺激量宜逐渐加大，使之逐渐产生耐受力和适应力，而感觉减退者刺激量则应由大到小，使之感觉恢复正常。以上练习每天1 次，每次30 min，1 周6 次，连续治疗8 周。

1.3.2 电体针 根据“腧穴所在，主治所及”、“经脉所通，主治所及”、“治痿独取阳明”，采用近端取穴和远端取穴，主穴用足三里，坐骨神经损伤配穴:环跳、承扶、殷门、浮郄、委中、阳陵泉、丰隆、三阴交、丘墟;股神经损伤:箕门、血海、髀关、伏兔;腓总神经损伤:阳陵泉、悬钟、丘墟、丰隆;胫神经损伤针委中、承山、太溪、三阴交。操作:根据患者年龄、体质、病变部位选择长度适中的28 ～30 号毫针，针刺得气后，取2 ～4 对穴，用G6805 性电针仪，导线连接，正极在上，负极在下，用疏密波，强度以患者能耐受为限，每日1 次，每次30 min，每周6 次，连续治疗8 周。

1.3.3 头穴丛刺 采用于氏头针的头部腧穴分区法中的顶区(百会至前顶及其向左、右各l 及2 寸的平行线)。针刺方法:常规消毒后，按上述穴区由前向后透刺顶区，针体与皮肤呈15°至帽状腱膜下，深约40 mm，留针6 h，每周治疗6 天，连续治疗8 周。

1.3.4 神经松动术 根据损伤的神经选择不同的方法。腓总神经松动术:①患者仰卧，术者站于患侧，术者一手放在患侧膝部，一手放在足部;②将患侧腿伸膝位抬高，髋关节内收;③髋关节内旋;④躯体向对侧偏;⑤足内翻并跖屈。胫神经松动术:①患者仰卧，术者站于患侧;②术者一手放于患者膝关节，一手放于足部;③将髋关节屈曲，膝关节伸直;④将踝关节背伸、外翻，足趾伸直。股神经松动术:①患者侧卧，健侧肢体在上屈曲，躯体屈曲并用两手抱其健侧腿;②术者站于患者后方，膝屈曲，大腿后伸。坐骨神经:①患者仰卧，术者站于患侧，一手置于膝关节，另一手放于脚掌;②将髋关节屈曲并内收，膝关节伸直，并向下按压，使踝关节背伸。以上动作持续1 s，然后放松，每天1 次，每次5 min，每位患者在住院期间内每周进行上述治疗6天，连续治疗8 周。

1.4 评定标准

1.4.1 基本功能评价 依据英国医学研究会(BMRC)提出的肢体神经运动功能和感觉功能评价方法评定基本功能。优:M4-5:能够进行所有运动，包括独立的或协同的运动;S4-5:完全恢复。良:M3:所有重要肌肉能抗重力收缩;S3:皮肤痛觉和触觉恢复、且感觉过敏消失。可:M2:在近端和远端的肌肉中均恢复到有可察觉到的肌肉收缩;S2:在支配区内浅的皮肤痛觉和触觉有一定程度的恢复。差:M0-1 肌肉无收缩;S0-1 感觉无回复。

1.4.2 肌电图疗效评定［6］痊愈:肌电图检查无异常，MCV、SCV 恢复正常;显效:肌电图检查少许失神经电位，可见再生电位，运动单位呈混合相，MCV、SCV基本正常;进步:肌电图检查有失神经电位及再生电位，运动单位减少呈单纯混合相，MCV、SCV 减慢;无效:治疗前后无明显改变。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS16.0 统计软件进进行统计学处理，计量资料采用方差分析和t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P ＜0.05 表示统计学上具有显著性差异。

2 结果

在肢体神经运动功能和感觉功能评分上，运动神经及感觉神经传导速度、肌电图疗效等比较，治疗前后差异有统计学意义，表明头穴丛刺、神经松动术以及头穴丛刺结合神经松动术均可以改善周围神经损伤下肢的功能;治疗后，3 组比较，头穴丛刺结合神经松动术优于头穴丛刺与神经松动术。见表1 ～4。

表1 3 组治疗前后基本功能疗效比较

经秩和检验，3 组患者治疗前基本功能比较，P ＞0.05，具有可比性;3 组患者治疗后基本功能比较，P ＜0.05，差异有统计学意义，其中，C 组优于A 组和B组，P ＜0.05。见表1。

表2 3 组治疗前后运动神经传导速度比较(±s，m/s)

表2 3 组治疗前后运动神经传导速度比较(±s，m/s)

组别 例数 治疗前 治疗后A 20 20.25 ±4.48 36.05 ±8.22 B 21 20.67 ±3.14 34.57 ±8.36 C 20 19.95 ±4.16 50.20 ±14.12

3 组患者治疗前运动神经传导速度比较经单因素方差分析，P ＞0.05，具有可比性;3 组治疗前后经配对t 检验，P ＜0.05;3 组患者治疗后单因素方差分析及q检验，P ＜0.05;其中，C 组优于A 组和B 组，P ＜0.05。见表2。

表3 3 组治疗前后感觉神经传导速度比较(±s，m/s)

表3 3 组治疗前后感觉神经传导速度比较(±s，m/s)

组别 例数 治疗前 治疗后A 20 19.45 ±3.78 36.10 ±7.66 B 21-18.53 ±4.03 32.00 ±7.71 C 20 20.35 ±3.28 48.60 ±10.71

3 组患者治疗前感觉神经传导速度比较经单因素方差分析，P ＞0.05，具有可比性;3 组治疗前后经配对t 检验，P ＜0.05;3 组患者治疗后单因素方差分析及q 检验，P ＜0.05;其中，C 组优于A 组和B 组，P ＜0.05。见表3。

表4 3 组治疗后肌电图疗效比较

治疗后，3 组疗效经秩和检验，P ＜0.05，差异有统计学意义，其中，C 组优于A 组和B 组，P ＜0.05。见表4。

3 讨论

周围神经损伤后，其中枢神经、损伤部位和远端肌肉及末梢效应器均会发生改变，因而康复应采用综合性治疗，目前一些学者正在逐渐重视周围神经损伤后同时加强中枢神经［6-7］，因此，本研究分别从外周及中枢同时进行治疗，在外周治疗中又加入了一种新方法——神经松动术，观察其疗效。

本研究采用头穴丛刺长留针的方法，对损失神经的中枢部分进行干预。主要针刺于氏头针的顶区，采用丛刺(每区刺入3 针，以将病变部位覆盖为宜)，因为其直下有中央前回、中央后回，长留针、间断捻转的方法形成针场，刺激下肢的运动区与感觉区，诱发生物电，通过脊髓传导通路，引起下肢神经兴奋。因为中枢神经系统结构和功能的完整性是靠外周信号的输入和效应器官的正常功能活动来维持，皮质代表区的持续竞争使那些接受重要信息的皮质区域增大，并导致其它区域减小。神经信号输入不足或完全丧失可导致邻近皮质代表区侵入去神经输入的皮质代表区，使其功能会进一步丧失，患侧外周信号减少会导致患侧大脑支配相应损伤部位的神经元功能丧失［6］。头穴丛刺可以通过“针场”将神经信号输入到相应皮层，使其减少局部功能的丧失，从而使相应的周围神经加快恢复的时间以及获得较好的功能。

神经松动术是通过多关节的摆放和运动，从而将力直接作用到神经组织上的一种徒手治疗方法，在临床上，主要是用来评估和治疗神经由于卡压缺血造成的机械敏感性增加引起疼痛［8-9］。Dr iscoll PJ 发现神经延长8. 8% 时血流下降70%，松弛后血流增加到151%，当延长16.1%时血流下降78%，但松弛后只能恢复到50%［10］。因此，神经松动术可以促进血液循环，改善神经压力和张力，恢复神经的正常位置，减少神经粘连，促进轴浆运输，利于有害物质的排出，营养物质的输送，使其恢复正常的生理功能，本研究主要应用滑动手法，一端固定，另一端活动，因为周围神经的血供由节段性沿着神经走行进入的大血管提供，当这些局部营养血管到达神经时，即分为降支和升支，这些血管纵向走行，到达神经束膜时斜向穿过，然后纵向走行于神经内膜，当做神经松动术时，血液由神经外膜到达神经束膜，最后到达神经内膜，从而改善神经血液循环，同时由于神经的移动，可以减少术后神经粘连，促进神经生长［11］。

头穴丛刺结合神经松动术则为两者优势的结合，头穴丛刺主要针对于中枢神经细胞功能，而神经松动术则通过手法促进神经内的血液循环，以及减少神经粘连，对外周进行干预，达到取长补短、提高疗效的目的。本研究也显示头穴丛刺结合神经松动术优于单纯的神经松动术与头穴丛刺。

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